常州医保知识培训课件

常州医保知识培训课件单击此处添加副标题汇报人：XX目录壹医保基础知识贰医保政策解读叁医保办理流程肆医保定点医疗机构伍医保违规与处罚陆医保信息化服务医保基础知识第一章医保定义与作用医保的基本定义医保是国家为公民提供的基本医疗保障制度，旨在减轻个人医疗费用负担。医保的保障范围医保的社会功能医保增强了社会公平性，促进了公民健康水平的整体提升。医保涵盖门诊、住院、大病等多种医疗服务，保障公民基本医疗需求。医保的经济作用通过医保制度，可以有效分散个人医疗风险，减少因病致贫现象。医保体系结构常州实施的是城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度，覆盖不同群体。基本医疗保险制度常州设有医疗救助体系，对经济困难群体提供医疗费用减免或补助，保障基本医疗需求。医疗救助体系为满足更高医疗需求，常州提供补充医疗保险，如大病保险，减轻个人医疗费用负担。补充医疗保险参保人员范围城镇职工包括企事业单位正式员工，他们依法参加基本医疗保险，享受医保待遇。城镇职工灵活就业人员如自由职业者、个体工商户等，可选择参加灵活就业人员医疗保险。灵活就业人员城乡居民涵盖未就业的城镇居民和农村居民，他们可自愿参加城乡居民基本医疗保险。城乡居民退休人员在达到法定退休年龄后，继续享受医疗保险待遇，由社会统筹基金支付。退休人员01020304医保政策解读第二章常州医保政策概览门诊慢性病、特殊病，合规费用按比例支付。产前检查、住院分娩费用补偿，特殊人员用血有报销。居民医保集中参保，享受待遇有期限。参保缴费政策门诊待遇政策生育及特殊政策个人账户与统筹基金资金用途不同个人账户支个人费用，统筹基金付合规医疗。账户概念区分个人账户记个人缴费，统筹账户共担风险。0102报销比例与范围一二级95%，三级按费用段支付住院报销首诊50%，二三级40%普通门诊报销医保办理流程第三章参保登记与缴费01市民需携带身份证、户口本等证件至社区服务中心进行个人参保登记，完成信息录入。个人参保登记02企业或单位应为员工统一办理集体参保登记，确保员工医保权益。单位集体参保03参保人员可选择银行代扣、网上支付或现场缴费等多种方式完成医保费用的缴纳。缴费方式选择异地就医备案备案成功后，按照规定在异地医疗机构就医，并按规定报销费用。使用异地就医服务了解哪些情况下需要进行异地就医备案，如长期居住外地或出差时。了解备案条件准备个人身份证、医保卡、异地就医申请表等相关材料。准备备案材料通过医保服务窗口或在线平台提交异地就医备案申请。提交备案申请等待医保部门审核申请，并确认备案成功，了解备案有效期。备案审核与确认医保卡的申领与使用医保卡的申请条件常州居民需满足一定条件，如年龄、户籍等，才能申请个人医保卡。医保卡的挂失与补办医保卡遗失后应立即挂失，避免个人信息泄露，可按规定程序补办新卡。医保卡的激活流程新申领的医保卡需要通过指定银行或医保中心激活，方可使用。医保卡的使用范围常州医保卡主要用于支付门诊、住院等医疗费用，需在定点医疗机构使用。医保定点医疗机构第四章医疗机构分类综合医院提供全面的医疗服务，包括急诊、住院、专科门诊等，是医保定点的重要组成部分。综合医院01专科医院专注于特定疾病或医疗领域，如肿瘤医院、儿童医院，为患者提供专业治疗。专科医院02社区卫生服务中心提供基础医疗服务和公共卫生服务，是医保覆盖的基层医疗机构。社区卫生服务中心03私立医院由私人投资运营，提供多样化的医疗服务，部分私立医院也可作为医保定点机构。私立医院04定点医院选择选择定点医院时，应考虑医院的等级和专业性，如三级甲等医院通常设施更先进，专家资源更丰富。医院等级与专业性定点医院应便于患者到达，地理位置优越，交通便利，以减少就医时的时间成本和经济负担。地理位置与交通便利医院的服务态度和医疗质量是选择定点医院的重要因素，良好的服务态度和高质量的医疗服务能提升患者就医体验。服务态度与医疗质量转诊流程与规定患者需由首诊医院出具转诊证明，明确转诊原因及转诊医院，以便医保部门审核。01转诊申请转诊至上级医院或专科医院时，需确保接收医院为医保定点医疗机构，以保证费用报销。02转诊医院选择转诊后，患者应保留所有医疗费用凭证，按照医保规定在指定时间内完成报销手续。03转诊后的报销流程医保违规与处罚第五章违规行为类型使用他人医保卡就医或购药，如张三使用李四的卡，违反了医保个人账户使用规定。冒用他人医保卡医疗机构或个人提供虚假的医疗服务记录，骗取医保基金，例如伪造病历和发票。虚构医疗服务医生或医院超出医保规定的用药或治疗范围，如使用医保支付非医保目录内的药品。超范围使用医保基金处罚措施追回违规费用对于使用医保卡购买非医保范围商品的行为，医保部门将追回不当支付的费用，并可能加收一定比例的罚款。暂停医保服务严重违规的参保人员可能会被暂停医保服务一段时间，期间无法享受医保待遇。刑事责任追究对于伪造、变造医保凭证等严重违法行为，将依法追究刑事责任，可能面临监禁等法律后果。防范与自我保护积极学习医保相关法规，了解哪些行为属于违规，以避免无意中触犯规定。了解医保政策正确使用医保卡，不借给他人使用，防止个人信息泄露和不当使用。合理使用医保卡提高警惕，不轻信电话、短信等非官方渠道的医保信息，避免上当受骗。警惕医保诈骗医保信息化服务第六章网上服务平台介绍在线支付功能个人账户管理用户可通过网上服务平台查询个人医保账户余额、缴费记录等信息，实现自我管理。平台提供在线支付功能，参保人员可直接通过网络缴纳医疗保险费，方便快捷。电子处方流转实现电子处方流转，患者可在线获取医生处方，并通过平台进行药品购买和医保结算。移动APP功能用户可通过医保APP完成医保费用的在线支付，简化就医流程，提高支付效率。在线支付功能提供在线预约挂号功能，患者可选择合适的时间和医生，减少现场排队等候时间。预约挂号服务通过APP实现电子处方的流转，患者可直接在手机上查看处方信息，方便购药。电子处方流转用户可随时查询个人医保账户余额、消费记录等信息，增强医保使用的透明度。医保信息查询01020304电子票据与查询01常州医保参保人员可通过医保信息系统在线获