《了解术后谵妄》课件

谵妄概述谵妄概述

苏醒期谵妄的临床表现患者在清醒期经历精神愰惚、定向力障碍、意识冷淡或嗜睡或发生精神躁动、肢体无意识动作、床上翻滚不合作，甚至做出有害的行为〔拔除管道等〕。活动增多型—易唤醒、多语、运动增多、或刻板动作或反响敏捷、甚至出现攻击行为。活动减少型—脸面无表情、说话缓慢、运动缓慢、反响迟钝、精神萎靡，此型表现常被无视。病因和病理生理病因和病理生理谵妄是一种潜在的、可逆性的神经元功能失调，其造成的氧化应激紊乱状态会对大脑结构薄弱部位造成损害。这种特定的神经递质系统功能会“选择性的攻击〞大脑，从而导致精神活动或脑功能的障碍。如果损害持续下去，那么脆弱的脑结构也成为所谓“渐进攻击〞功能失调在一个环节。在谵妄发生时海马神经元最早受到影响，其次是皮层下、脑干、灰质，小脑的神经元。病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理高龄〔＞75岁〕是独立的危险因素精神异常〔如抑郁症〕人格异常营养不良、维生素B1缺乏帕金森氏病服抗胆碱能药物用抗生素类药物〔如甲硝唑〕脱水痴呆长期服苯二氮卓类药酗酒或戒断创伤性脑损伤〔脑震动、硬膜下血肿〕服抗惊厥药低氧症〔呼吸原因、麻醉药残留〕低碳酸血症疼痛、气管导管或导尿管刺激感觉缺失或感觉过敏电解质异常〔血钾<3.0或>6.0mmol/L，血钠<120或>150mmol/L)血糖<60mg/dl~>300mg/dl、白蛋白≤4.0g/dl肌松药残留急性尿潴留谵妄的诊断与鉴别诊断谵妄的诊断需要符合：1〕意识障碍(对环境认识清晰度降低)，伴随注意力集中困难、注意持续或转移能力减退；2〕认知功能改变(包括记忆力减退、定向力障碍、语言障碍)，或存在知觉障碍和痴呆综合症；3〕病情在短期内〔通常几小时到几日〕起伏变化大，可以在一天之中迅速严重恶化。另外，谵妄还可以出现睡眠障碍〔包括睡眠觉醒周期的改变〕、精神运动性变化，以及神经行为异常等病症。酒精戒断综合征--谵妄老年痴呆和谵妄的鉴别老年痴呆和谵妄的鉴别往往有一定难度，因为晚期的老年痴呆也可有意识障碍、激越和精神病性病症，不过，认知功能障碍一般要先于谵妄发生。谵妄可以在老年痴呆表现的根底上出现，也可能以“痴呆病症加重〞的形式出现，一般在老年痴呆患者中，其谵妄的发生率约23%~89%。首先要识别发生谵妄的可能原因对一些危及患者生命的情况，如低氧血症、严重高碳酸血症、低血钾、低血糖、颅内压增高等情况，应及时作出诊断和处理排除疼痛原因非药物治疗：去除常见诱因(如尿潴留、导管刺激等)药物治疗：首先是镇静，控制精神状态，对全麻苏醒期躁动可用30~50mg丙泊酚静注，可反复屡次给药，能有效地控制患者兴奋，如果效果欠佳，可复合0.05~0.1mg芬太尼，或用咪唑安定0.01~0.02mg·kg-1复合芬太尼0.05~0.1mg静注如仍不能控制精神病症，可用神经安定剂，如氟哌啶醇3~5mg静注，多能迅速控制，可反复给药。主要问题是该药有可能引起致死性室性心律失常或Q-T延长和尖端扭转型室速，要衡量其风险—疗效比苯二氮卓类药—劳拉西潘可引起呼吸抑制和过度镇静，同时有逆转兴奋作用，但可用于长期服镇静药和嗜酒戒断病症诱发的谵妄，以及合并帕金森症的患者右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1持续静注，可控制谵妄的病症，右旋美托咪定是特异性冲动α2肾上腺素能受体，能减少阿片类药用量，抗胆碱能反响减轻，有潜在的神经保护作用，通过冲动突触前膜α2受体，抑制交感神经活性，从而引起血压下降和心率减慢。静注右旋美托咪啶的剂量及速度过快可致心动过缓、血压下降。一般是1μg·kg-1需在30min内持续静注较平安监测生命体征，出入液体量控制及吸氧治疗脱水，心脏衰竭和电解质紊乱保持吸痰准备措施避免在同一个时间使用多个药物，可能的话暂停不必要的药物需要的话补充营养治疗常见的感染：泌尿系统、呼吸道、软组织的感染治疗重度贫血（输血），低氧，低血压评估和治疗尿潴留及粪便嵌塞的情况治疗尿失禁、安排定时如厕预测和防止突如其来地疼痛并识别和管理疼痛的来源如果可能的话，避免扰乱患者的睡眠如果患者感到环境危险，建议专人陪护尽可能避免身体约束把病人安排在护士工作站的旁边避免把病人安排在另一个谵妄患者的边上指导医院工作人员与谵妄患者适当地沟通并干预可能的话，鼓励家人探访其他辅助治疗和物理治疗协助进食减少环境的嘈杂（尤其是在夜间）给予充足光线辅助改善感知功能，如提供眼镜和助听器从家中给患者带一些熟悉的物体每天至少三次予以对时间，地