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文档简介
医疗美容诊所手术前后须知合同编号:__________甲方(医疗美容诊所):名称:____________________地址:____________________联系方式:________________乙方(患者):姓名:____________________性别:____________________身份证号:________________联系方式:________________地址:________________一、引言1.合同目的本合同旨在明确甲乙双方在医疗美容服务过程中的权利和义务,保证手术的顺利进行和患者的合法权益得到保障。2.适用范围本合同适用于甲方为乙方提供的各类医疗美容手术及相关治疗服务。二、患者信息与知情同意1.患者基本信息乙方应如实提供个人基本信息,包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、过往病史等。2.术前知情同意书(1)甲方应向乙方详细说明手术及相关治疗的目的、方法、预期效果、可能的风险和并发症等内容。(2)乙方在充分了解上述信息后,应签署术前知情同意书,表示自愿接受手术及相关治疗,并承担相应的风险。三、医疗美容服务内容1.手术项目描述(1)甲方将为乙方实施的手术项目为:[具体手术项目名称],该手术旨在[阐述手术目的]。(2)手术过程中将采用[具体手术方法],预计手术时间为[X]小时。2.非手术治疗项目描述(1)除手术项目外,甲方还将为乙方提供以下非手术治疗项目:[列出非手术治疗项目名称,如激光美容、注射美容等]。(2)每个非手术治疗项目的具体内容、治疗次数、间隔时间等将根据乙方的实际情况进行个性化制定。四、手术前准备1.术前检查项目(1)为保证手术的安全进行,乙方需在术前进行一系列检查,包括但不限于:血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、传染病筛查等。(2)乙方应在甲方指定的时间内完成上述检查,并将检查结果及时反馈给甲方。若检查结果不符合手术要求,甲方有权根据实际情况调整手术方案或暂停手术。2.术前注意事项(1)乙方应在术前[X]天开始注意饮食,避免食用辛辣、刺激性食物及饮酒。(2)术前[X]天内应停止服用阿司匹林、维生素E等影响凝血功能的药物。(3)乙方应在术前保持良好的睡眠,避免过度疲劳。(4)手术当天,乙方应素颜前来,并穿着宽松、舒适的衣物。五、手术过程1.手术时间与地点(1)手术时间:[具体手术时间](2)手术地点:[详细手术地点]2.手术团队介绍(1)主刀医生:[医生姓名],具有[相关资质和经验介绍]。(2)医生:[医生姓名],具有[相关资质和经验介绍]。(3)麻醉师:[麻醉师姓名],具有[相关资质和经验介绍]。3.手术风险与并发症告知(1)任何手术都存在一定的风险和并发症,甲方将向乙方如实告知本次手术可能出现的风险和并发症,包括但不限于:出血、感染、伤口愈合不良、瘢痕形成、麻醉意外等。(2)乙方应充分了解上述风险和并发症,并在知情同意书上签字确认。甲方将采取合理的预防措施尽量降低风险的发生,但无法完全避免。六、手术后护理1.术后护理指导(1)术后,甲方将为乙方提供详细的护理指导,包括伤口护理、饮食注意事项、休息与活动等方面。(2)乙方应严格按照甲方的护理指导进行自我护理,如有疑问应及时与甲方沟通。2.复查安排(1)乙方应按照甲方的要求定期进行复查,以保证手术效果和身体恢复情况。复查时间分别为:术后第[X]天、第[X]周、第[X]个月。(2)若乙方未能按时进行复查,可能会影响手术效果的评估和后续治疗方案的制定,由此产生的后果由乙方自行承担。七、费用与支付方式1.总费用明细(1)本次医疗美容服务的总费用为人民币[X]元,具体费用明细如下:手术费用:人民币[X]元非手术治疗费用:人民币[X]元术前检查费用:人民币[X]元药品费用:人民币[X]元其他费用(如住院费、护理费等):人民币[X]元(2)上述费用仅为预估费用,实际费用可能会根据乙方的具体情况有所调整。如费用发生变化,甲方将及时通知乙方,并提供详细的费用清单。2.支付方式与时间(1)乙方应在签订本合同后的[X]天内支付总费用的[X]%作为定金,计人民币[X]元。(2)手术前,乙方应支付总费用的[X]%,计人民币[X]元。(3)手术后,乙方应在出院前结清剩余费用。八、隐私与保密1.患者隐私保护(1)甲方将严格保护乙方的个人隐私,未经乙方书面同意,不得向任何第三方透露乙方的个人信息及治疗情况。(2)甲方应采取合理的安全措施,防止乙方的个人信息被泄露、篡改或丢失。2.医疗信息保密(1)乙方的医疗信息属于机密信息,甲方将严格遵守相关法律法规和职业道德规范,对乙方的医疗信息进行保密。(2)甲方仅在为乙方提供医疗服务的必要范围内使用乙方的医疗信息,不得将其用于其他任何目的。九、医疗纠纷处理1.纠纷解决途径(1)若双方在医疗美容服务过程中发生纠纷,应首先通过友好协商解决。协商不成的,可以向当地医疗纠纷调解委员会申请调解。(2)若调解仍无法解决纠纷,双方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.赔偿责任与范围(1)若因甲方的过错导致乙方遭受人身损害或财产损失,甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等。(2)若因乙方自身原因或不可抗力等因素导致的不良后果,甲方不承担赔偿责任。十、不可抗力与免责条款1.不可抗力的定义本合同所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况,如自然灾害、战争、行为等。2.免责情形(1)若因不可抗力导致甲方无法履行本合同约定的义务,甲方不承担违约责任,但应及时通知乙方并提供相关证明。(2)在不可抗力事件影响消除后,甲方应继续履行本合同约定的义务。十一、合同变更与解除1.变更条件与程序(1)本合同的任何变更或补充需经双方书面协商一致,并签订相关的变更或补充协议。(2)变更或补充协议与本合同具有同等法律效力,如与本合同条款不一致,以变更或补充协议为准。2.解除条件与程序(1)若乙方在手术前因个人原因要求解除合同,应提前[X]天书面通知甲方,并承担已发生的费用及定金损失。(2)若甲方因不可抗力或其他无法预见、无法避免的原因无法为乙方提供医疗美容服务,甲方应及时通知乙方,并退还乙方已支付的费用(扣除已发生的合理费用)。(3)若乙方违反本合同约定,如未按时支付费用、未按要求进行术前准备或术后护理等,甲方有权解除本合同,并要求乙方承担相应的违约责任。十二、法律适用与管辖权1.适用法律本合同的签订、履行、变更和解除均适用中华人民共和国法律。2.管辖权约定(1)双方同意,如发生本合同项下的纠纷,由合同签订地的人民法院管辖。(2)本合同签订地为:[具体签订地点]。十三、通知与沟通1.双方联系方式(1)甲方的联系方式:联系方式:[甲方电话]地址:[甲方地址]电子邮箱:[甲方邮箱](2)乙方的联系方式:联系方式:[乙方电话]地址:[乙方地址]电子邮箱:[乙方邮箱]2.通知方式与生效时间(1)本合同项下的通知应以书面形式作出,包括但不限于信函、传真、邮件等。通知送达对方的联系地址或电子邮箱即为生效。(2)若一方变更联系方式,应在变更后的[X]天内书面通知对方,否则由此造成的通知延误或无法送达的后果由变更方承担。十四、附则1.合同生效时间本合同自双方签字(或盖章)之日起生效。2.合同份数本合同一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。3.其他条款(1)本合同未尽事宜,双方可另行协商并签订补充协议,补充协议
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