AS早期诊断与治疗

放射学阴性中轴型脊柱关节炎

诊断与治疗困惑:TNF拮抗剂能治疗强直性脊柱炎吗？中轴炎症：如何治疗？TNF拮抗剂促进成骨,对于中轴骨赘形成……？？TNF制动假说AS与新骨形成：AS的诊断被显著延迟核磁共振观察到的AS炎症是否与中轴新骨形成有关？诊断与治疗的新进展:ASAS2009版中轴型SpA分类标准积极抗炎治疗对于放射学阴性中轴SpA是否有效？目录强直性脊柱炎教育,运动,物理治疗,康复,患者协会,

自助组织NSAIDs外周疾病中轴疾病柳氨磺氨吡啶TNF抑制剂镇痛药局部皮质激素手术ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎的管理推荐传统DMARDs治疗AS疗效不佳[1]BraunJ.etal.AnnRheumDis2006,65:1147-53[2]Haibeletal.AnnRheumDis2005,64;124-26[3]Habeletal.A&R2006,54;678-81[1][2][3]三种TNF拮抗剂抑制AS炎症均显著优于安慰剂ASAS20疗效ASAS40或ASAS50疗效ASAS50ASAS40ASAS40ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)DavisJCJr,etal.ArthritisRheum.2003;48:3230-6.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2005;52:582-91.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2006;54:2136-46.ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)强直性脊柱炎患者接受TNF

抑制剂治疗的长期（2年）疗效Infliximab(ASSERT)1Etanercept2Adalimumab(ATLAS)31.BraunJetal.ArthritisRheum2008;59:1270-8

2.DavisJetal.AnnRheumDis2005;64:1557-62

3.vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis2009;68:922-9WeeksN=20119916613812895311296261N=接受治疗的患者人数TNF拮抗剂在2年内未能阻止中轴骨赘形成mSASSS自基线变化值SD:2.6n=156SD:3.2n=165SD:3.9n=61SD:2.45n=257SD:3.18n=175SD:3.64n=76SD:2.6n=307SD:2.3n=169SD:4.1n=771.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2008;58:3063-70.2.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2008;58:1324-31.3.vanderHeijdeD,etal.ArthritisResTher.2009;11(4):R127.[1][2][3]TNF制动假说Lories,etal.ArthritisResTherapy2009;11:221TNF

是一种能抑制新骨生成的“分子制动器”TNF

拮抗剂阻断TNF

的作用虽可抑制骨吸收，但会促进新骨生成目录困惑:TNF拮抗剂能治疗强直性脊柱炎吗？中轴炎症：如何治疗？TNF拮抗剂促进成骨,对于中轴骨赘形成……？？TNF制动假说AS与新骨形成：AS的诊断被显著延迟核磁共振观察到的AS炎症是否与中轴新骨形成有关？诊断与治疗的新进展:ASAS2009版中轴型SpA分类标准积极抗炎治疗对于放射学阴性中轴SpA是否有效？炎症和新骨生成:

类风湿关节炎和脊柱关节炎之间的差异SchettGetal.AnnRheumDis2008;67:709-11RASpAASRA炎症（固定）第1步炎症（游走）第2步a骨侵蚀骨侵蚀炎症由修复组织替代第2步b骨性增殖（强直）第3步时间SieperJ,etal.ArthritisRheum.2008;58(3):649–656强直性脊柱炎中轴关节新骨形成的机制临床标准:腰背痛和僵直持续至少3个月，活动后改善、休息不能缓解.腰椎前后和侧屈活动均受限.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值.2.放射影像学标准:双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3~4级诊断AS的修订纽约标准(1984)确诊AS的标准：符合放射影像学标准和1项以上临床标准.vanderLindenSetal.ArthritisRheum1984;27:361首发症状距AS确诊：需5–10年FeldtkellerE,etal.ZRheumatol.1999;58:21-30.FeldtkellerE,etal.RheumatolInt.2003;23:61-66.时间(年)背痛背痛放射影像学所示骶髂关节炎背痛韧带骨赘有放射影像学改变阶段中轴型脊柱关节炎无放射影像学改变阶段MRI所示骶髂关节炎RudwaleitMetal.ArthritisRheum2005;52:1000-81984修订的纽约标准MRI的优势某HLA-B27阳性AS患者X-线检查结果未见异常同一名患者的MRI检查结果显示有骨髓水肿组织病理学显示关节突

MRI骨髓水肿有大量炎性细胞浸润AppelH,etal.ArthritisResearch&Therapy2006,8:R143MRI显示关节突骨髓水肿箭头:骨髓水肿*:椎体

:硬膜外+:上下关节突#:棘突AS关节突骨髓水肿和单个核细胞浸润苏木精伊红染色

同一个关节突部位CD3+T细胞浸润软骨骨终板骨髓AppelHetal.ArthritisRheum2006;54:1805-1813AS髋关节炎患者骨-软骨接触面破骨细胞浸润MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓炎症水肿，

2年后X-ray显示同一部位新骨赘形成BaraliakosX,etal.ArthritisArthritisResTher.2008;10:R104基线MRIX-rayAS脊柱炎症与中轴放射学进展有关基线炎症组2年内新发韧带骨赘多*:P=0.006;OR:3.3**:P=0.047;OR:2.7基线炎症组2年内椎骨缘放射学进展多*:P=0.001;OR:2.9**:P=0.001;OR:2.7BaraliakosX,etal.ArthritisArthritisResTher.2008;10:R104炎症侵蚀性损伤的修复新骨生成AppelH&SieperJetal.CurrRheumatolRep.2008;10:356-63强直性脊柱炎结构破坏的可能顺序放射学阴性中轴型SpA

与早期AS患者的发病特点相同RudwaleitM,etal.ArthritisRheum,2009;60(3):717-727.■放射学阴性aSpA≤5yr(n=226)■AS≤5yr(n=119)■AS＞5yr(n=117)目录困惑:TNF拮抗剂能治疗强直性脊柱炎吗？中轴炎症：如何治疗？TNF拮抗剂促进成骨,对于中轴骨赘形成……？？TNF制动假说AS与新骨形成：AS的诊断被显著延迟核磁共振观察到的AS炎症是否与中轴新骨形成有关？诊断与治疗的新进展:ASAS2009版中轴型SpA分类标准积极抗炎治疗对于放射学阴性中轴SpA是否有效？或ASAS中轴型SpA的分类标准

（起病年龄<45岁，腰背痛≥3个月）**

SpA特征：IBP关节炎起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高影像学提示骶髂关节炎*+≥1条SpA特征**HLA-B27阳性+≥2条SpA特征**

*影像学提示骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）敏感性82.9%,特异性

84.4%;n=649患者有慢性背痛，并且起病年龄

<45岁.单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%.**CRP升高是SpA特征中的一项RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2009;68:777-783.TNF拮抗剂能否抑制

放射学阴性中轴SpA的MRI损害？随机双盲、安慰剂对照试验分组:安慰剂组(n=20),TNF拮抗剂组(n=20);

允许同时服用稳定剂量NSAIDs疗程:12周入组条件:同时满足:IBP(符合Calin标准),HLA-B27(+),MRI骶髂关节炎(+)病程:3月～3年主要终点:与基线相比第16周时MRI评分的变化次要终点:临床评估BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.参数所有患者(n=40)TNF拮抗剂组(n=20)安慰剂组(n=20)P值[1]骶髂关节MRI总评分,

中位数(IQR)基线:3.5(2,8)自基线变化:-2(-6.25,-0)自基线变化:0(-2,-1.5)0.033基线骶髂关节MRI损害灶(评分≥1)完全消退-62.7%(47/75)29.4%(20/68)<0.001基线骶髂关节MRI损害灶(评分≥2)完全消退-77.3%(17/22)22.2%(6/27)<0.001基线骶髂关节正常区域[2]16周后出现新损害-1.2%(1/85)12.0%(11/92)0.004共39例(安慰剂19例,TNF拮抗剂20例)基线:安慰剂组92(57.5%);TNF拮抗剂组85(53.1%)TNF拮抗剂能防治早期骶髂关节炎的MRI炎症BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.TNF拮抗剂显著减少骶髂关节炎的MRI炎症BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.治疗前治疗后参数所有患者(基线)n=40TNF拮抗剂(自基线变化值)n=20安慰剂组(自基线变化值)n=20P值BASDAI,

均值(SD)5.81(-1.46)-3.41(2.53)-0.75(-2.42)0.002[1]BASFI,

均值(SD)4.26(-1.71)-2.7(-2.36)-0.47(-2.25)0.004HAQ,

中位数(IQR)0.88(0.5,-1.25)-0.44(-0.93,-0.13)-0.13(-0.38,0)0.065ASQoL,

中位数(IQR)10.5(8.0,13)-6.18(-10,-2.25)-1(-4.5,0.75)0.007ASAS40,%(例数)61.1(11/18)17.6(3/17)0.009ASAS5/6,%(例数)44.4(8/18)13.3(2/15)0.053ASAS部分缓解,

%(例数)-55.6(10/18)12.5(2/16)0.009临床评价1.安慰剂组:

19例BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.治疗6周后24周后治疗前依那西普治疗前后的骶髂关节MRI(STIR)RudwaleitMetal.AnnRheumDis2005;64:1305-1310MRI检验依那西普对中轴型AS的长期疗效HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.回顾性研究入组条件：20例依那西普单药治疗的中轴型AS;疗程:7年诊断:基于纽约版和/或欧洲脊柱关节病研究组标准评价指标：临床评估:BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等高场强MRI:颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节,以及(有症状/体征时)髋关节T1;T1脂肪饱和/脂肪饱和T2加权(STIR);造影增强前后脂肪饱和T1加权评估时间：在第0、6个月进行临床和放射学评估,以后每年一次,持续7年中轴型AS的分组MRI评分ASDAS骶髂关节炎脊柱炎症骨重塑和/或骨侵蚀早期AS(20%)高I级+/--活动性确诊AS(60%)高II级+/-小于50%慢性长病程AS(20%)高III级+大于50%HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.组别临床分型结局停药复发1早期AS(20%)ETN治疗治疗2～3年,MRI可以完全缓解MRI完全缓解

可以停用ETN

后4年仍维持MRI缓解23活动性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎症度从3降至0ASspiMRI-a评分降至I级关节功能均有改善如果停用ETN,则复发MRI缓解后停依那西普,可维持4年无复发HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.益赛普治疗uSpA与AS相比:

复发率低、疗效维持时间长国内外有关抗肿瘤坏死因子拮抗剂治疗SpA停药后复发情况对比研究对象TNF拮抗剂试验设计研究例数用药时间随访时间(月)复发率(%)平均复发时间中山三院uSpA益赛普随机双盲安慰剂对照306周或12周1252.38约22周法国

AS英夫利西开放486周67314周德国

AS英夫利西开放423年1297.617.5周德国

AS依纳西普随机、双盲、安慰剂对照3012周3756.2周301医院

AS英夫利西开放636周887/廖泽涛,古洁若,黄烽,等.中华风湿病学杂志.2007;11:596-600.中国人群SpA流调数据流调时所用分类标准为Amor标准调查人数:共计12,125名,其中成年人(>16岁):10,921名中轴型SpA:61例在成年人中的患病率为0.50%AS:32例(0.26%)未分化SpA:23例(0.19%)金京玉,黄烽等.北京首钢地区脊柱关节炎流行病学调查.中国内科杂志.2010TNF拮抗剂治疗未分化SpA的可行性uSpA中约12%-59%的病人会发展成为一种一定的脊柱关节病，其中大部分是AS提倡对炎症活动期的uSpA进行积极治疗Sampaio-BarroP,etal.ClinRheumatol20:201,2001TNF拮抗剂早期治疗的意义组织病理学研究显示：一旦炎症已经启动，中轴骨骼炎症部位即会出现软骨和骨损伤和新骨形成如果慢性炎症病灶已经存在，TNF拮抗剂并不能阻止AS慢性病灶的骨化TNF拮抗剂可阻止新的炎性病灶的产生，从而对AS的长期影像学进展起到抑制作用HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.AppelH&SieperJetal.CurrRheumatolRep.2008;10:356-63赠送精美图标1、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）在“替换为”下拉列表中