AHA国际心肺复苏指南

AHA国际心肺复苏指南重症医学科迅速行动+团体协作是救命关键10月15日，美国心脏学会（AHA）在版心肺复苏指南的基础上进行了更新，新版指南公布在Circulation杂志上。强调怎样做到迅速行动、合理培训、使用现代科技及团体协作来增长心脏骤停患者的生存几率。每年有超过326000人发生院外心脏骤停，大概有90%的患者最终死亡。迅速有效的心肺复苏可以有效防止心脏骤停者的死亡率。时隔5年，美国心脏学会（AHA）更新《美国心脏学会CPR和ECC指南》，针对该指南中的几种关键问题和重大变更，进行重点梳理。重点更新1.AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系；2.手机时代，充足运用社会媒体呼喊施救者，手机等现代化电子设备可以发挥重要作用；3.以团体形式实行心肺复苏：初期预警系统、迅速反应小组（RRT）和紧急医疗团体系统（MET）。非专业人士该怎么做1.继续强调简化后的通用成人基础生命支持（BLS）流程；2.施救者在不离开患者的状况下紧急反应（通过手机等电子设备），未经培训的旁观者应当立即拨打急救电话（中国为120）；3.提议在有心脏骤停风险人群小区执行公共场所除颤器（PAD）方案，可在小区、健身房、运动场等场所配置除颤器；4.鼓励非专业人士进行心肺复苏：迅速识别心脏骤停，立即向呼喊者提供心肺复苏指导（调度员指导下的心肺复苏）；5.单一施救者的施救次序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少初次按压的延时；非专业人员在指导下自行对心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压（Hands-Only）式心肺复苏，指导自动体外除颤仪或有参与过训练的施救者胸外按压；不必进行口对口人工呼吸，仅在胸部中心进行迅速有力的按压，频率为100-120次/分钟。若有能力，则应按照30次按压给与2次人工呼吸的比例予以人工呼吸。7.高质量的心肺复苏，足够的速率和按压幅度：按压速率为100-120次/分钟；幅度至少是2英寸（5厘米）。不超过2.4英寸（6厘米）；8.患者有疑似生命危险，或与阿片类药物有关的紧急状况，应给与纳洛酮：在有关人员指导进行纳洛酮治疗。美国每年有20万例院内心脏骤停发生。CPR培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。因此应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉怎样将患者转运到最高质量的心血管急救部门。专业人员该怎么做BLS中成人高质量心肺复苏的注意事项BLS人员进行高质量CPR的要点总结1.基本原则：施救者应同步进行几种环节，如同步检查呼吸和脉搏，以缩短开始初次按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同步完毕多种环节和评估（分别由施救者实行急救反应系统；胸外按压、进行通气或获得球囊面罩进行人工呼吸、取回并设置好除颤器同步进行）；2.高质量的心肺复苏（1）.每次按压后胸廓充足回弹，施救者必须防止在按压间隙倚靠在患者胸上；（2）.减少按压中断：胸外按压在整体心肺复苏中的目的比例至少为60%；（3）.若紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对院外心脏骤停者可以考虑在综合救治中使用被动通气技术；（4）.对正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，通气速率提议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。3.足够的速率和按压幅度：按压速率为100-120次/分钟；幅度至少是2英寸（5厘米）。不超过2.4英寸（6厘米）。最新数据提醒过度按压的速率与深度起到的急救效果更差，因此最新指南对心脏的按压深度、速率都进行了上限设定。4.为协助患者防止大脑退化损伤，目的温度管理方面，最新证据显示温度范围可以扩宽到32-36摄氏度并维持至少24小时；5.对于呼吸衰竭伴有肌紧张，且带有胎便的新生儿，目前还没有充足证据支持常规气管插管。新指南提议在辐射加温器下进行心肺复苏以协助新生儿更快地获得氧气供应。药物对于心脏骤停的患者急救时，原则的复苏措施当然重要，急救用药也必不可少，正所谓「医药不分家」。让我们一起来看看，从此后来，急救用药哪些药物仍然好使，哪些药物沦为禁忌吧！加压素新版指南中的重要更改，也是第一种「炮灰」的药物就是加压素。因无论单用加压素，还是联合使用加压素和肾上腺素，相对于单独使用肾上腺素并无优势。所认为简化流程，将加压素从成人CPR流程中清除。肾上腺素肾上腺素作为急救用药中的顶梁柱，在新版指南中就曾四次提到。第一次：成人高级心血管生命支持对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，提议尽早使用肾上腺素。但需要注意的是无论使用哪种血管加压药物，在心脏骤停后的救治中，应防止和立即纠正低血压。使得收缩压不低于90mmHg，平均动脉压不低于65mmHg，否则会导致患者死亡率增长和功能恢复率减少。第二次：小朋友高级心血管生命支持小朋友心脏骤停过程中可以予以肾上腺素。自主循环恢复后，应使用输液和正性肌力药/血管加压药，使得收缩压维持在患者年龄段的第五百分位以上。第三次：新生儿复苏本次提及并无改动，而是继续延用版提议的使用措施和剂量。第四次：过敏反应对于危及生命的过敏反应，应予以肾上腺素。更新后的指南设定了第二剂肾上腺素的使用时间：在若对第一剂无反应，而高级生命支持要5到10min后才能抵达的前提下，予以第二剂肾上腺素。知识延伸肾上腺素使用措施：过敏性休克时将0.1-0.5mg本药以生理盐水稀释至10ml缓慢静脉注射。心脏骤停时将本药0.25-0.5mg以生理盐水10ml稀释后静脉注射。剂量过大或静脉注射速度过快时，可引起血压骤升，甚至有诱发脑出血的危险。临床上一般习惯直接肾上腺素1mg静脉注射用于心脏骤停，不予稀释。根据患者反应，可每3-5min反复1次。注：指南更新中未提及详细使用措施，使用措施参照自《医药信息参照》。类固醇新版指南指出，成人高级心血管生命支持时，院内心脏骤停时仍可使用类固醇。知识延伸类固醇激素是把双刃剑，既具有抗炎、抗休克及抗过敏三大药理作用，同步又有免疫克制作用。指南虽有提到使用类固醇用于心脏骤停，但未指出详细品种及使用措施。对于常规治疗无反应时，可酌情使用类固醇激素。临床上常用氢化可的松注射液，若不仅愿有盐皮质激素活性，则可以选用甲强龙。氢化可的松使用措施：一次100-200mg稀释于生理盐水或葡萄糖注射液（5%或10%均可）500ml中，混匀后静脉滴注，可并用维生素C注射液500-1000mg，以减轻氢化可的松的不良反应。甲强龙使用措施：推荐剂量为30mg/kg，静脉注射至少30min。根据临床需要，可于48h内每隔4-6h反复一次。需要注意的是，皮质类固醇在感染性休克中的作用克制存在争议，因此使用需谨慎。利多卡因利多卡因的使用措施在指南更新中被提及两次。第一次：成人高级心血管生命支持有关自发循环恢复（ROSC）后使用利多卡因的研究存在矛盾，不提议常规使用利多卡因。不过室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，在出现ROSC后，可以考虑立即开始或继续使用利多卡因。第二次：小朋友高级生命支持提高了利多卡因在治疗电击难以纠正的室颤或无脉性室性心动过速的心律失常中的作用，与胺碘酮「平起平坐」。知识延伸利多卡因使用措施：起始剂量1-1.5mg/kg静推（一般用50-100mg），静脉注射2-3min。根据患者反应，5-10min后可再用0.5-0.75mg/kg静推，1h内最大剂量不得超过300mg。利多卡因易引起除颤后心脏停搏，使用时应予以注意。溶栓治疗对于急性ST段升高型心肌梗死（STEMI）的患者，新版的指南愈加推荐PCI，因其可以减少颅内出血的发生。虽然在不能PCI的医院中对STEMI患者进行溶栓治疗，患者也应在溶栓后的最初3到6h，最多24h内进行常规血管造影，以防再梗死的发生。对于STEMI患者，入院前可予以一般肝素（UFH）或比伐卢定；对于正在向PCI中心转移的STEMI疑似患者，可以用依诺肝素替代一般肝素。知识延伸比伐卢定使用措施：适应于高出血风险的患者。本品不得用于肌内注射。使用时，先静脉注射1mg/kg，然后以2.5mg/kg/h持续静脉滴注4h，如有需要，再以0.2mg/kg/h静脉滴注14-20h。依诺肝素钠使用措施：本品并发症少，不需检测APTT。本品为深部皮下注射，切勿肌注。推荐剂量为每次100AxaIU/kg，每12h给药一次。重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）：又名阿替普酶，为溶栓指南提议用药。使用前应使用一般肝素抗凝以防止继发血栓。本品50mg，用灭菌注射用水溶解成浓度为1mg/ml的药液后静脉注射。一日最大剂量不得超过150mg，否则可增长颅内出血的风险。阿托品阿托品在指南更新中出现于小朋友高级生命支持的部分，新版指南纠正了旧版有关气管插管术前，予以阿托品存在最小剂量防止心动过缓的说法。知识延伸阿托品使用措施：麻醉前单次0.01-0.03mg/kg，最大剂量0.6mg。纳洛酮新版指南指出，对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，救治同步可以予以患者肌内注射或鼻内予以纳洛酮。同步给出了纳洛酮的使用措施，即纳洛酮2mg滴鼻或0.4mg肌注。并可根据患者反应状况，在4分钟后反复给药。阿司匹林新版指南愈加明确了只有有迹象或症状显示患者出现心肌梗死，且对阿司匹林无禁忌症的状况下，急救人员可鼓励胸痛的患者咀嚼1份成人剂量或2份低剂量的阿司匹林。且不再限制阿司匹林的剂型，只要是吞咽前咀嚼，使用阿