腹壁切口疝的诊断及外科治疗

腹壁切口疝的诊断及治疗新矿集团中心医院普外科耻骨上切口疝腹壁切口疝切口疝+造口旁疝腹壁切口疝的原因（2%～10%）

切口感染1手术操作不当2腹内压增高3营养不良、黄疸、肥胖、使用激素等4腹壁切口疝是腹部手术后常见的并发症之一，文献报道的发病率在2-10%之间。腹壁切口疝修补后复发率15-25%巨大腹壁切口疝修补后复发率更可达30-50%左右。伴随医疗技术和材料科学的不停发展，此疾病的治愈率正在不停的提高腹壁切口疝的诊断腹壁疝的诊断从目前状况看，重要是根据临床体现，体格检查，来作出临床诊断。缺乏一种有效的，直接的诊断措施。伴随现代医学诊断技术的发展，B超，CT等技术的提高，它们已成为现代医学的一种常用的辅助诊断措施。尤其是CT诊断对经典的腹壁疝可以明确腹壁疝的部位，范围和大小。腹壁切口疝的诊断腹壁疝的诊断，单从临床体现方面对它有一种全面的，深入的理解有一定的困难。CT诊断技术从断层和立体的角度，全面理解腹壁疝的大小，范围及内容物的状况；疝环缺损的大小；与否有隐匿性的疝。可以在术前为医师对腹壁疝提供一种比较客观，全面的认识。腹壁切口疝的诊断腹壁疝的临床诊断重要是根据腹部可见一种可复性的肿块，伴腹壁局部的缺损，以及曾有的手术史。

因此经典的腹壁疝的临床诊断无明确的困难。1）.假如患者的腹壁疝比较小，患者比较胖，腹壁局部的缺损比较小；

2）.腹壁疝伴嵌顿，疝内容物不能回纳，并且内容物比较少，临床体现不经典。

3）.有时是腹外斜肌腱膜下或腹直肌前鞘下的腹壁切口疝。

4）.CT诊断还可以发现已经有腹壁局部的缺损，不过临床体现上还不明显的比较隐匿性的腹壁切口疝或潜在性的腹壁切口疝。腹壁切口疝的诊断CT诊断对嵌顿性腹壁疝有指导的意义。CT诊断在全面理解腹壁疝的大小，范围及内容物的状况的同步，可以通过增强造影扫描，理解嵌顿性腹壁疝内容物的血供状况。腹部切口疝的分类（疝环缺损）A小切口疝:疝环最大距离<3cmB中切口疝:疝环最大距离3～5cmC大切口疝：疝环最大距离5～10cmD巨大切口疝:疝环最大距离≥10cm腹部切口疝的分类(疝环缺损的部位）1脐上中线切口疝脐下中线切口疝脐上下中线切口疝2肋缘下切口疝腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝中线切口疝侧腹壁切口疝文字记载格式脐上正中小切口疝(2.5cm)脐上、下正中大切口疝(8cm)侧腹壁肋缘下中切口疝(4cm)侧腹壁肋髂间巨大切口疝(13cm)腹壁切口疝的治疗1、直接缝合法。

2、自体移植物修补法。

3、合成材料修补法。

4、腹腔镜修补术。腹壁切口疝的治疗直接缝合修补法：在疝最高处（此处切开易于找到疝囊，使游离皮瓣时，皮瓣对称，手术野清晰）切开皮肤，找到疝囊，充足游离皮下组织，发现疝环并充足解剖出疝环全层腹壁的关系，充足游离皮下组织，直达疝环边缘的健康，牢固的腹直肌或腹壁肌的腱膜层。打开疝囊，回纳疝囊内容物，假如疝囊内容物为网膜组织，回纳困难，在不影响组织活性的前提下，切除部分网膜。切除多出的疝囊。缝合疝囊，缝合已分离好的有关的腹壁肌的腱膜层。腹壁切口疝的治疗合成材料修补法根据合成材料放置部位的不一样分为：meshmuscleperitomeumIntraabdominalpressureOnlayInlaySublayIPOM腹壁切口疝补片修补方式疝环缺损补片修补法(Inlay修补法)Inlay修补手术治疗--Onlay补片肌肉腹膜腹腔内压肌前放置补片修补法Onlay修补手术治疗--Sublay补片肌肉腹膜腹腔内压肌后置补片修补法Sublay修补Sublay示意图sublay措施(肌后法，Retromuscularprefacialpositioning)Rives首建该措施Stoppa和Wantz等改善多称Rives-Stoppa或Stoppa措施Sublay技术是理想措施长处:补片紧贴腹肌后,便于形成补片-疤痕复合体腹内压对补片可产生并置逢合效应复发率低缺陷:创伤大，技术上复杂手术治疗--IPOM补片肌肉腹膜腹腔内压腹膜内放置补片修补法手术时机:无切口感染,切口愈合后3～6个月行修补手术有切口感染,感染控制和切口愈合后1年行修补手术接受过修补材料感染的,假如再用新材料修补,细菌培养阴性后再手术有污染切口疝使用直接缝合修补如有污染缺损大,可用自体组织或可吸取材料修补创面污染不重,可在充足术前准备下采用聚丙稀修补急诊手术时,原则上不使用不可吸取材料修补感染无感染手术措施的选择小切口疝:提议使用1-0的Prolene线持续缝合关闭疝环缺损,所用缝线的长度和切口长度比最佳是4：1中切口疝:可用直接缝合措施,但在拉拢对合组织有张力时,需使用修补材料修补大和巨大切口疝:最佳采用修补材料修补。腹壁疝修补层次手术治疗腹壁疝修补层次28手术治疗腹壁疝修补层次29

腹壁切口疝的诊断和外科治疗腹壁疝修补层次

腹壁切口疝的诊断和外科治疗腹壁疝修补层次

腹壁切口疝的诊断和外科治疗腹壁疝修补层次

腹壁切口疝的诊断和外科治疗腹壁疝修补层次

腹壁切口疝的诊断和外科治疗腹壁疝修补层次

腹壁切口疝的诊断和外科治疗IPOM腹腔内补片覆盖法(intraperitonealonlaymesh,IPOM)手术操作体会

腹壁切口疝的诊断和外科治疗3-5cm手术操作体会37

腹壁切口疝的诊断和外科治疗手术操作体会38

腹壁切口疝的诊断和外科治疗手术操作体会39

腹壁切口疝的诊断和外科治疗手术操作体会40

腹壁切口疝的诊断和外科治疗手术操作体会41

腹壁切口疝的诊断和外科治疗手术操作体会42

腹壁切口疝的诊断和外科治疗手术操作体会43

腹壁切口疝的诊断和外科治疗手术操作体会44

腹壁切口疝的诊断和外科治疗手术操作体会45

腹壁切口疝的诊断和外科治疗手术操作体会46

腹壁切口疝的诊断和外科治疗腹腔镜腹壁切口疝修补术需采用人工材料行切口疝无张力修补术重要是大或巨大切口疝和有张力的中切口疝复发切口疝更适于腹腔镜手术腹腔镜切口疝修补术要点套管的位置与置入距疝环边缘至少5cm以外补片至少需要超过疝环3-5cm腹腔镜切口疝修补术要点套管的位置与置入

切开入腹置入第一枚Trocar

或均匀气腹后穿刺注意粘连腹腔镜切口疝修补术要点套管的位置与置入另置两枚5mmTrocar巨大疝可再置入此外Trocar腹腔镜切口疝修补术要点腹腔粘连的分离分离范围应达疝环外侧5cm以上粘连位于腹壁顶部“天花板”上从腹壁外按压,改善显露

30°镜或可弯头镜变换视野腹腔镜切口疝修补术要点腹腔粘连的分离紧贴腹壁“宁伤腹壁,勿伤肠管”

破损及时修补

全层损伤无肠内容溢出,缝合肠管后网片修补肠道开放，3月后补片修补肠液溢出放弃网片修补术,开腹的组织对组织修补,或是3个月后再行腹腔镜下修补术

腹腔镜切口疝修补术要点补片的测量和置入腹壁缺损边缘至少有3-5cm的补片覆盖体外测量疝环和选择补片（解除气腹）腹腔镜充气下测量补片的长轴应与腹壁缺损的长轴一致,固定期确切定位腹腔镜切口疝修补术要点补片的固定措施--完全螺旋型缝钉钉合法

固定效果不够确切缝钉暴露引起肠瘘气腹状态下固定的补片与腹壁不匹配

腹腔镜切口疝修补术要点补片的固定措施--完全缝线悬吊固定法手术困难操作时间长多种小切口

腹腔镜切口疝修补术要点补片的固定措施--螺旋型缝钉钉合+缝线悬吊固定补片周围均匀的选择4-6个悬吊点腹壁全层缝合悬吊螺旋型缝钉沿补片周围间隔2厘米固定一周

腹腔镜切口疝修补术长处减少复发率发现隐匿疝和多发疝加强后壁没有侧向分离不必引流浆液肿率低感染低手术时间短，创伤小患者术后恢复快腹腔镜切口疝修补术的问题技术规定更高,需相对较长的学习曲线腹腔镜下使用的补片及固定器械费用较昂贵全身状况差尤其心肺功能不全而无法承受气腹者不适宜行腹腔镜手术材料皱缩

94年,Amid,PP网片面积皱缩40%,复发原因国外试验研究德国Scheidbach:重轻量补片置入猪腹膜前,3个月皱缩5～18%KlingeandSchumpelick:轻量聚丙烯补片置狗腹膜前,4周后缩小了46%Johnson:Dualmesh置于腹内,5个月背面积减少50%

根据Amid的临床观测成果,40%的皱缩面积

列出如下缺损与补片关系公式

2×√[(1/2D)2π-(1/2D)2π•40%]÷π―缺损直径=重叠距离

通过公式计算得出:1.当缺损≤8cm,重叠5cm以上2.缺损＞8～≤15cm,重叠6cm以上3.缺损＞15～≤20cm,重叠7cm以上围手术期准备注意对有呼吸功能不全患者的要进行充足的术前准备:肺部有感染者,术前应用抗生素治疗,感染控制后1周行手术。对于巨大切口疝,为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔室间隙综合征,术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。术后处理1.引流:引流量少于10cm2.抗生素使用:根据病情3.腹带束扎:三个月补片要超过缺损的边缘至少3cm。不规定对缺损边缘进行分离建立“真疝环”如为完全腹腔内置网修补，补片的边缘要与腹壁用不可吸取缝线进行“悬吊式”固定。再缝合疝囊（腹壁的一层）和各层。提议放置闭式引流管。手术操作体会63

腹壁切口疝的诊断和外科治疗

腹壁切口疝的诊断和外科治疗

腹壁切口疝术前首先，在采用补片进行修补时，一定要对患者的全身状况进行一种全面的评估。另一方面，腹壁切口疝人工合成材料修补的选材料合适，大小合适的补片。64

腹壁切口疝的诊断和外科治疗

腹壁切口疝术前准备着重于四方面：第一，减少合并症，即抗炎治疗慢性支气管炎，保持大小便的畅通，控制好血糖。第二，减轻体重。第三，纠正身体的一般状况，尤其是低蛋白血症。第四，术前最佳进行腹壁顺应性的锻炼。从而使疝复发的易发原因尽量的减少，到达减少术后疝复发的机会。65

腹壁切口疝的诊断和外科治疗

切口疝术后放置引流物因不一样的状况而定，在小切口疝，由于组织损伤小，切口下空腔小，可以不放置引流。

假如创面比较大，尤其是巨大切口疝用合成材料修补的患者，目前均采负吸球引流用此措施。

放置的时间根据每天的引流量决定，假如每天引流量不不小于10ml就可以清除引流物。66

腹壁切口疝的诊断和外科治疗

术时、术后均使用抗生素，一般使用5～9天，假如局部有红、肿、压痛或引流物不清，抗生素使用时间要延长，最佳不超过10天。

放置引流物不影响使用抗生素的时间，也