心衰的非药物治疗进展

心衰的非药物治疗进展

中国医科大学第一医院

于波1在标准强化内科药物治疗后，仍然有显著心功能不全，运动耐量严重下降，病情进行性恶化的一种临床状态晚期难治性心力衰竭（CHF）应该结合非药物治疗

晚期难治性慢性心力衰竭2标准强化药物治疗>3个月静息LVEF<30%

心功能3-4级症状限制性运动试验峰值氧耗<14ml/kg·min

血去甲肾上腺素>900pg/ml

三尖瓣返流>2.5ml/s（提示肺动脉高压）非ACEI治疗患者血钠<130mmol/L晚期难治性CHF的诊断标准晚期难治性慢性心力衰竭占约10%以上3国内现状最早1978年上海瑞金医院最成功1992年哈医大二院累计100余例，存活最长>12年一、心脏移植1964年美国：黑猩猩→人原位心脏移植1967年南非：人→

人，同种原位心脏移植2001年全球总数>5万，存活率1年79%，10年48%4心脏移植适应症心源性休克：需机械支持（IABP或LVD/RVD）顽固性心衰：需静脉正性肌力药物，依靠血流动力学监测用药终末期心衰：（1年生存率<50%）心功能3-4级，EF<20%，

VmaxO2<15ml/kg/min，药物无效室性心律失常：对药物及ICD治疗无效缺血性心脏病：药物，PCI及CABG不能控制瓣膜病，先心病：药物及外科治疗无效原发性心肌病：传统治疗无效，且VmaxO2严重受损5相对禁忌证年龄＞60岁肺梗塞活动性胃溃疡糖尿病（I型）全肺阻力为5-7Wood单位周围血管病或无症状的脑血管病精神和心理状态不稳定慢性活动性肝炎活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎6房室之间左、右室之间左心室内心脏收缩不同步，心室舒张充盈时间缩短，MR，心功能降低促进收缩同步，增加充盈时间，减少MR，心功能改善二、CRT或CRT-D右心房电极右心室电极左心室电极7CRT治疗CHF的历史与适应症临床演变CRT适应症级别变迁IIbIIaI1990年，起搏治疗CHF动物实验1994年，起搏治疗CHF人体试验运动能力改善6MWD生活质量死亡率住院率8各大指南对CRT治疗CHF适用人群的界定2005ESC2005ACC/AHA2006HFSANYHA分级III/IVIII/IVIII/IVEFEF下降≤

35%≤

35%LVEDD无强调无强调≥

55mmQRS心室不同步(≥

120ms)>120ms≥

120ms药物疗效差是是是其他缺血性或扩张性心肌病窦性心律缺血性或DCM窦性心律92007ESC的CRT适应症更新符合永久起搏适应症、合并持续性房颤的心衰患者为CRT的Ⅱa类适应症符合永久起搏适应症，同时心功能Ⅲ级、EF≤35%，为CRT的Ⅱa类适应症已经植入起搏器，应升级为CRT，避免心功能恶化102008年ACC/AHA/HRS关于CRT指南 LVEF≤35%，QRS≥0.12s和房颤，有或没有ICD功能CRT对经药物优化治疗，NYHA心功能Ⅲ级或非卧床IV级心衰患者NYHA心功能Ⅲ或IV（非卧床），LVEF≤35%,依赖心室起搏者，在优化药物治疗基础上，接受CRT治疗NYHA心功能I或II级，LVEF≤35%，需要永久起搏器或ICD，预计较多心室起搏患者，在优化药物治疗基础上，可植入CRTIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC11585百万CHF30%舒张性70%收缩性410万70%NYHAI/II290万30%NYHAIII/IV120万70%QRS<120ms30%QRS>120ms36万CRT70%没有AF24万CRT30%有AF,12万双心室起搏

中国成人患病率:0.9%中国心衰总人数585万70%QRS<120ms30%QRS>120ms87万CRT心功能I/II级符合CRT适应症者87万心功能III/IV级符合CRT适应症者36万(一）心功能1-2级，符合其它CRT指征的CHF患者能接受CRT治疗吗？12REVERSE研究多中心、随机、双盲试验，73个中心，610个患者入选标准：

NYHAI-II级，既往有心衰症状

QRS波≥120ms，LVEF≤40%

所有患者入选前均接受优化药物治疗无常规永久起搏器的指征研究终点：一级终点：心衰症状改善次要终点：LVESVI2008年第57届ACC大会（Resynchronizationreversesremodellinginsystolicleftventriculardysfunction）13REVERSE研究结果---一级终点CRT组有效率84%CRT关闭组有效率79%两组无显著性差别0%10%20%30%40%50%60%改善者恶化者无变化者CRT关闭组CRT治疗组40%54%39%30%21%16%（p=0.10）14CRT治疗组CRT关闭组P值LVESV减少（ml/m2）18.41.3﹤0.0001LVEDV减少（ml/m2）20.51.4﹤0.0001LVEF增加（%）3.80.6﹤0.0001二级终点：明尼苏达心衰评分、6MWD、心功能分级

（P>0.05）REVERSE研究结果---二级终点15第一个CRT治疗轻度心衰多中心试验CRT改善轻度心衰的LV重构，减少因心衰住院风险轻度心衰患者死亡率低，12月时仅死亡12例，2009年春季将发表2年结果

目前这类病人为ACC/AHA/HRS2008年指南为IIb类适应症，中国2006年指南IIa类适应症REVERSE研究结论16CHF符合CRT病人中1/3合并房颤入选CRT临床试验病人20%合并阵发性房颤进展期心衰每年房颤发生率8-20%CRT可能减少房颤神经体液因素改善左室收缩和舒张功能减少二尖瓣返流减少心房重构SwodbergKetalEurHeartJ2005;26:1303-08SaxonPYetalCompaiontrial2006,10HeartRhythm2007;4(3):S31-33（二）房颤合并CHF患者能否从CRT治疗中获益？17CRT对房颤影响的循证实验结果CARE-HF实验：房颤：CRT组16%，对照组14%，P=0.79CRT未减少房颤，但死亡率降低（P<0.02）Companion实验：15个月随访，新发房颤16%CRT减少房颤MUSTIC实验：41名房颤AVN消融后植入CRT，随访1年CRT相对于右室起搏明显改善6MWD、生活质量、NYHA分级、最大氧耗量，住院率FungetalAmJCardiol2005；96：728-31，LeclercqCetalEurHeartJ2002；23：1780-718184名房颤快室率患者行AVN消融LVEF46±18%，心功能2-3级随机植入双室起搏和右室起搏随访6个月结果：相对于右室起搏，双室起搏显著改善患者生活质量，提高EF，降低死亡率DoshiRNetalJcardiovascuElectrophysiol2005;16:1160-5PAVE研究（postAVNablationEvaluation）19CRT在CHF合并房颤与窦律病人的疗效对比前瞻性研究295例CHF病人(永久性房颤66例，阵发性房颤20例窦律209例，NYHA3-4级，LVEF≤35%，QRS≥120ms)所有病人植入CRT而无AVN消融，随访6.8年结果：房颤与窦律组任何死亡率或发病率终点均无区别

各大指南把心衰合并房颤如果符合其他CRT指症者列为IIa类适应症KhadjooiK,etal.Heart.2008;94(7):879-8320Cazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143Shaminetal.EurHeartJ1998;19:abstract926.Lamp,etal.PACE1998;2:II-975Aaronsonetal.Circulation1997;95:2660-2667Schoelleretal.AmJCardiol1993;71:720-726

（三）正常QRS宽度但有收缩不协调的患者能接受CRT治疗吗？050100150200250300ShamimLampAaronson(1)Aaronson(2)Schoeller>120ms31%46%27%53%41%NumberofPatients050100150200250300ShamimLampAaronson(1)Aaronson(2)Schoeller>120ms《120ms31%46%27%53%41%NumberofPatients窄QRS病人中约27-53%有LV收缩不同步21截止到2007年10月Medline，CochraneCentralregisterofcontrolledtrials80多项窄QRS波群CHF病人CRT研究，3个实验98例病人符合观察标准，结果CRT增加EF7.8%，6MWD增加67m，NYHA分级下降0.87级JeevananthamV，etal.CariologyJ2008;15(3):230-236窄QRS波群CHF病人CRT疗效临床研究22NEnglJMed2007;357:2461-2471RethinQ研究入选标准：QRS<130ms，心功能3-4级，超声不同步CRT组QRS>120ms17例，<120ms59例对照组QRS>120ms25例，<120ms55例23RethinQ研究结果一级终点：心肺运动实验峰值氧耗量，46%和41%（P=0.63）二级终点：NYHA分级（P<0.05)生活质量和6MWD（P>0.05）6个月随访24超声有LV收缩不同步的窄QRS波心衰患者（QRS<130ms），不能从CRT中获益亚组分析：QRS在120-130ms，CRT使患者获益RethinQ研究结论对于窄QRS波群病人目前没有更多的证据支持会从CRT中获益25心功能分级与猝死心功能II/III级患者比心功能IV级者更易发生猝死SuddendeathSuddendeathSuddendeath26 MI后40天，心功能2-3级，LVEF<35%

EF≤35%，心功能2-3级非缺血性心肌病MI后40天，心功能I级，EF<30%，左心衰（原为IIa类，现为I类）

OMI，EF<40%，非持续性VT，电生理检查诱发VF或持续性VTIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAACC/AHA/HRS2008年ICD一类治疗建议（一级预防）27

非可逆性原因的VF或血流动力学不稳定的持续性VT造成的心脏骤停伴有器质性心脏病的自发性持续性VT，无论血液动力学稳定或不稳定

晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性VT或VFIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAACC/AHA/HRS2008ICD一类治疗建议

（二级预防）28CHF患者CRT-D比CRT更必需CRT+ICD

CRT-D29三、干细胞移植治疗心衰30成肌细胞基因植入，使成纤维细胞分化为心肌细胞用促血管因子基因转染心肌促使心肌血管生长成肌细胞位于成熟肌纤维基底膜上，处于静止状态优势：自体来源，易于体外扩增，只向肌纤维细胞分化，对缺血耐受力大初步研究：人类梗死心肌进行自体成肌细胞移植可行，有待于长期随访成肌细胞移植3132成体干细胞33自体干细胞治疗目前尚不是临床常规阶段未来几年内干细胞治疗靶疾病是AMI、慢性心肌缺血和心肌病解决安全性或作用机制的小样本研究来证实单独使用细胞因子或与干/祖细胞合用风险/效益比研究ESC干细胞修复心脏专家共识34四、左心辅助装置（LVAD）1964年Spencer首次植入LVADLVAD把左心血流引出，经过升压泵打到主动脉内RVAD把右心血流引出，经升压泵打到肺动脉

LVAD能逆转心肌重构心肌坏死、纤维化和凋亡减轻心脏负荷减轻心衰症状改善ADL，Renin，心房肽和NE恢复35心室辅助装置的适应症36LVAD的并发症出血：40-60%血栓栓塞：2-15%感染：30%管道内假新内膜，造成管道狭窄长期导致心衰或多脏器衰竭右心衰20-30%，强化药物治疗无好转者用RVAD37胸骨切开置入左室心尖，依靠横膈运动辅助左室射血，驱动线与体外电源相连轻便，可院外使用，安全、可靠、感染危险性低没有致血栓表面，无需抗凝，血栓栓塞机会少大部分心功能Ⅳ级病人治疗后3-4周恢复到Ⅰ级2年存活率达100%气动泵最长时间233天，电动泵504天常用心室辅助装置-Heartmate38Novacor：电驱动插入式血泵Jarvik2000：小，便于携带Hemopump：经皮穿刺法插入Abiomed、Nimbus、Sarns/3经皮穿刺插管主要有3种：经动脉逆行主动脉瓣进入LV自静脉经右房穿房间隔至LA经动脉逆行主动脉插入跨主动脉瓣的双腔引流管常用的心室辅助装置391998-2001年，20个心脏中心，129例病人61例药物治疗，68例LVAD（HeartmateVE）入选标准：CHF不适合心脏移植；药物治疗后心功能Ⅳ级>90

天；EF<25％；最大氧耗量<12ml/kg或低血压状态（正性肌力药物无效），持续肾功能下降，肺淤血结果：与药物组比，LVAD组死亡下降48％（p<0.05）1年生存率：LVAD组与药物组为52％和25％（p=0.002）2年生存率：23％与8％（p=0.09）LVAD组并发症是药物组2.35倍LVAD组生活质量第1年比药物组明显提高LVAD明显改善症状，提高生存率，可作为不适合心脏移植心衰患者替代治疗LVAD的临床疗效40五、全人工心脏(TAH)

Totalartificialheart1982年西雅图最早TAH，存活

112天2001年肯塔基州首例Abiocor永久性全植入式TAHJavik-7-100型全人工心脏TAH是将静脉血经人工心泵系统回输到动脉，完全代替患者心脏射血功能，减轻心脏负荷，缓解心功能不全414243Dor1Dor3Dor244Acorn心脏辅助装置包绕心室抑制心室扩张、促进逆重构及提高心功能454647动物实验：CAFA改善血流动力学和减轻心室负荷人类试验：CAFA可以血管扩张，减轻心脏负荷，改善心功能七、短期血流动力学支持措施Circulation.2005Nov15;112(20):3107-14

（一）持续增加主动脉血流装置（continuousaorticflowaugmentation，CAFA）48Momentum试验MulticenterTrialoftheOrqisMedicalCancionSystemfortheEnhancedTreatmentofHeartFailureUnresponsivetoMedicalTherapy入选：168例病人分CAFA+药物组109例与药物组59例终点：PCWP(72-96h)和出院后脱机35天生存率结果：

PCWP均下降(P=0.074)；CI在CAFA组增加(P<0.0001)35天Kansas心肌病评分增加

(P=0.10)65天时死亡率OR1.05;死亡或心衰住院0.87

大出血CAFA组16.5%，对照组5.1%(P=0.05)结论：CAFA改善心功能，增加CI和降低PCWP，一级终点未达到显著性差异GreenbergB,

Circulation.2008;118(12):1241-949（二）主动脉内气囊反搏（IABP）50呼吸机使肺压力在呼气各时段都大于气压，增加肺泡气体交换，提高PaO2，防止肺泡塌陷，减轻肺水肿，改善急，慢性心衰症状适应证：重度急性肺水肿经强化内科治疗PCWP>18

给50%氧气后SaO2<60mmHg

在低心排量需输注液体时为防止肺水肿八、呼气末正压通气（PEEP）51在无气管插管下保留自主呼吸的通气模式，通过鼻罩或面罩正压通气，增大肺泡通气的主动辅助呼吸适应症患者有自主呼吸、血流动力学稳定、合作呼吸≥30次/min、SpO2≤0.90(吸氧4L/min)

对初始正规治疗反应不佳（一）无创性正压通气（NIPPV）52适应症：血流动力学不稳定或有严重心律失常NIPPV试