第十一章 慢性肾衰竭课件

慢性肾功能衰竭河大附院肾脏风湿科许鸣华第十一章慢性肾衰竭慢性肾功能衰竭（CRF）CRF定义：

慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。第十一章慢性肾衰竭慢性肾衰竭流行病学慢性肾衰竭流行病学CRF患病率

1970s:300－500/106(0.3-0.5/103)1998:1100-1300+/106

在人类死亡原因中的位置：第5－9位第十一章慢性肾衰竭慢性肾衰竭的主要病因1970s:

1.慢性肾炎，2.间质性肾炎

3.糖尿病肾病

4.…..1990s:

1.糖尿病肾病(USA:>40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%)，

4.慢性间质性肾炎，5.囊性肾病变(如PKD)6.其它:

第十一章慢性肾衰竭发病机理（Pathogenesis）一.为什么CRF时出现尿毒症症状？二.为什么CRF会进行性发展？第十一章慢性肾衰竭发病机理（Pathogenesis）

为什么CRF时出现尿毒症症状？

某些重要物质缺乏

（“正气衰”）

EPO，1,25(OH)2D3等

营养素：蛋白，热量，矿

物质等

尿毒症毒素的作用（“邪气重”）第十一章慢性肾衰竭尿毒症毒素(UremicToxins)氢(H+),磷(P)尿素:甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质

肌酐;胍类:甲基胍、琥珀胍酸酚类多胺,其它胺类甲状旁腺激素（PTH)β2－MG（

β2微球蛋白〕“新毒素”：瘦素（Leptin)、糖基化终未产物(AGE)

终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)第十一章慢性肾衰竭发病机理（Pathogenesis）为什么CRF会进行性发展？

血液动力学变化（肾小球高滤过）

代谢变化

（肾小管高代谢）尿毒症毒素(甲基胍,PTH,H+,等)细胞因子-生长因子-血管活性物质

遗传因素：肾衰基因

基因多态性（如ACE基因）

其他：第十一章慢性肾衰竭为什么CRF会进行性发展？

肾小球高滤过学说

肾小球内高血压

↓↓↓系膜细胞增殖滤过膜损伤微血栓形成系膜外基质增多

↓↓

↓

肾小球硬化

↓肾单位破坏

CRF加重

第十一章慢性肾衰竭慢性肾衰肾病理表现肾小球硬化肾间质纤维化肾血管损伤：

肾小动脉硬化肾动脉硬化肾动脉狭窄/血栓－栓塞第十一章慢性肾衰竭临床表现早期无任何临床症状，晚期可出现各种症状。一.水电解质和酸碱平衡失调①钠水平衡失调钠水潴留；水肿，高血压，心衰。②钾的平衡失调③代酸④高磷低钙（GFR〈20ml/min时才出现。⑤高镁血症 第十一章慢性肾衰竭临床表现二.各系统症状（一）心血管和肺症状⒈高血压和左心室肥大⒉心衰主要死因⒊心包炎⒋动脉粥样硬化⒌呼吸系统症状第十一章慢性肾衰竭临床表现(二）血液系统表现

1.贫血正细胞正色素性贫血；原因主要是EPO↓；

2.出血倾向①出血时间延长②血小板第3因子活力下降，聚集和黏附能力下降④凝血障碍。

3.WBC↓WBC趋化，吞噬和杀菌能力下降，易感染。第十一章慢性肾衰竭临床表现(三)神经肌肉系统症状早期：疲乏，失眠，注意力不集中；其后：性格改变，抑郁，记忆力减退，判断错误，M，N兴奋性增高，如肌颤，痉挛和呃逆。精神异常：淡漠，谵妄，惊厥，幻觉，昏迷。周围神经病变：麻木烧灼感疼痛感，不安腿综合征，肌无力（近端）等透析性痴呆；透析失蘅综合征第十一章慢性肾衰竭临床表现(四).胃肠道症状食欲不振是常见的早期表现。尿毒症时：口气有尿味，和恶心，呕吐消化道出血，溃疡，胃黏膜糜烂。透析患者肝炎发病率高。第十一章慢性肾衰竭临床表现(五).皮肤表现皮肤瘙痒：可能与继发甲旁亢有关；尿毒症面容：萎黄有轻度浮肿感，贫血色素沉着所致。第十一章慢性肾衰竭临床表现(六).肾性骨病（骨营养不良)①纤维囊性骨炎②肾性骨软化症③骨质疏松症④肾性骨硬化症病因为继发甲旁亢，骨化三醇缺乏，营养不良，铝中毒及代酸。第十一章慢性肾衰竭纤维囊性骨炎肾性骨软化症骨质疏松症肾性骨硬化症病机PTH↑破骨细胞增多骨化三醇不足，铝中毒，钙化障碍代酸致骨钙动员增加机制未明；偶见于HD患者临床特点转移性钙化；肋骨骨折；纤维囊性骨炎甲旁腺增生；血钙低，小儿为肾性佝偻病骨股颈骨折；皮质增厚，骨小梁增多，变粗X-线表现囊样损害脊柱，骨盆，可有变形脊柱，骨盆，股骨腰椎特殊X线表现第十一章慢性肾衰竭临床表现(七).内分泌失调肾上腺皮质功能；肾素升高或正常；骨化三醇降低；EPO降低；多种激素降解场所：胰岛素，胰高血糖素及PTH。性功能障碍；第十一章慢性肾衰竭临床表现(八）.易于并发感染肺部感染；瘘管感染，腹腔感染；皮肤；肝炎病毒感染尿路感染无症状性，体温正常。免疫功能低下有关：毒素，酸中毒，营养不良所致。第十一章慢性肾衰竭临床表现(九).代谢失调及其它

1体温过低：基础代谢率低下

2糖代谢异常,糖耐量减低

3高尿酸血症当血GFR〈20ml/min,出现通风性关节炎者少见。

4脂代谢异常高TG血症，HDL降低，VLDL和LDL升高；透析不能纠正脂代谢异常，故透析患者多过早发生动脉硬化。第十一章慢性肾衰竭慢性肾衰竭的主要并发症急性并发症急性心衰；其它心脑血管病变高钾血症；尿毒症脑病急性感染；大出血；慢性并发症肾性贫血，肾性骨病，肌病周围神经炎继发性淀粉样变(

2-MG升高)其它第十一章慢性肾衰竭慢性肾衰的主要实验室检查血常规，尿常规肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)电解质测定、血气分析肾小管功能(浓缩，酸化，…….)营养状况（Alb,Fe,…….),有关血生化影像学检查：B超，X线，CT等核医学：肾图，肾血流图其它第十一章慢性肾衰竭CRF的诊断病史：慢性肾脏病肾功能水平：

Scr>1.5mg/dl(133umol/l)

Ccr<80ml/min第十一章慢性肾衰竭诊断基础疾病诊断有些疾病仍有治疗价值如：LN，肾TB，缺血性肾病止痛药肾病和高钙血症肾病；早期肾衰的基础疾病诊断较易，晚期较难。找促使肾衰恶化的因素①血容量不足②感染③尿路梗阻④肾毒性药物⑤急性应激状态：严重创伤，大手术⑥心衰和严重心律失常，突发高血压或降压过快⑦高钙，高磷或转移性钙化。第十一章慢性肾衰竭慢性肾衰的分期

Scr(mg/dl)

Ccr(ml/min)

I.肾功能不全代偿期1.5-2.0(133-177)80-50II.肾功能不全失代偿期2.1-5.0(<450)50-25III.肾功能衰竭期5.1-7.9(451-707)25-10IV.尿毒症期>8.0(>707)<10

第十一章慢性肾衰竭CRF鉴别诊断与急性肾衰（ARF〕鉴别：

急性肾损伤病史影像学检查与肾前性氮质血症鉴别：

明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分解状态等。第十一章慢性肾衰竭CRF的治疗原则

非透析治疗

治疗原发病(CRF病因)

缓解症状,提高生活质量

延缓CRF发展

替代治疗

血液透析，

腹膜透析

肾移植，胰-肾联合移植第十一章慢性肾衰竭CRF的治疗现状

主要进步非透析治疗进展：CRF病人病程延缓，生活质量改善替代治疗的普及：5年存活率85％全世界透析病例60万(国内约12万)

肾移植病例40余万－首例1956年(国内约2.5万)主要问题早期防治率低，对非透析治疗重视不够替代治疗费用昂贵，发展中国家尚不普及透析的非生理性第十一章慢性肾衰竭治疗一.基础疾病及肾衰恶化因素的防治

重视对基础疾病活动性的控制

LN病人致CRF活动性指标增高者；纠正肾衰加重的可逆因素：第十一章慢性肾衰竭治疗二.延缓肾衰的进展应在肾衰的早期进行（一）饮食治疗：可缓解尿毒症的症状，延缓健存肾单位的破坏速度，但要注意个体化。

1.限制蛋白饮食0.6-0.8g/kg/d,但下列情况不能作为主要治疗消化道症状明显的.有严重合并症的.大量蛋白尿.严重钠水潴留.病人拒绝或不能耐受第十一章慢性肾衰竭治疗2.保证足够能量摄入足量Q可减少蛋白分解；30kcal/kg/D；消瘦或肥胖者适量加减。

3．低蛋白加必需氨基酸４.其他，钠，钾，水，磷的摄入；若尿量》1000可不限制水和钾；第十一章慢性肾衰竭

CRF患者蛋白摄入量

--根据不同肾功水平的设计__________________________________________病人分类

CcrScr蛋白摄入量__________(ml/min)(mg/dl)(g/kg.d)Pre-ESRD>10<8.00.6-0.9应用EAA-α-KA*0.5-0.8血液透析1.0-1.4腹膜透析

1.2-1.4_*EAA:即必需氨基酸；α-KA:即α-酮酸第十一章慢性肾衰竭治疗

（二）控制全身性和肾小球内高压K/DOQI指南指出：全身高血压会促使肾小球硬化，增加心血管并发症，故必须控制；首选ACEI和ARB，除可降低全身血压，它亦能降低球内压，减少尿蛋白，抑制肾组织炎症反应和硬化的过程，延缓肾功能减退。但SCR>350时，是否应用有争议？第十一章慢性肾衰竭治疗(三).中医药治疗所有方剂均有大黄（9-12克），大黄能延缓肾衰的进展。第十一章慢性肾衰竭治疗三.并发症的治疗（一）水电解质失调

1.钠水平衡失调水肿者限制盐和水的摄入，利尿剂的应用，HD或 PD者加强超滤。

2.高钾血症，低钾血症处理方法第十一章慢性肾衰竭治疗

3.代谢性酸中毒不严重可口服碳酸氢钠1-2克日三次，HCO3低于13．5伴有昏迷和深大呼吸时，应静脉补碱，提高到17．1；补碱注意低钙。

4.钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症积极限磷防治高磷血症，可防甲旁亢和肾性骨病，口服磷结合药如碳酸钙2克日三次第十一章慢性肾衰竭治疗

骨化三醇的适应征是肾性骨病，主要用于长期透析者，肾性骨软化症，纤维囊性骨炎，025微克/D，连服2-4周。血钙不太低者隔日一次，监测血钙，磷，若钙磷乘积＞70mg/dl,可发生异位钙化，血管，皮肤，内脏，关节等处；甲旁腺次全切对异位钙化有效；

第十一章慢性肾衰竭治疗(二).心血管和肺并发症

1.高血压目标值尿蛋白＜1克/D，130/80；＞1克/D125/75；利尿药．ACEIARB。

2.心包炎应积极透析.3.心衰难治HD或PD.超滤。

4.尿毒症肺炎HD或PD.第十一章慢性肾衰竭治疗（三）血液系统并发症

HD能改善贫血，应补充叶酸10mg,tid;有缺铁者（做血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度的检测），补铁剂，硫酸亚铁0.3，日三次。

EPO：80-120∪/kg/w,分2-3次注射，皮下注射，同时补足造血原料。每2-4周查一次Hb,HCT。如每月Hb增加＜10g/L或HCT＜0.03，则EPO每周剂量须增加50∪/kg,直至Hb上升至110-120g/L或H