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第第页事故、事件调查报告表第一部分：事故基本信息受伤人员信息(多人受伤时增加空格)：姓名：年龄：工作单位：职务：性别：男：□女：□籍贯：用工类型：公司员工：□承包商：□参观人员：□在现任职为时间：＜6个月：□6个月-2年：□＞2年：□事故基本信息：事故类别：生产安全事故：人员伤亡事故：□交通事故：□火灾事故：□生产事故：□设备事故：□其他：□________环境污染事故：□事件：损失工作日：□失去知觉：□工作受限/转岗：□专业医疗处理：□简单医疗处理：□轻微环境事故：□较小财产损失事故：□生产及作业异常/中断：□事故级别：生产安全事故：特别重大事故：□重大事故：□较大事故：□一般事故：A级：□B级：□C级：□环境污染事故：特别重大环境事故：□重大环境事故：□较大环境事故：□一般环境事故：□事件：实际严重性：低度□中度□高度□潜在严重性：低度□中度□高度□事故发生日期：年月日事故发生时间(24小时制)：事故发生的确切地点：事故报告给负责人的时间(24小时制)：报告人：事故目击者和相关人员：受伤人员在何处接受治疗：受伤人员何时开始工作：年月日／时间(24小时制)：简述事故发生经过：第二部分：调查报告事故背景(介绍事故发生前的作业、生产情况和背景，人员状况、天气、环境背景等)：事故经过的详细描述(事故发生前的所有情况和条件，以及事故发生过程中和之后的情况)：关键因素(列出所有关键性事故或情况)：直接原因(对每个关键因素进行直接原因的分析，原因必须有事实支持)：间接原因(对每个关键因素进行间接原因的分析，原因必须有事实支持)：提出整改措施建议(每个建议都必须清楚、明确)：附件(如照片，目击者陈述，草图，简图，测试报告，记录等)：调查小组及其签名(写出调查小组组长和成员的姓名和职位)：调查组长姓名：职位：签名：调查组成员姓名：职位：签名：调查组成员姓名：职位：签名：调查组成员姓名：职位：签名：调查组成员姓名：

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