润华公司监理表式

润华公司监理表式

集团标准化工作小组作Q8QGGQT-GX8GO8Q8-GNQGJ8-MHHGN#

电源、电网、房屋建筑工程

监理表式

黑龙江润华电力工程项目管理有限公司

二。。七年三月・哈尔滨

编制与使用说明

1、编制说明:

监理单位是技术服务组织，监理服务的结果（产品）主要体现在监理服务过程中形

成的各种文件与记录中。而监理表式又是监理文件记录的重要组成部分。为了规范监理

行为，规范统一监理记录表式，满足国家、行业有关规定的要求，公司制定了适合于电

源、电网、房屋建筑工程设计、施工阶段监理表式，本表式主要参考了原国家电力公司

发布的监理典型表式（98版）、国家电网公司基建部发布的电网工程建设监理工作表式

（2007版）、《建设工程监理规范》（GB50319-2000）监理表式，并结合我公司管理经

验，增加了部分表式，

本监理表式共分四大类，即：A类表（施工承包单位用表）、B类表（监理单位用

表）、C类表（设计承包单位用表）、D类表（综合共用类表）

2、使用说明：

1）工程名称：以施工图设计文件名为准；

2）项目部（施工、监理）名称以项目部公章为准，表式要求蛊公司章外，所有需

要盖公章的，一律盖项目部章；

3）用表单位填写内容部分采用打印方式，项目监理部审查意见、建设管理单位审

查意见采用手写方式；

4）所有姓名、日期的签署采用手写方式；

5））项目监理部审查意见如果在栏内写不下，可附页,并注明“具体意见附后”

字样，附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期、加盖项目监理部章；

6）一式多份文件应全部为原件归档，文件的份数根据各参建单位留存和各工程档

案归档要求尽量在开工前确定；

7）在工程建设中,项目监理部应指导各参建单位正确使用表式,并负责对本表式

进行解释，如参建单位对表式有合理的意见和建议，应反馈公司管理保证部，以便改进

实施，表式的运转情况将作为公司考核项目监理部工作的一项重要内容。

监理表式目录

A类表-施工承包单位用表

A-1施工组织设计、施工方案（作业指导书）报审表（附：方案标准封面）

A-2原材料、半成品、加工配制件报验单（含审查意见）及取样见证单

A—3承包商管理体系报审表

A-4专业承包分包单位资质报审表

A—5丰要施工（调试）计量器具、检测仪表检聆统计表

A—6施工管理人员资质报审表

A-8主要施工机械/工器具/安全用具报审表

A-9大中型施工机械进场/出场申报表

A—10施工进度计划报审表

A-11主要材料、构配件及设备供货商资质报审表

A—12单位工程开工报审表（代开工令）

A-14变更（延长）工期报批表

A—15主要设备开箱申请表

A—17承包单位申报表（通用）

A-19工程设计变更费用报批表

A—20材料市场价格报批表

A-21施工组织设计（方案）措施性费用报批表

A—23安全文明施工二次策划报审表

A—24工程施工创优实施细则报审表

A—25应急预案报审表

A—26试验（检测）单位资质报审表

A-27施工质量验收及评定项目划分报审表

A-28碎浇注申请单

A-34土建交付安装中间验收交接表

A-37工程安全/质量事故报告单

A-38工程安全/质量事故处理方案报审表

A-39工程安全/质量事故处理结果报验表

A—43工程计量报审表

A—44工程签证单

A—45（）签证单

A-46隐蔽工程质量报验单

A-47变更设计联系单

A—48设计变更实施闭环表

B类表-监理单位用表

B-1监理通知（通用表格.含整改通知）

B-2整改报验单复检记录

B-3工程暂停指令

B-4监理工作联系单

B-5监理文件报审表

B-6工程进度一级网络计划报审表

B-7工程监理细则交底单

B-8额外或紧急工程通知

B-11工程奖罚通知单

B—14工程付款申请汇总表

B—15设计变更通知单汇总表

B-16检验批工程质量验收统计表

B—17JL程验评记录统计表

B-18砌体/混凝土分项工程检验认可通知

B-19旁站监理记录表

B—20项目监理大事记

B—22工程试验记录汇总表

B-24工程监理费付款报审表

C类表一设计承包单位用表

C-1工程项目设计计划报审表

C-2施工图交付进度计划报审表

C-3工程项目设计图纸报检表

C-4设计变更通知单报检表

C-5设计修改通知单报审表

C-6设计变更通知单汇总报检表

D类表-综合共用类表

D-1施工图会检记录

D-2会议纪要

D—3工程（作）联系单

0-4（普通）设计变更申请单

D-5索赔费用报审表

D-6备忘录

表号：AT

工程名称：编号：01

致项目监理部：

现报上_____________,详细说明和图表见附件，请予审定。

附件：

承包商：

（技术主管部门盖章）

项目/技术负责人：年月

日

监理审查意见：

项目监理部（章）

专业监理工程师：安全监理工程师：年月日

总监理工程师：年月日

建设单位意见：

建设单位（章）

负责人：

年月日

本表一式4份（建设单位、项目管理部、监理单位、施工单位各1份），附

送审稿1份，经审查修改后出版，正式方案交监理工程师2份（存档1份、专业

监理工程师1份），送建设单位1份。

华电能源富拉尔基发电厂脱硫改造工程

废水楼雨季施工方案施工方案（作业指导书）

（或施工组织设

计）

编制单位:黑龙江省火电三公司审定单位:黑龙江润华电力工程管

理公司

__________项目监理

部

批准：年月日总监理师:年月

日

审核：年月日专业监理师:年月

日

编制：王鸿伟年月日建设单位:年月

日

（涉及重大特殊作业安全措施时）

表号：A-2-1

工程名称：编号：

致________________________项目监理部:

下列原材料、半成品、加工配制件经自检和试验，符合规范、标准要求，报请蛤

证，准予使用。

附件：

1.材料出厂质量证明、出厂试验报告。

2.监理单位现场取样见证单。

3.材料复验试验报告。

承包商（盖章）：

质检工程师（质检部门）：年月日

材料名称

材料产地/厂家

材料规格

本批材料数量

拟使用部位

试样来源

我样地

复点、日期

检

试验日期

试验结果

监理单位审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件规范的要求，准许/不准

许进场同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日

注：本表一式4份，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各1份。

监理单位现场取样见证单

表号：A-

2-2

工程名称：编号：

试件，材料名称拟使用部位

供应商生产厂家

品种规格、型号

材质单编号委托单编号

代表批量申请见证单位

申请见证时间年月日时分申请人

现场见证时间年月日时分见证人

附录：

本表1式3份，监理单位、项目管理部、承包/采购单位各1份

表号：

A-3

工程名称：编号：

致项目监理部：

现将上__________________________工程管理体系,请予审查，

附：1、管理体系网络图；

2、管理制度清单。

承包商（章）：

项目负责人：年月日

监理单位审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师/总监代表：年月曰

本表一式4份，审查完毕后交建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各一份。

表号：A-4

工程名称：编号：

致监理单位：

根据工程需要，经我单位审查，分包单位__________,法人代表_________具

备承包下述工程的资格，能保证履行合同文件的全部条款。分包后，我单位仍负总

承包责任，请予审查批准。

承包商：项目负责人：__________年月日

分包工程名称单位数量分包工程名称单位数量

附件：1、分包（法人）单位营业文件及基K情况表

2、分包（法人）单位现场组织机构及基本情况表（一）、（二）

建设单位：监理单位：

主管领导意见：总监理工程师审查意见:

主管领导：___________年月日总监理工程师：___________年月日

主管部门意见：监理工程师审查意见：

主管部门负责人：________年月日监理工程师:_____________年月日

注1,本表一式5份，由承包商填报；建设单位、项目管理部、监理单位、承包

商、分包单位各1份。

2.监理单位审查合格，并经建设单位同意后将联合下达确认书（BH3）

附件一

分包（法人）单位营业文件及基本情况表

工程名称：编号：

分包（法人）单位全称

企业性质及资质等级证书营业执照

营业范围

企业法人代表姓名、职称技术负责人姓名、职称

企业（法人）地址及联系电

话

企业（法人）职工总数专业技术人员总数其中：高级一人

中级一人

企业主要技术装备：

企业固定资产净值及流动资金

企业主要施工经历：（成立时间、承担过哪些主要工业与民用建筑安

装工程、质量创优情况等）

填报单位（承包商）：

项目负责人：

年月日

本表一式5份，由承包商填写报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包商、分

包单位各1份。

附件二

分包（法人）单位现场组织机构及基本情况表（一）

工程名称：编号：

分包（法人）单位现场机构

联系电话

名称

拟分包项目名称

结构型式、主要工程量

承包方式工程项目估价（万元）

项目技术负责人及职

项目行政负责人及职称

称

专业技术人员配备情况（附明细表）

工程技术干部人数其中：高级职称人，中级职称人

技经管理干部人数其中：高级职称人，中级职称人

特殊工种配备情况（人数、姓名、ME件号）

1、电工

2、电焊工

3、起重架子工

4、机械工

5.其它

填报单位（承包商）：

项目负责人：

年月日

本表一式5份，由承包商填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包商、分包

单位各1份。

附件二

分包（法人）单位现场组织机构及基本情况表（二）

工程名称：编号：

主要施工班组配备情况［各班组人数、技工人数、技工等级、班组长姓名，本栏

不够填写时可列附表］:

现场机械配备情况（包括规格、数量、功率、完好情况等）

现场机构（单位）施工经历（本栏不够填写时可列附表）

现场质量体系情况

现场安全体系情况

分包单位（盖章）现场机构负费人（盖章］_________年月曰

填报单位（承包商）

项目负责人：

年月日

本表一式5份，由承包商填报，建设单位、1页目管理部、监理单位、承包商、分包

单位各1份。

表号:A-5

工程名称：编号：

致___________________________项目监理部:

现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表等检验结果统计表，以

供验证。

附件：检验合格证（复印件）

承包商（章）：

负责人：年月日

检验

序检验

仪器、仪表检验设备名称规格型号编号检验单位结论

a日期

监理单位验证意见:

项目监理部（章）：

总监理工程师：年月日监理工程师：年月

日

本表一式4份，由施工单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、施工单位各

存1份。

表号:A-6

工程名称：编号：

致__________________________项目监理部：

现报上本项目部主要施工管理人员名单及其资格证件，请查验。工程进行

中如有调整，将重新统计并上报

附件：相关资格证件（复印件）

承包商（章）：

负责人：年月日

姓名网uL>位AX.证件名称证件编号发证单位有效期

监理单位审查意见：

项目监理部（章）：

总监理工程师：年月日监理工程师：年月

曰

本表一式4份，由施工单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、施工单位各

存1份。

表号：A-7

工程名称：编号：

致__________________________项目监理部：

现报上我公司本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行

中如有调整，将重新统计并上报。

承包商（章）：

负责人：_______________年月日

序号姓名工种证件编号发证单位有效期

本表一式3份，由承包单位填报，监理单位、项m管理部、承包单位各存1份。

表号：A-7-1

工程名称：编号：

致项目监理部

现报上我公司本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请审批,工程进行

中如有调整,将重新统计并上报。

附件：《特殊作业（工种）人员统计表》

承包商（章）：

负责人：年月日

专业监理工程师审定意见：

专业监理工程师年月日

总监理工程师审定意见：

项目监理部（章）：

总监理工程师：年月日

本表一式3份，由承包单位填报，监理单位、项目管理部、承包单位各存1份。

表号：A-8

工程名称：编号：

致__________________________项目监理部：

现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查

验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

附：相关检验证明文件

承包商（章）：

负责人：_______________年月日

器具名称编号检验证编号检验单位有效期

监理单住审查意见：

项目监理部（章）：

专业监理工程师：年月日

本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各存1

份。

表号：

A-9

工程名称：编号：

-S项目监理部:~

根据工程实际施工需要及进场情况,我单位拟于年月日

将施工机械进/出场，请予以确认。

承包商（章）：

项目负责人：年月日

监理单位审查意见:

项目监理部（章）

总监理师：年月日

本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、项号管理部、监理单位、承包单位各存1

份。

表号：A-10

工程名称：编号：

致项目监理部：

现报上______________________________工程施工进度计划，请审查。

附件:__________________工程施工进度计划

承包商（章）：

项目负责人：年月日

监理审查意见：

项目监理部（章）：

专业监理工程师：安全监理工程师：年月

总监理工程师：年月日

建设单位意见：

建设单位（章）：

负责人：

年月日

本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各存1

份。

表号：A-11

工程名称：编号：

致项目监理部：

经我公司审查，_________________生产的符合国家标准和技术

规范以及设计的要求，拟在本工程中采用。现报上该企业有关资料,请审批。

附：资质证明文件

承包商（章）：

项目负责人：年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）

总监理工程师：

专业监理工程师：年月

日

建设单位审批意见：

建设单位（章）

项目主管：

年月曰

本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各存1

份。

【代开工令］

表号：A-12

工程名称：编号：

致___________________项目监理部：

我方承担的_____________________工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于

_________年______月______日开工，请审查。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

专业工程量

承包方式施工特点

施工图预（概）算价值：

建筑安装合计

计划开竣工日期：年月日至年月日

具备开工条件：

□施工合同已签订

□施工方案已经审批且交底

□施工图纸会检及交底

□主要设备及原材料到位及验收合格

□水、电、力能及道路畅通

□劳动力、机具配备、管理人员到位

□资金已到位，施工计划已编审

□计量器具、仪表经法定单位检脸合格

□特殊工种作业人员到位审查合格

□现场具备安全文明施工条件

□根据以上条件能否满足连续施工要求

监理单位意见：建设单位意见：

监理单位（公章）：建设单位（公章）：

总监理工程师：年月日项目主管：年月日

监理工程师：年月日部门主管：年月日

本表由施工单位呈报，一式4份：监理单位、项目管理部及建设单位各1份，返施工单

位1份。

（代复工令）

表号：

A-13

工程名称：编号：

致监理单位（建设单位）：

鉴于_____________________________________________工程的停工因素（见工

程抵停指令一号）已经消除，特报请申查，批准复工。

附件：具备复工条件的情况说明

承包商（章）：

项目负责人：年月日

审查意见：

□具备复工条件，鉴于第号工程暂停指令所述工程暂停的因素已经

消除，请你单位于年一月一日起对_____________________工程恢复施

Io

原合同（计划）工期口维持不变

□同意延期天

□不具备复工条件，满足下述意见提出的条件后再报

监理堂位意见：建设单位意见：

监理堂位（公章）：建设单位（公章）：

总监理工程师：年月日项目主管：年月日

监理二程师：年月日部门主管：年月日

本表由施工单位呈报，一式4份：监理单位、项目管理部及建设单位各1份，返施工单

位1份。

表号：A-14

工程名称：编号：

致建设单位、项目管理部、监理单位：

根据合同条款条的规定，由于下述原因，我方要求延长工期

日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内）从原来的——年

月日延长到年____月一日，请予批准。

承包商（章）：

项目负责人：年月日

要求延长工期的原因及理由：

延长工期的计算：

监理堂位审查意见：建设单位审批意见：

监理堂位（章）建设单位（章）

总监理师：年月主管领导：年月日

日主管部门领导：年月日

监理工程师：年月专业工程师：年月日

日

本表由施工单位呈报，一式4份：监理单位、项目管理部及建设单位各1份，返施工单

位1份。

表号：

A-15

工程名称：编号：

致___________________项目监理部：

本工程_______________设备已按合同供货计划进场，并保管于

地点（仓库），为确认设备质量，现申请开箱抽检。

附件：拟开箱设备清单

承包商（章）：

项目负责人：年月日

监理单位意见：

项目监理部（章）：

总监理师：年月日

本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各存1

份。

进场设备开箱验收单

表号：A—16

工程名称，专业।蜻号，

设答名称规格型号生产厂家到货日期包装形式

序

部件名祢（图号）规格型号应到敬・实到数量外»备品散■

号

厂家代表：建设单位代表:黠理工程行：安装单位代表:

年月日年月日年月日年月日

本表一式$份，答字单位各存।份.并找送项目鬻理部I份，存在问题可列附件.

表号：A-17

工程名称：编号：

致监理单位/建设单位：

事由：

申报内容：

承包商（盖章）：

项后/工程负责人：年月日

监理单位审查意见：建设单位审查意见：

总监理师：日期：主管领导：日期：

专业监理师：日期：主管部门领导：日期：

注：1、本表用于没有专用表格，根据合同规定和工程情况必须书面提出的申请、报批、

请示和报告等；

2、如仅需向监理单位申报，可将建设单位签字栏删除。

3、本表一式4份：监理单位、项目管理部、建设单位各1份，返施工单位1份。

月结算款报批表

表号:A-18

工程名称：编号：

致建设单位、项目管理部、监理单位：

附件：

承包商（章）：

负责人：年月

日

本月侪完成项目价款汇总表（万元）

序

承包单位申报建设单位、项目管理部、监理单位

单位（项）工程名称

a额核定额

合计

监理单位：建设单位：

单位负责人：年月

0

总监理工程师：年月日主管领导：年月

日

专业监理工程师：年月日部门领导：年月日

专业工程师：年

月日

本表一式4份，监理单位、项目管理部、建设单位各I份，返承包单位1份,

本表只作为承包商月进度款拨付申请用表，建设单位拨款需凭月进度款支付凭证（B-21

表）。

表号：A-19

工程名称：编号：

致建设单位、项目管理部、监理单位：

据号设计变更单及号现场签证单.我方依据合同规定定额及取

费标

准计算.兹申请工程设计变更费用万元，请予审批。

承包商（章）：

项目/工程负责人：年月

H

项目名称原设计数量变更后监科L建设单位核定数量

工程量单位单价合计工程量单位单价合计

附件：1、工程设计变更通知单。

2、现场签证单

3、预算书（变更后工程量及费用）

监理单位审查意见：建设单位审查意见：

总监理工程师：年月日主管领导：年月日

监理工程师：年月日部门主管：年月日

本表一式5份.由承包单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各存1

份。

材料市场价格报批表表号:A-20

工程名际：编号

致建设单位、项目管理静、监理单位

根据承包合同的有关规定.现将下列材料采购价格报满审批，

施工单位：____________年月日

序单申报.单价备

材料名称规格型号供货单位预算价指导价批准价

号位原价运杂费合计(«)注

1

2

3

4

5

6

7

8

监理单位：建设单位：

总监理师：__________监理工程师：___________年月日计划部____________物资部___________年月日

本表一式5份，由承包单位填维，建设单位、项目筲理部、监理单位、承包单位各有1份,

施工组织设计（方案）措施性费用报批表

表号:A-21

工程名称：编号：

致监理单位、建设单位：

现上报_____________________工程施工组织设计（方案）措施款项：万

元，清审批。

承包商（盖章）_________年月日

附施工组织设计编制人编制日期

（方案）预算书一

份

工程措施费用明细表

施工单位申报

项目项目单监理单位、建设单位核备注

定

编号名称位单价数量合计单价数量合计

合计

监理单位：建设单位：

总监理工程师_________年月曰项目主管_________年月日

监理工程师__________年月曰部门主管__________年月曰

本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各存1

份。

表号：

A-22

工程名称：编号：

专业提出单位

单位工程变更项目

变更原因及理由：

承包商（章）：

技术负责人：年月日

变更内容（另附图纸张，说明书页）：

监理单位：设计单位（工地代表）：

总监理工程师：年月日年月日

专业监理工程师：年月日

注：1、本审批单一式5份,建设单位、项目管理部、监理单位及设计院各1份，提出单位

自存1份。

2、本单应随附变更工程量清单。

表号:A-23

工程名称：编号：

致项目监理部二-

现报上______________________________工程安全文明施工二次策划，请审

查。

附件：1、安全文明施工二次策划