2024乳酸性酸中毒的诊断与治疗

2024乳酸性酸中毒的诊断与治疗

1关于乳酸知识点

乳酸是葡萄糖代谢中间产物。葡萄糖的分解分为有氧氧化和无氧爵解。

有氧氧化指是体内糖分解产生能量的主要途径。葡萄糖在无氧条件下

分解成为乳酸，这虽然不是产生能量的主要途径，但是具有重要的病

理和生理意义。在正常情况下，糖酵解所产生的丙酮酸，在脂肪、肌

肉、脑等组织内大部分三竣酸循环氧化，而少部分在丙酮酸竣化酶(PC)

的催化下经草酰乙酸而进入糖原导生，在肝及肾再生成糖。丙酮酸进

入三竣酸循环需丙酮酸脱氢酶(PDH)及辅酶(NAD)催化，当糖尿病和饥

饿时PDH受抑制，NAD也不足，则丙酮酸还原为乳酸增多加之ATP

不足,丙酮酸竣化酶(PC)催化受限,故糖原异生也减少，则丙酮酸转

化为乳酸，以致血乳酸浓度急剧上升。

2乳酸的代谢过程

乳酸的生成主要有三个代谢途径：即糖酵解途径、谷氨酰胺分解代谢

和氨基酸分解代谢，如图一所示。

正常人每天可产生约15-20mmol/kg的乳酸，主要由皮肤、红细胞、

脑和骨骼肌产生。正常情况下,乳酸的80-90%在肝脏代谢,少部分

在肾脏形成葡萄糖。乳酸生成增多或清除减少会引起高乳酸血症甚至

乳酸酸中毒。

1.乳酸酸中毒对细胞功能的影响

主要为患者组织缺氧。

细胞周围严重酸性导致：降低心肌收缩力、心输出量、血压、组织灌

注；心肌对心律失常敏感；减弱心血管对儿茶酚胺的反应。

2.乳酸的升高与预后

乳酸水平中等偏高和败血症患者院内和30天病死率较高，脓毒症休克

患者在急诊科就诊出现血压升高和乳酸水平高于2mmol/L的患者院

内病死率要显著高于低血压和乳酸水平低于2mmol/L的患者。升高

的乳酸水平可能与血压无关，而乳酸清除率越高，提示预后较好。

3.隐形休克

指血压正常甚至高血压，但乳酸水平升高和整体组织缺氧状态的患者，

这些患者的病死率与血压无关。研究发现，乳酸水平高于4mmol/L

且血压保持不变的患者病死率为15%,而无休克或高乳酸血症的患者

病死率为2.5%。

3何为乳酸酸中毒

乳酸酸中毒（LA）:是糖尿病患者一种较少见而严重的并发症，一旦

发生，病死率高，常高达50%以上。糖尿病患者常因应用双胭类药物（主

要为苯乙双胭，即降糖灵）而诱发乳酸酸中毒，近年来随着降糖灵的淘

汰，临床此病已相对少见。

4常见病因

常见的获得性LA的原因可分为以下2类：组织缺氧（A型）和非组织缺

氧（B型），但临床上，多数LA是A型和B型的混合，涉及到乳酸和质

子的产生与清除两方面问题。

引起乳酸酸中毒的病因。A型由于组织缺氧

A型B型

休克重型败血症

严重的低氧血症药物导致

贫血双躯类例如二甲双肌

惊厥后乙醇、甲醇

剧烈运动水杨酸制剂

重型败血症山梨醇、果糖、木糖醇

对乙酰氨基酚中毒

其他

疾病状态有关

糖尿病

肾功能衰竭

肝脏疾病

感染

白血病/淋巴瘤

胰腺炎

VB1缺乏

短肠综合症

遗传因素

葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏

肝1・果糖6-二磷酸酶缺乏

5临床表现

本病临床表现常被各种原发疾病所掩盖，尤其当患者常已合并存在多

种严重疾病如肝肾功能不全、休克等;另一组症状除原发病外以代谢性

酸中毒为主。起病较急，有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊.

嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐.腹痛，偶有腹泻,体

温可下降。

临床上有上述表现，怀疑LA时，应测定血乳酸水平，如血乳酸浓

度>2mmol/L,血pH值07.35,[HCO3-]<10mmol/L,而无其他

酸中毒原因时，可诊断为LA;但有学者认为动脉血乳酸浓度N

5mmol/L,pH（1<7.35为LA;血乳酸>2.5mmol/L,pH值47.35

为高乳酸血症。建立诊断的关键在于对本症有高度警惕性和足够的认

知能力。值得注意的是乳酸性酸中毒有时可伴随酮症酸中毒和高渗性

非酮症高血糖昏迷存在，因而增加诊断上的复杂性。此外尚需除外尿

毒症和水杨酸中毒等其他原因造成的酸中毒。

乳酸性酸中毒与其他糖尿病急性并发症的鉴别

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6实验室检蛰

1、患有糖尿病，但多数患者血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒。

2、尿和血酸度明显增高，血PH<7.0。

3、二氧化碳结合力下降，可降至9mmol/L以下。

4、血乳酸>5mmol/L,有时可达35mmol/L(>25mmol/L者大多不

治),丙酮酸亦相应增高达0.2~1.5mmol/L,乳酸/丙酮酸之30：1。

5、HCO3-明显降低，血碳酸氢根<20mmol/L,NA+、Cl-变化不大，

NA+有时偏高，K+常增高或正常，阴离子间隙

[NA++K+-(HCO3-+CI-)]^>18mmol/Lo

6、酮体不增高或轻度增高。

7、血白细胞大多增高，大于10x10八9/L。

8、血浆渗透压在正常范围。

7鉴别诊断

1.高渗性非酮症糖尿病昏迷

此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超

过33.3mmol/L,血钠超过155mmol/L血浆渗透压超过330mmol/L,

血酮体为阴性或弱阳性。

2.乙醇性酸中毒

有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血■羟丁酸升高，血

酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升

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3.饥饿性酮症

因进食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多

不息I。

4、低血糖昏迷

病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴

性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。

8治疗措施

1.急救治疗原发病除去诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的

重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停

用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。其他措施包括补钾以避免低钾血

症，必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。

2.补液扩容

补液扩容是治疗本症重要手段之一。最好在CVP监护下，迅速大量

输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，

以迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠

正休克。避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；

3.补碱纠酸处理乳酸酸中毒最直接的方案——补碱，即碳酸氢钠的使

用。乳酸性酸中毒对机体损害极为严重，必须及时有效进行纠治。

(1)何种情况使用碳酸氢钠

对于重度代谢性酸中毒(pH值＜7.1且血清碳酸氢盐浓度＜6

mmol/L)的危重患者，建议给予碳酸氢盐治疗。

(2)使用碳酸氢钠的目标

对于存在乳酸酸中毒和重度酸血症的患者，碳酸氢盐治疗的目标，是

在那些导致代谢性酸中毒的原发病得到纠正前，维持动脉血的PH

值＞7.1，以尽量保证患者的生命体征平稳，为补液、机械通气、CRRT

甚至ECMO等关键性的支持治疗争取时间。

(3)补碱制剂:

①碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出

大量CO2,而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；

②二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒这是一种很强的丙酮酸脱镂酶激

动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；

③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHC03改为三羟

甲氨基甲烷(THAM),注意不可漏出血管外；

④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。

(4)补碱方法：

①轻者口服碳酸氢钠0.5〜1.0g/次，3次川,鼓励多饮水;中或重者

多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2。

但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张

用小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3%NaHCO3100-

150ml加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，

12h内总量500〜1500ml,尽快使血pH值上升到7.2,当血pH值N

7.25时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。

②二氯醋酸一般用量为35~50mg/kg体重，每天量不超过4ge

③亚甲蓝用量一般为1~5mg/kg体重,静脉注射。

④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合

静滴，安全有效。

4.胰岛素治疗

糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从而

需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛

素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。

5.血液透析

用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，

并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患

者，尤其是苯乙双服引起的乳酸性酸中毒患者。

6.改善微循环

维持良好的心排血量和循环状态是治疗本病的基础，因此无论休克发

生在酸中毒之前或之后，都必须予以及时纠正。中心静脉压降低、血

容量不足，应及时补充生理盐水，必要时可输注全血或血浆。肾上腺

素和去甲肾上腺素等血管收缩药可使乳酸产生增加，应避免使用。异

丙肾上腺素具有血管扩张和兴奋心肌的作用，因此可改善组织灌流和

心排血量，是本病常用的血管活性药，必要时可予以使用。

7.其他措施

①注意给病人有效吸氧；

②注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中

毒；

③每2h监测血pH值、乳酸和电解质；

④其他，参见DKA和HNDC的一般措施。

9护理措施

1.饮食护理（1）严格遵守饮食治疗中所规定的热量及各成分的热量

比例，食物中的营养成分以碳水化合物为主，注意多饮水，多摄入含

膳食纤维的食物，防止便秘,,根据血钠钾的变化调节富含钠钾的食物

的量。

(2)忌吃酸性食物，如奶酪、蛋黄白糖等，容易加重酸中毒患者的病

情，不利于患者身体的