肺栓塞病人的护理查房

肺栓塞病人的护理-2-27心内科护理查房护理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的有关知识；掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理能力。病例选择床号：C10姓名：性别：男年龄：35岁责任护士：查房人：病史汇报患者于入院前1年余，无明显诱因出现胸闷、气促，以活动及劳累后症状突出，休息约3-5分钟后，上述症状尚可缓和，夜间尚可平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；无大汗淋漓、心前区压榨感，无肩背部放射痛；无发热；无头晕、晕厥；无咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐；遂就诊于“海军医院”，检查胸片未见明显异常，予以对症治疗后（详细药物剂量不详），上述症状好转。此后上述症状反复发作，曾多次就诊于“海军医院”。于1天前，再次出现胸闷、气促，自觉程度较前加重，休息时即可出现，无法平卧，拟诊断：胸闷气促查因，主诉：胸闷、气促1年余，再发加重1天，于2月19日10:07分收入院。病史汇报2月19日入院时患者面色苍白、全身冰凉、四肢紫绀，体温36℃，脉搏133次/分，窦性心律，呼吸32次/分，血压116/76mmHg，SPO285%，即予半坐卧位，加强保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以华法林、肝素、改善循环、营养心肌等对症支持治疗后，胸闷气促较前好转，四肢紫绀变红润，SPO2上升至95%，15:00改鼻导管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。试验室及特殊检查双下肢彩超示：双侧股动脉、股深浅动脉、腘动脉、胫前后动脉、足背动脉及伴行的深静脉、大隐静脉近心端未见明显异常。超声心动示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺动脉重度高压，估测肺动脉收缩压约86mmHg以上。血气：入院时急查血气：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日复出血气：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下叶斑片影，考虑炎症。肺动脉CTA：双侧肺动脉分支多发充盈缺损，提醒肺动脉栓塞。试验室及特殊检查凝血四项凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（PTINR）D二聚体凝血酶活动度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%诊断通过日期抗凝输液2月-19日——2月23日依诺肝素Q12H皮下注射华法林3mgQd磷酸肌酸液丹红注射液目前身体状况神志：神清，精神可饮食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黄色成形便小便：小便畅通，解淡黄色尿液。自理：生活部分自理精神情绪状况：精神可，情绪稳定症状：患者无胸闷气促等状况，在吸氧的状况下指尖血氧95-100%，双下肢未见明显水肿，现患者并未出现明显的休克及循环衰竭征象，暂不予溶栓治疗,治疗方面以抗凝治疗为主，亲密观测患者病情变化。有关知识定义由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引出的肺组织发生坏死的病理变化，称为肺梗死。常见的栓子是血栓，其他为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。

临床意义发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕率不高，对的诊断率低，漏诊率达80%以上不经治疗死亡率高，可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死诊断明确并通过积极治疗者，死亡率可明显下降，可下降至2%--8%病因提出血栓形成的三个原因，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长期缺氧及免疫复合物从容等引起，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一。引起静脉血栓的危险原因高危因素骨折(髋部或大腿)/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大的创伤/脊髓损伤

中危因素

关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治疗/恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等

低危因素

卧床＞3天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）/年龄/腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张下肢和盆腔静脉血栓（是公认的首位原因占68%）心脏病（为我国肺栓塞的最常见原因，占40％）肿瘤（在我国为第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病导致空气栓塞，寄生虫和异物栓塞临床体现肺栓塞的临床体现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见重要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群：1.急性肺心病忽然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于忽然栓塞二个肺叶以上的患者。2.肺梗死忽然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。3.“不能解释的呼吸困难”栓塞面积相对较小，是提醒无效腔增长的唯一症状。4.慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，重要体现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一种类型。此外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同步存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子到达体循环系统引起;后者也许是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。辅助检查1.血气分析2.血浆D-二聚体测定3.心电图4.胸部X线检查5.胸部螺旋CT检查6.磁共振(MRI)7.放射性核素显像灌注扫描8.肺动脉造影9.超声检查10.静脉血栓诊断技术1.血气分析栓塞时因V/Q（通气/血流）比例失调及过度通气，常伴有低氧血症和低二氧化碳血症，但在较小的肺栓塞或慢性肺栓塞状况下，亦可体现为正常的动脉氧分压和动脉二氧化碳分压，此时并不能排除进行深入的肺栓塞检查。当存在低氧血症时，动脉氧分压与栓塞的范围及肺动脉高压成正比。2.血浆D-二聚体测定D-二聚体为交联的纤维蛋白降解产物，仅在纤维蛋白原形成与分解处在稳定状态才出现。若以血浆D-二聚体浓度>500μg/L作为诊断血管栓塞的阳性界线值，对判断肺栓塞有很好的敏感性，且3天和7天后仍保持较高的敏感性，但其特异性不高，因许多疾病可与纤维蛋白的形成和降解有关，如心肌梗死、肿瘤、感染或炎症性疾病。其诊断肺栓塞的特异性还受年龄增长的影响。3.心电图肺栓塞的心电图异常较为常见，但缺乏特异性。97%的大块肺栓塞和77%的次大块肺栓塞可发现心电图异常，多在发病后数小时出现，常于数周内消失。因此需对肺栓塞者进行动态心电图观测。最常见的变化是V1～V2导联的T波倒置和ST段压低。比较故意义的变化是I导联S波变深，Ⅲ导联出现深的Q波和倒置的T波，即所谓类似于陈旧性心肌梗死的SIQⅢTⅢ型。其他变化还包括电轴右偏、顺钟向转位、完全性和不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚，肺型P波和低电压，也可发生心律失常。据报道T波倒置与肺栓塞严重程度亲密有关，经治疗后该变化的逆转表明预后良好。10.静脉血栓诊断技术目前，对肺栓塞起因于深静脉血栓(DVT)已获得广泛一致的意见。并将检查深静脉栓塞作为肺栓塞诊断中的一种重要构成部分。诊断临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有亲密关系。1.大面积肺栓塞体现为忽然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。3.微栓塞可以产生成人呼吸窘迫综合征。4.肺梗死常有发热、轻度黄疸。治疗1.一般治疗除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做复苏急救，吸氧，保持呼吸道畅通，疼痛剧烈者予以吗啡或度冷丁注射。2.溶栓疗法应初期予以溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。常用制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小板计数、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治疗中掌握速度和剂量。3.抗凝疗法轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。低分子肝素－－注射措施留置气泡技术低分子肝素钠/依诺肝素钠为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.lml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气恰好将药液所有注人，保证了剂量的精确，又防止了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距脐10cm注射较脐周上下距脐5cm注射能明显减少淤血、减轻疼痛。腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶，针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不适宜过大：拔针后用棉签按压，增长了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。护理诊断及措施一、潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤1、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择合适的给氧方式和吸入氧分数。2、休息：病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放松术等措施减轻恐惊心理，以减少耗氧量。3、呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度减少，心率加紧等体现，提醒呼吸功能受损。4、循环状态：肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压和心率的变化。观测病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度变化。按医嘱严格控制输液量，精确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。二、潜在并发症：出血1、亲密观测出血征象如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。2、观测有无下肢深静脉血栓形成征象单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观测有无局部皮肤颜色的变化，如发绀等。3、抗凝治疗的护理按医嘱及时、对的予以抗凝治疗，监测疗效及不良反应。治疗期间需定期测定INR。三、潜在并发症：再栓塞1、需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，导致再栓塞。2、有效制动

急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩3、要防止腹压增长的原因，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，导致血栓脱落保持大便畅通，防止用力4、卧床期间所有的外出检查均要平车接送四、自理能力受限（有关原因；活动无耐力，疾病受限）1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。2、24小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所需。3、提供患者有关疾病治疗及预后确实切信息，强调正面效果，以增长患者自我照顾的能力和信心，并向患者阐明康复程序。五、焦急：与生命受到威胁，对治疗不理解，对预后的紧张、环境的变化有关1、为患者提供安全、舒适的环境，增进患者对治疗、护理的信赖。2、向患者提供体现情感的机会，及时缓和患者的不适。3、指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。4、指导患者做缓慢的深呼吸，发明轻松友好的气氛，保持良好的心境。5、简介治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心；6、常常予以患者语言性和非语言性的安慰六、知识缺乏1、评估患者知识水平，理解能力，对疾病理解状况。2、向病人解释病因及愈后状况。3、向病人解释药物作用及副作用。4、指导患者对初期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。5、饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。6、抗凝治疗期间，患者不可参与剧烈运动，以免导致损伤后出血危险。讨论一、一般护理1、保持室内环境安静、空气新鲜。入室后应减少探视，保证患者充足的休息时间2、绝对卧床休息嘱患者床上活动时应防止忽然坐起、转身及变化体位，对于有下肢深静脉血栓形成的病人尤为重要，以防活动使静脉血栓脱落，发生肺栓塞。3、监测生命体征持续心电、血压、呼吸、SpO2监测，严密观测患者面部口唇颜色、神志变化，及时问询患者主诉。准时精确做好护理记录。床边备急救车、吸引器、除颤仪。4、吸氧护理时要注意吸氧管畅通，最佳用面罩给氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可气管插管行机械通气，应防止气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大出血。5、心理护理护理人员要多与患者交流，建立良好护患关系，耐心细致地讲解与本病有关的知识及治疗措施，并向患者简介成功治疗的经验。使患者情绪稳定，增强信心，以良好的心态配合治疗。6、注意保暖尤其是有休克、四肢末梢循环较差的病人7、饮食指