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文档简介

补打出院小结委托书编号：________________出院小结委托书第一条委托事项a.甲方因健康原因需出院，为确保出院后的健康恢复和生活质量，甲方委托乙方协助办理出院小结及相关事宜。b.乙方接受甲方委托，同意按照甲方要求，协助办理出院小结，并确保其真实、准确、完整。第二条委托内容a.乙方应协助甲方获取出院小结，包括但不限于：①与医院沟通，了解甲方病情及出院小结所需资料；②收集甲方病历、检查报告等相关医疗资料；③与医生沟通，确认甲方病情及出院小结内容；④办理出院小结的打印、盖章等手续。b.乙方应确保出院小结的准确性和完整性，具体包括：①确认出院小结中病情诊断、治疗方案、出院医嘱等内容的准确性；②确保出院小结中康复建议的合理性；③确认出院小结的格式符合医院要求。①甲方申请医疗保险报销；②甲方办理健康保险；③甲方申请工作或学习休假。第三条双方责任a.甲方责任：①提供真实、准确的个人信息和病情资料；②配合乙方办理出院小结相关事宜；③按时支付乙方约定的服务费用。b.乙方责任：①按照甲方要求，及时、高效地办理出院小结；②确保出院小结的真实性、准确性和完整性；③对甲方提供的信息和资料保密。第四条服务费用及支付方式a.乙方提供出院小结服务的费用为人民币____元。b.甲方应在委托事项办理完毕后____个工作日内，将服务费用支付至乙方指定的账户。c.支付方式：______。第五条保密条款a.双方对本协议内容以及甲方提供的个人信息和病情资料负有保密义务。b.未经甲方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本协议内容或甲方个人信息。c.本保密条款在本协议有效期内及协议终止后____年内均有效。第六条违约责任a.若甲方未按时支付乙方服务费用，乙方有权暂停或终止服务，并要求甲方支付违约金。b.若乙方未按时完成委托事项，甲方有权要求乙方继续履行或解除本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。c.若任何一方违反保密条款，应承担相应的法律责任。第七条争议解决a.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。b.若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。b.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。甲方代表签字：__________乙方代表签字：

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