医院培训课件：《心肺复苏指南》

心肺复苏指南

生命是短暂的呼吸心跳停止4-6分钟大脑可发生不可逆损害，超过10分钟存活可能性更小，抢救必须争分夺秒，时间就是生命,时间就是功能。“黄金4分钟”“白金10分钟”强调普及公众心肺复苏知识和技术。PAD计划（公众除颤计划）对心博骤停患者抢救成功的关键还在于尽量缩短心博停止至心肺复苏的时间。第一目击者的意义不言而喻。目击者＞5分钟抵达现场，立即心肺复苏CPR

将顺序改为C-A-B，从30次胸外按压开始CPR.初期复苏每延迟1分钟，患者获救机会降低10%。CPR概念心肺复苏（CPR）：针对呼吸,心跳停止采取的最初有效抢救措施。心肺脑复苏:（CPCR）重点脑复苏，力争脑功能恢复。复苏时间4分钟，4-8分钟恢复好。初级生命支持(BLS)和高级生命支持（ACLS)2010年指南立即启动EMSS五环：1.迅速识别心博骤停，启动急救反应系统；2.早期CPR3.快速除颤

4.有效的高级心血管生命支持5.全面的心脏骤停复苏后期救治EMSS五环生存链环环相扣，紧密相联。心肺复苏的整个环节和过程对心肺复苏的结果和预后都会产生决定性影响。重点强调各个环节的重点和质量心搏骤停SCA是指各种原因所致心脏射血功能突然停止心博骤停原因：1.意外事故：灾害（触电、淹溺、雷击、低／高温），中毒（药物、毒品、一氧化碳中毒、氰化物）2.疾病:心血管（冠心病、心肌病、心脏结构异常），CNS,休克，3.麻醉意外4.电解紊乱（低／高钾、低／高镁、低钙）5、药物：抗心律失常药物、洋地黄6、呼吸衰竭、气胸

猝死：突燃发生的非预料之中的循环呼吸停止,WHO6h之内，心原性1hSCA

分原发性C-A-B模式和继发性心博骤停（多因窒息缺氧引起如溺水、窒息、呼吸衰竭等）A-B-C模式，强调呼吸支持的重要性。我国流行病学调查结果显示，SCD发生率为41.84;/10万，约占总死亡的9.5%。

心博骤停的表现意识突然丧失大动脉搏动消失呼吸停止（非专业人员使用）心肺复苏操作流程（评分标准）目的（2分）：恢复猝死患者自主循环（ROSC)、自主呼吸和意识准备（8分）：1、仪表端庄、服装整洁（2分）2、用物准备：血压计、听诊器、手电筒、治疗碗、纱布1块、弯盘、治疗盘、速干手消毒剂、（缺1项扣0.5分）1、评估（10分）：（1）周围环境安全：口述“周围环境安全”。（2.5分）（2）判断意识：轻拍双肩（0.5分），靠近双耳旁呼叫：“喂，你怎么啦！”。声音宏亮。无反应确认意识丧失（1分）判断意识

江苏省红十字会救护训练培训班CPR判断呼吸（1分）2010年指南已取消此项操作。一看、二听、三感觉（一个动作三步）时间5-10秒判断呼吸

江苏省红十字会救护训练培训班CPR江苏省红十字会救护训练培训班CPR（3）呼救启动EMSS：（1.5分）无反应----------呼救“来人哪！救命啊！”“请拨打120”。（院外）启动应急程序，推抢救车、除颤仪（院内）忌过度摇动病人尤外伤或疑颈椎伤患者（4）判断脉搏：触摸颈动脉，时间5-10秒（1.5分）判断脉搏（颈动脉）

喉结旁移2~3cm（二指）力适中、时间数数5Sec

食中指并拢，指腹位于胸锁乳突肌前缘避免触摸感觉错误非专业人员不用江苏省红十字会救护训练培训班CPR触摸颈动脉

江苏省红十字会救护训练培训班CPR江苏省红十字会救护训练培训班CPR（5）安置体位：放病人于仰卧位，身体一直线（背后硬质）（放于硬板床或地面，或垫木板）去枕，解开患者上衣，暴露前胸（2分）（解开衣领、领带、文胸和裤带等限制性物品，以及对复苏有影响的物件）抢救者处于正确位置：位于右侧，左大腿外侧与患者右肩相平，按压时不移步。体位要求摆放为仰卧位放在地面或硬床板上脊椎外伤整体翻转头、颈身体同轴转动无意识，有循环体征：侧卧位仰卧体位

江苏省红十字会救护训练培训班CPR5、胸外心脏按压：定位方法正确（每一次均定位）按压部位正确（3分）按压手法、姿势正确按压深度按压频率按压／呼吸30:2C胸外心脏按压------胸外心脏按压形成人工循环是心博骤停后唯一有效方法。胸外心脏按压可直接做按压不做人工呼吸（研究表明，按压时不进行通气较按压时通气可使ROSC成功率增加1倍）。

C、胸外心脏按压要领

有力、连续、快速按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式C胸外心脏按压部位按压部位：胸骨下1／2处

操作流程：两乳头连线与前正中线交叉中点（临床应用注意无乳房下垂）(心肺复苏2011中国专家共识胸骨下1／2中部）按压部位

江苏省红十字会救护训练培训班CPR按压姿势地上采用跪姿，左膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板，左膝平病人肩部双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压（杠杆原理）按压姿势按压动作：抢救者双手叠瓦式重叠（1分），十指交叉（1分）互相紧扣（1分）（各人习惯），掌根紧贴胸骨正中长轴（2分），掌心手指抬起离开胸壁（1分），双臂绷直（3分）（肘关节伸直），用髋关节为支点，以肩、臂、身体力量垂直下压（3分），按压放松时间相等，让胸廓充分回弹，放松时掌根不能离开胸壁（避免留置按压，影响回心血量）（4分）按压／呼吸30:2（5分）

每次操作自数数1-30，匀速，忌冲击式按压，然后吹气2口按压姿势

江苏省红十字会救护训练培训班CPR按压姿势

双臂绷直双肩垂直髋关节为支点江苏省红十字会救护训练培训班CPR用力方式

垂直向下按压平稳、规律下压=向上放松不离位江苏省红十字会救护训练培训班CPR江苏省红十字会救护训练培训班CPR错误1 肘部弯曲

江苏省红十字会救护训练培训班CPR错误2 手掌交叉

江苏省红十字会救护训练培训班CPR江苏省红十字会救护训练培训班CPR江苏省红十字会救护训练培训班CPR按压深度、频率按压深度：（4分）至少5cm，儿童4-5cm,婴儿：约4Cm按压频率：至少100次／分（4分）儿童不超过120次／分。

(成人5Cm相当于胸廓前后径的20%，儿童1/3)（建议用节拍器100-120次／分）按压频率2013美国心脏协会CPR共识：心脏按压频率应为100-120次／分，高于或低于此频率会降低出院生存率。解放军总医院重症医学科主任何总杰教授研究为，中国人胸外按压频率110次／分-140次／分范围内。健康报，2010.12.142版按压与呼吸比例30：230：2比15：2每分钟更多次的按压冠状动脉灌注压提高25%无论双人或单人法均采用30：2连续五个轮回6、开放气道A开放气道（一组技术）：清理口腔及咽部（左手扒开嘴巴，右手食、中指（缠纱布）伸入口中，自右向左一周（2分）检查口腔有无义齿及分泌物（1分）

A开放气道仰头举颏法（2分）

------下颌、耳垂连线与地面垂直复苏全过程中必须保持气道通畅仰头举颏法

江苏省红十字会救护训练培训班CPR江苏省红十字会救护训练培训班CPR畅通呼吸道

仰头举颏（颌）防压迫气道防颈过度伸展注意疑有颈椎损伤者江苏省红十字会救护训练培训班CPR7、B人工呼吸：口对口人工呼吸施救者平静呼吸下连续吹2口气，每两次吹气在6-8秒内完成有效看到胸部抬起（略为隆起）吹气量500-600ml(不超过600ml）（5分），避免过度通气（频率、潮气量）频率：成人10-12次／分(5分）儿童12-20次／分（建议＜12次／分）口包口密闭，捏紧鼻孔与松开有，可以用简易呼吸气囊，

1000ml气囊按压1／2—2／3口对口人工呼吸

江苏省红十字会救护训练培训班CPR江苏省红十字会救护训练培训班CPR口对鼻人工呼吸

江苏省红十字会救护训练培训班CPR8、评估5个循环30：2操作后评估评估方法快速正确：颈动脉（触摸到颈动脉搏动）呼吸（自主呼吸恢复）临床上还应评估：瞳孔（散大瞳孔缩小，对光反射存在），面色（恢复红润），眼球活动，收缩压60mmHg以上评估时间10秒报告复苏成功9、结束关爱病人：整理病人衣物。整理用物洗手作好抢救记录报告：操作完成（10、复苏时间要求）150-160秒10分161-165秒8分166-170秒6分超过170秒不得分进一步生命支持11、注意事项1、心肺复苏力争在4-6分钟内进行。（1分）2、胸外心脏按压并发肋骨骨折可引起内脏穿孔、破裂及出血应尽量避免。（1分）3、老年人骨质疏松更易引起肋骨骨折应加倍小心。（1分）4、操作中途换人应在心脏按压、吹气间隙进行，中断抢救时间不得超过5-7秒。（1分）5、人工呼吸送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。（1分）D、除颤：具备条件前提下，心肺复苏应DCAB顺序进行。（一）适应症：无脉性室速，室颤。（二）禁忌症：心电图一直线（心搏停止）或无脉电活动（电机械分离）。无电击指征行CPR及时有效的电除颤依然是室颤和无脉性室速患者治疗的金标准

中华急诊医学杂志，2013、1：109CPR不能终止室颤，必须除颤！

按压同时除颤—-减少按压中断时间的最佳策略？除颤成功随时间延误而降低每延误一分钟，存活率降低7~10%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止

(4-5分钟内为室颤一期电活动期除颤效果最好

)早期除颤（1分钟内）成功率97%强调做一次除颤，立即CPR多次除颤延误CPR先按压后除颤除颤操作方法：1．病人平卧位（最好木板床上），去除导电物品。吸氧，建立静脉通路和用药（如纠正水、电、酸碱失衡）。加强监测呼吸和循环，保持气道通畅或人工呼吸，密切观察心电图变化（有条件除颤前应进行心律分析有无电击指征）。

2．两电极板涂导电糊或垫一生理盐水纱布

3．左手Str电极中心置于右锁骨中线第二肋间右锁骨下方，右手Apex电极置于乳头下方心尖部，电极中心腋前线上。两电极板相距在10cm以上。4．成人、儿童、婴儿使用的电极板直径分别为10cm、8cm、4.5cm.5．打开除颤仪的开关，选择非同步按纽，选择所需要的能量

单相波360J，双相波150或200J。（最好双相波）

6．按充电按纽进行充电，约数秒钟后除颤仪鸣叫提示充电完毕，将两电极板按上述位置及力度放置好后，按放电按钮，可观察到病人身体的抽动及心电波型的突然剧烈变化，提示放电完毕。

7、有可能记录心电图。

8．电击后进行5个30:2按压后进行评估。（四）注意事项：1、避免在钢丝床或潮湿地面上进行电击除颤。电击同时所有人员避免接触病人及床边，以免电击时发生危险。

2、两个电极板之间的皮肤要保持干燥，不能因水和导电糊引起短路。

3、注意电源（或电池）。

4、细颤波应注射肾上腺素使细颤变为粗颤，然后除颤。5、强调做一次除颤，立即CPR。多次除颤延误CPR。注意事项：6、先按压后除颤再按压（准备除颤仪时间）7、儿童电极和能量不能用于成人，成人电极可用于1岁以上儿童。儿童双相波，单次，常用50-75J（能量2－4J／Kg）Circulation,2010,122S876-908转复儿童SVT起始剂量为0.5-1J／kg。不成功加大剂量到2J／kg。

中华急诊医学杂志2013，9：10718、除颤成功随时间延误而降低。每延误一分钟，存活率降低7~10%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止(4-5分钟内为室颤一期电活动期除颤效果最好

)早期除颤（1分钟内）成功率97%（五）并发症：1、局部皮肤灼伤

2、低血压：＜80mmHg用升压药

3、心肌损伤

4、心律失常

5、急性肺水肿或心脏扩大

6、呼吸抑制

7、栓塞评估注意每2分钟（5个30:2循环）进行复苏效果评估，并换人操作，保证复苏效果。每个操作（如插管、除颤等）中断按压时间不应超过10秒。保证复苏效果。以后每3~5分钟评估一次CPR质量评估有创监测：冠状动脉灌注压（CPP)

成人CPP＞20mmHg，且舒张压＞25mmHg时复苏最有可能成功无创监测：舒张压-维持在25mmHg以上二氧化碳图（ETCO2）按压有效时＞20mmHg

突然升高达正常值（35-40mmHg）提示ROSC监测急救者：了解急救行为是否规范复苏团队CPR与CQI：评估总结、持续质量改进全面的心脏骤停复苏后期救治初期目标：恢复自主循环后，使心肺功能及重要脏器血流灌注达到最佳状态。将患者转送到具备条件的（包括ACS.神经系统疾病.低温救治）医院。确定心脏骤停的诱因，并预防心脏骤停的复发。后续目标：控制体温；确定和治疗ACS；合理使用机械通气；支持器官功能，降低MOS；客观评估患者预后；存活患者各种康复性治疗。复苏后救治治疗性低温可改善患者预后和神经功能，但开始及持续时间.疗效评价和最佳复温时机等尚无统一标准，有待进一步探讨。纠正可逆病因：低血容量，缺氧，酸中毒，低钾／高钾，低温治疗，张力性气胸，心脏填塞，毒素，肺动脉血栓形成，冠脉血栓形成。有关心肺复苏的药物应用肾上腺素仍是目前唯一有效的复苏药物。肾上腺素可改善短期生存率，但对长期生存率无影响。与肾上腺素比较，血管加压素有类似效应。与标准剂量相比，高剂量肾上腺素可改善短期生存率，不影响长期生存率。（现大多文献不主张使用，即过去1mg—2mg_5mg逐步递升法）与肾上腺素比较，目前无改善长期预后的替代药.高血压、冠心病慎用。可致心律失常、高血压、心悸、胸痛。（心律失常紧急处理专家共识）见中华急诊医学杂志2013，7：813

有关心肺复苏的药物应用肾上腺素在复苏中应用存在争议（国内外回顾性分析）肾上腺素1mg静注，每3~5分钟重复一次仍是首选（不评估心律是错误的）(Ⅱb,A）最近美国大型登记研究数据库资料显示，肾上腺素静脉注射的间隔时间长一些更好，6-7min，7-8min,8-9min,9-10min的患者，生存率分别提高41%，30%，79%，117%。提示间隔时间不宜太短。【施仲伟，中国医学论坛报，2014、9、25C9]血管加压素作为CPR一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好儿童剂量：0.01-0.02mg/Kg

气管内给药0.1mg/Kg（不推荐）肾上腺素肾上腺素目前研究观点认为，可能增加心肌功能障碍，干扰大脑循环，对心搏骤停患者的远期存活率和存活质量不利。肾上腺素在心肺复苏中应用倍受争议，有观点认为可以不使用。寻找肾上腺素替代药物是研究重点问题。Resuscitation综合分析，肾上腺素给药时间间隔越长，复苏患者出院存活率越高（给药间隔时间成为又一个研究切入点）

中华急诊医学杂志，2014，1：2-540U的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素。对治疗无脉性心电活动（PEA）／心脏骤停患者不再推荐常规应用阿托品。心博停止可用阿托品1mg,总量3mg？抗心律失常当前考虑胺碘酮为首选，序贯应用CPR—电击—CPR—血管收缩药（肾上腺素））治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速，可静脉注射胺碘酮150-300mg。虽然缺乏明确数据，但心脏骤停也可静脉注射利多卡因（初始剂量1-1.5mg/kg）。（无胺碘酮或不能使用者可选择）。垂体后叶素+肾上腺素+激素

心搏骤停的一个新的混合剂希腊院内心搏骤停268例研究：垂体后叶素20IU，肾上腺素（在复苏的前5个周期）同时给予，然后只给肾上腺素（如果有必要），甲基泼尼松龙40mg只在第一个周期给予。如果ROSC，但患者处于休克状态，7d内每天给予甲强龙300mg.结果：ROSC＞20min（84%：66%），具有良好的神经恢复（14%：5%），ROSC后出现休克（21%：8%），较好的血液动力学参数，较轻的器官功能障碍，和更好的中央静脉血氧饱和度水平。院内心搏骤停治疗新方法----值得重点考虑！

中华急诊医学杂志2014，1：113药物对于病情稳定但类型不明确的宽波心动过速，如果节律规则且为单形性QRS波，可考虑用腺苷进行初步诊断和治疗.

2010年心肺复苏与心血管急救指南复苏其它措施补液低血溶量时增加排血量碱性药物NaHCO3血气分析监护、评估院外溶栓碳酸氢钠的应用对ＳＣＡ患者，不常规使用碳酸氢钠和溶栓治疗。用适当的有氧通气恢复氧含量，用高质量的胸外按压维持组织灌注和心排出量，然后尽快恢复自主