外科学专业课 结直肠肛门疾病学习课件

结直肠与肛门疾病陈创奇ccqsums@中山大学附属第一医院胃肠胰外科和结直肠肛门外科掌握：结、直肠癌的诊断、治疗及处理方法熟悉：直肠、肛管的解剖、生理及检查方法溃疡性结肠炎的外科治疗肛裂、肛周脓肿、肛瘘、痔、直肠息肉的诊断和处理原则了解：直肠肛管先天性疾病的诊断和处理原则教学时数2学时教学大纲溃疡性结肠炎的外科治疗溃疡性结肠炎和克罗恩病统称为炎性肠病急诊手术：大出血、中毒性结肠炎、中毒性巨结肠、肠穿孔和急剧的全身状态变化择期手术：内科治疗无效的病变广泛病例和慢性反复发作的顽固性溃疡性结肠炎、激素严重依赖且副作用危险性较大者、全结肠型病例、严重局部合并症（狭窄、梗阻、直肠阴道瘘）、严重肠外合并症、患儿明显发育障碍以及证实或疑有不典型增生或癌变者手术指征全结肠、直肠切除及回肠造口术全结肠切除、回肠直肠吻合术全结肠直肠切除、回肠储袋肛管吻合术手术方式直肠、肛管解剖肛管准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一解剖学肛管：是指齿状线至齿状线下方1.5~2.0cm处（肛缘外科学肛管：是肛门直肠环至齿状线下方1.2~1.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5~2.0cm，故外科肛管长约3.0~3.5cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生直肠系膜直肠中下1/3是从直肠的后方及两侧包裹着直肠，形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，临床外科称之为直肠系膜直肠癌全直肠系膜切除TME：直视下完整地锐性切除直肠及其系膜，并保证切缘阴性局部复发率<7%保肛率>70.3%(我院)直肠系膜：盆筋膜脏层筋膜包绕中下1/3直肠的后方及两侧周围组织所形成的结构富含淋巴、血管以及脂肪组织是直肠癌最早侵犯、转移的地方TME手术要点直视下在骶前间隙中进行锐性分离保持盆筋膜脏层的完整无破损肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm利于清扫及根治利于保护手术后性功能和排尿功能TME手术优点痔(hemorrhoids)

传统概念：痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团

该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的

现代概念：痔是肛垫的病理性肥大和移位

国外痔的概念：痔不是病，是肛垫（analcushions）

2000年4月成都市《痔诊治暂行标准》

痔是病理性肥大的、移位的肛垫

痔的概念肛垫

肛垫是直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫

肛垫含有丰富的纤维组织、平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张肛垫痔的分类和病理混合痔外痔不同部位的痔痔的病因肛垫下移学说静脉曲张学说长期饮酒、进食大量刺激性食物肛周感染营养不良痔的分类和病理内痔是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位,称为内痔（internalhemorrhoid）临床上最为多见，位于齿状线以上，表面为直肠黏膜所覆盖常见于直肠下端的左侧、右前和右后痔的分类和病理内痔的分期I度：便时出血，无内痔脱出，便后出血自行停止II度：便时出血伴内痔脱出，便后可 自行回纳III度：便时出血伴内痔脱出，需手助回纳IV度：内痔永久脱出，无法回纳或纳

后又脱出痔的分类和病理外痔是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成，称为外痔（externalhemorrhoid）位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘血栓性外痔是由肛缘皮下静脉丛炎性血栓痔的分类和病理混合痔内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔（mixedhemorrhoid）位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。所以又称为“带有外部成分的内痔”痔的诊断痔的临床表现便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔早期的常见症状。痔脱出：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的内痔和混合痔可出现痔脱出疼痛与不适：单纯内痔不痛，当合并有血栓、嵌顿感染等情况时，才感到疼痛瘙痒：痔脱出常伴黏液分泌物流出，可引起瘙痒痔的诊断痔的体征血栓性外痔：在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、质硬，压痛明显脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其他病变痔的诊断痔的检查肛门视诊肛管直肠指检肛门直肠镜检查大便隐血试验结肠镜检查

应与直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等鉴别！！痔的治疗痔的治疗目的

消除肛垫脱垂的原因，如便秘

治疗中尽量保护肛垫的功能

主要针对痔的并发症的治疗，

如脱出、水肿、出血、溃烂痔的治疗痔的治疗原则无症状的痔无需治疗，不能见痔就治有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状以保守治疗为主，保守失败才考虑手术根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法痔的治疗痔的治疗方法一般治疗硬化剂注射疗法：Ⅰ、Ⅱ度内痔胶圈套扎疗法：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔多普勒超声引导下痔动脉结扎术：Ⅱ-Ⅳ

手术治疗：痔切除术吻合器痔上黏膜环切术（PPH）血栓性外痔剥离术痔的治疗痔的治疗吻合器痔上黏膜环切术（PPH）1998年Longo直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔的新方法（ProcedureforPlolapseanHemorrhoids,PPH）2000年引进国内

吻合器痔上黏膜环切术（PPH）

痔的治疗痔的治疗需要注意的几个问题

明确什么是痔：痔是肥大的肛垫，不是严重疾病，不会恶变

明确需不需要治疗：836例门诊统计资料诊断为痔，82%为解剖学痔——肛垫，不需治疗；需要治疗的150例中，80%保守治疗，只有30例需特殊治疗

明确痔体积大小不是治疗指征肛裂（analfissure）肛裂的概念肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡方向与肛管纵轴平行，长约0.7cm，呈梭性或椭圆形多位于后正中线肛裂（analfissure）三大症状：疼痛、便秘和出血肛门检查三联征：肥大的肛乳头肛裂前哨痔肛裂的临床表现和诊断肛裂的治疗（一）非手术治疗

1.便后温水坐浴，保持局部清洁

2.口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘

3.肛门扩张术（二）手术治疗：经久不愈、保守无效，症状重者

1.肛裂切除术

2.肛管内括约肌切断术：包括后位、侧位和侧位皮下内括约肌切断术肛裂的治疗直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿（perianorectalabscess）是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，幷形成脓肿破溃或切开后，常常形成肛瘘概念直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿临床表现

肛门周围脓肿：红、肿、热、痛

坐骨肛管间隙脓肿

1）持续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重

2）明显的全身感染症状

3）局部的红肿

4）深压痛和波动感，穿刺有脓液

骨盆直肠间隙脓肿1）全身症状，如寒战、高热、乏力等2）局部表现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿困难3）直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（CT、B超可协诊）4）穿刺抽出脓液可以确诊

其他：肌间的脓肿，直肠壁内的脓肿等治疗未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流（一）非手术治疗

1.应用抗生素，控制感染

2.温水坐浴

3.局部理疗4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻疼痛（二）手术治疗手术方式根据脓肿的部位而定。但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以保证引流彻底，尽量避免术后形成肛瘘

肛瘘（analfistula）肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成经久不愈或反覆发作是其临床特点内口多为一个，外口一个或多个

概念肛瘘的病因和病理常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成少数由结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、外伤感染等引起肛瘘为炎性肉芽组织分类

按瘘管位置的高低分类：临床较常用

1）低位肛瘘

2）高位肛瘘

按瘘管与括约肌的关系分类：

1）肛管括约肌间型2）经肛管括约肌型

3）肛管括约肌上型4）肛管括约肌外型肛瘘的分类肛瘘的临床表现和诊断外口常排出血、脓或粘液性分泌物高位肛瘘，外口可有排气、排便肛周的刺激症状：形成脓肿时，有急性感染的表现肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置肛瘘的Goodsall规律肛瘘的治疗

肛瘘极少自愈两种治疗方法：堵塞法和手术治疗手术的关键是确定瘘管与肛管直肠环的关系，尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免肛瘘复发

1.瘘管切开术

2.肛瘘切除术

3.挂线疗法

肛瘘的治疗肠息肉及肠息肉病

肠息肉（polyps）是指肠黏膜突向肠腔的隆起性病变

病理分类：

肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向

非肿瘤性息肉：增生性息肉、炎症性息肉和错构瘤性息肉多见于乙状结肠及直肠，成人大多为腺瘤肠息肉的概念及分类肠息肉及肠息肉病<1cm腺瘤未见浸润性癌>1cm腺瘤癌变增大1--2cm腺瘤的癌变率10%左右>2cm腺瘤的癌变率高达50%绒毛状腺瘤的癌变率高于管状腺瘤腺瘤的癌变时间约10年以上广基腺瘤的癌变率高于有蒂的腺瘤腺瘤性肠息肉的癌变肠息肉的临床表现和诊断

出血：间歇性便血，呈鲜红色，不与大便相混合并感染时，出现脓血便伴排便次数增多，以及直肠刺激症状低位直肠息肉可脱出于肛门外，鲜红色如樱桃状直肠指检会触及质软、活动、表面光滑、有或无蒂的肿物肠镜检查:息肉的形态，幷活检经内镜下摘除息肉：适用于有蒂的息肉。直径≥1c