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文档简介

中华人民共和国卫生监督文书 No： Y-04 卫生许可证申请书 申请单位（签章）： 申请日期： 中华人民共和国卫生部制申 请 单 位申请类别（）新办 变更 （变法人 变单位名称 变门牌号） 延续 注销 补办单 位 地 址法定代表人 负责人（请在相应的内打“”并填写姓名）： 职 工 人 数应 体 检 人 数电话使 用 面 积经济性质原卫生许可证号申请许可项目： 申请单位签字（盖章）： 年 月 日卫生设施：主管部门意见（签章）年 月 日收到申请书日期年 月 日卫生监督人员 经办监督员意见卫生监督人员 年 月 日卫生监督机构审批许可项目 （签章） 年 月 日发 证 日 期 及 编 号年 月 日 编 号 年 月 日有效期限 年 月 日卫生信誉等级： 填 写 说 明1、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。4、申请书一式二份。

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