三院内科学 甲减学习课件

严晋华中山大学附属第三医院内分泌科2015年5月13日甲状腺功能减退症

提纲定义和分类临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗甲状腺功能减退症的定义低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗所致全身性低代谢综合征病理特征黏多糖在组织和皮肤堆积甲减的分类根据病变发生部位原发性甲减（90%以上)中枢性甲减（下丘脑-TRH、垂体-TSH）甲状腺激素抵抗综合征根据病变的原因药物性、手术后、131I治疗后、特发性、垂体或下丘脑肿瘤手术后根据甲状腺功能减低的程度临床甲减和亚临床甲减成人原发性甲减病因自身免疫损伤：桥本甲状腺炎、萎缩型甲状腺炎、产后甲状腺炎等甲状腺破坏碘过量抗甲状腺药物临床表现发病隐匿、病程较长，部分患者缺乏特异症状和体征病史询问很重要症状：代谢率减低：畏寒、懒动、淡漠交感神经兴奋性下降：记忆减退、嗜睡其他：消化系统(厌食、腹胀、便秘等)、内分泌系统(性功能减退、月经过多、不孕)、肌肉与关节(乏力)体格检查：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、皮肤干燥、手脚掌皮肤姜黄色、毛发稀疏干燥肌肉关节(腱反射迟缓)、心血管系统(心动过缓、左室扩张、心包积液、心力衰竭）、胫前粘液性水肿临床表现黏液性水肿昏迷多于冬季寒冷时发病诱因:严重全身性疾病、TH替代中断、寒冷、手术、麻醉、镇静药表现：低代谢（低体温、嗜睡、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛等，甚至昏迷、休克）临床表现

成年型甲减面容呆小症实验室检查甲状腺功能检查TSH↑为最早表现，TT4、FT4均↓。TT3、FT3早期正常、晚期↓亚临床甲减：TSH升高，TT4和FT4正常甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb）:原发性甲减病因的重要指标其他：血常规：多为正细胞正色素性贫血，轻、中度TC↑、LDL-C↑、心肌酶谱↑其他：心影向两侧增大，可伴心包积液、胸腔积液；少数可有血清泌乳素↑、蝶鞍增大下丘脑-垂体-甲状腺轴

TRH诊断甲减的症状和体征TSH↑，FT4↓（病因:甲状腺自身抗体）TSH↓或正常，TT4、FT4↓中枢性甲减（病因:TRH兴奋试验)鉴别诊断贫血蝶鞍增大心包积液水肿：特发性水肿低T3综合征（TT3、FT3↓，rT3↑）rT3↑；而甲减rT3↓T4T3rT3治疗左甲状腺素（L-T4治疗）目标：TSH、T恢复正常终身服药治疗剂量：个体差异成人50～200μg/d，平均125μg/d[1.6～1.8μg/(kg.d)]儿童较高剂量[2.0μg/(kg.d)]老年较低剂量[1.0μg/(kg.d)]甲状腺癌术后2.2μg/(kg.d)妊娠增加30%～50%治疗左甲状腺素（L-T4治疗）服药方法50岁以上服药前常规检查心脏清晨空腹服药小剂量起始，缓慢加量25～50μg/d起始，每1～2周增加25μg/d患缺血性心脏病：起始剂量宜小、调整剂量宜慢每4～6周测定激素指标治疗达标后，每6～12个月复查一次激素指标治疗注意事项最小有效剂量控制甲减最佳监测指标：TSH（原发性甲减）应根据实际情况个体化治疗小剂量开始，加量宜缓，注意副作用妊娠时所需剂量显著加大（TSH正常上限）亚临床甲减的治疗高胆固醇血症TSH＞10mU/L甲状腺自身抗体强阳性黏液水肿性昏迷的治疗内科急症，必须马上抢救！立即补充甲状腺素首选T310μgiv，q4h，清醒后改为口服；L-T4300μgiv50μgiv，qd，清醒后改为口服；鼻饲T320～30μg，q4-6h，继5～15μgq6h，清醒后改口服；鼻饲L-T4100～200μg，继以50μg