选择优化的降压治疗方案 -从指南到实践

选择优化的降压治疗方案

-从指南到实践广东省人民医院心内科陈鲁原2007指南再次强调了心血管风险评估高血压的诊断和治疗应该结合总心血管风险的量化评估。大部分高血压患者都伴有其它的心血管危险因素。血压升高的严重程度与血糖、血脂的变化相关，当高血压与代谢危险因素合并存在时，心血管风险的增加超过了两者单独的累加。高度/极高度危险高血压病患者BP≥180/110mmHgSBP>160mmHg以及DBP<70mmHg糖尿病代谢综合征≥3个心血管危险因素≥1个亚临床靶器官损伤心电图(特别是兼有劳损)或超声心动图(特别是向心性)检测左心室肥大超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化血肌酐中度升高肾小球滤过率或肌酐清除率下降微白蛋白尿症或尿蛋白确诊的心血管疾病和肾脏疾病糖尿病和靶器官损害增加心血管风险亚临床靶器官损害脉压差大2007指南对心血管风险评估的补充OD肾病药物治疗

何时开始治疗？降压的靶目标是什么？选择什么治疗药物？如何优化联合降压方案？启动高血压治疗的“灵活掌握”启动高血压治疗的阈值，应基于血压水平和总心血管风险程度予以灵活掌握。普通高血压病人启动药物治疗的血压阈值为140/90mmHg高危病人启动治疗的血压阈值应<140/90mmHg高危/极高危患者及时启动药物治疗糖尿病肾病启动药物治疗启动药物治疗药物治疗

何时开始治疗？降压的靶目标是什么？

选择什么治疗药物？如何优化联合降压方案？降压治疗的目标2003版指南建议所有高血压患者的血压降至<140/90mmHg合并糖尿病的高血压患者血压降至<130/80mmHg2007版指南建议合并糖尿病的高血压患者血压降至<130/80mmHg所有高危和极高危的患者，如伴心肌梗死、肾功能不全，有脑卒中史和蛋白尿者，血压应降至<130/80mmHg在心血管损害前即应开始降压治疗，以便使血压更易达标来自PROGRESS的证据对于既往有心脑血管疾病的患者，将血压从147/86mmHg降至138/82mmHg，卒中再发下降28%，主要心血管事件下降26%。对血压正常患者，血压降至127/75mmHg，仍可给患者带来心脑血管保护的益处。当患者的收缩压降至120mmHg左右时，患者的卒中再发危险呈进行性下降。为什么？为什么？

来自其他研究的证据安慰剂对照研究显示：血压正常的心梗患者服用ACEI或β阻滞剂可降低心梗发生的危险多个安慰剂对照研究证明：把血压降到相当低的水平，仍然可以减少心血管事件的发生率

EUROPA：128/78

mmHgvs133/80mmHg

ACTION：137/77

mmHgvs144/81mmHg

CAMELOT：124/76

mmHgvs130/77mmHgINVEST血压控制达标与终点事件发生的关系15.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.11614121086420<25%≥25%至<50%≥50%至<75%≥75%整个随诊时血压达标百分比（＜140/90mmHg）患者总数(n)3838375766648316一级终点心肌梗死（致死＋非致死性）脑卒中（致死＋非致死性）发生临床终点事件百分比P值均小于0.001药物治疗

何时开始治疗？

治疗目标是什么？选择什么治疗药物？如何优化联合降压方案？ESH/ESC2007年高血压指南

2007GuidelinefortheManagementofArterialHypertension某些药物可能有一些降压以外的益处(例如CCB能较好地预防脑卒中，ACEI可能会较多地减少冠心病事件)，但这种益处必定远小于降低血压本身所带来的保护作用。降压药物80％－90％左右保护效果来自于其降压作用.五类降压药---利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB和β-受体阻滞剂都可以作为初始和维护治疗的药物，无论是单用或与其他药物联合证据支持血压降低的重要性而不是开始治疗选择的药物，获取最大效益。大部分患者都需要一种以上药物的联合治疗。强调哪类药物应作为首选没有意义

抗高血压药物选择

2007GuidelinefortheManagementofArterialHypertension新指南与雅施达的降压与心血管保护特点新指南的新要求：为患者24小时及早、强化降压为高危患者及早联合降压亚临床阶段靶器官保护降低患者的心血管危险因素雅施达24小时强力降压联合降压效果更佳有效保护靶器官有效降低患者各项危险因素AmJHypertention1996;9:633-643.

蒙诺：在6种ACEI中谷峰比最出色70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P

蒙诺

雷米普利西拉普利依那普利赖诺普利苯那普利

ESC推荐2次/天

ESC推荐1次/天64%51%51%48%40%56%ESH/ESC2007高血压防治指南在很多情况下，无论初始治疗或联合方案，某些药物具有比其他药物更有优势的证据；选择某种药物或避免使用某种药物，应考虑下列因素：药物对患者伴随的危险因素的疗效；根据患者靶器官的亚临床损害情况及有无确诊的心血管疾病、肾脏病、糖尿病等，选择那些更加适合药物；对某些伴随疾病不适合的药物；ESH/ESC2007高血压防治指南心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左室肥大颈动脉粥样硬化蛋白尿/微白蛋白尿房颤代谢综合症在伴有下列情况时，应优先选择ACEIBloodPressure-dependentandIndependentEffectsofAgentsThatInhibittheRenin-angiotensionSystemBloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationJHypertens.2007;25:951-958CAMELOTDIAB-HYCAREUROPAHOPEPART2PEACEPROGRESSSCATCHARM-AddedCHARM-AlternationCHARM-PreservedIDNTRENAALSCOPEVal-HEFTLIFEVALUEAASKALLHATANBP2CAPPPSTOP2UKPDSABCD(H)ABCD(N)JMIC-BACEIARB26项大规模试验数据共入选146838例高血压或CVD危险升高的患者EstimatesofBloodPressure-independentEffectsofACEIandARBOutcomeACEI-basedregimensARB-basedregimensp

vs.otherregimensvs.otherregimensBloodpressure-independenteffectStroke↑2%(↑13%-↓8%)↓

1%(↑20%-↓18%)0.6(atzerobloodpressureCHD↓9%(↓3%-↓14%)↑8%(↑39%-↓17%)0.002reduction)Heartfailure↓

5%(↑5%-↓15%)↓

17%(↑12%-↓38%)0.6BPLTTC.JHypertens.2007;25:951-958RAS抑制剂的血压依赖性和非依赖性作用

BloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration

结论ACEI和ARB治疗组血压依赖性的危险降低程度相当（所有3项结局的P>0.3或P=0.3）ACEI使血压非依赖性的CHD相对危险约降低9%，没有观察到ARB有相似作用对于卒中和心力衰竭，ACEI或ARB没有血压非依赖性作用的证据药物治疗

何时开始治疗？

治疗目标是什么？

选择什么治疗药物？

如何优化联合降压方案？交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠系统

病人

A 联合治疗的理论基础WaeberB.2004高血压发病机制的多元性一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳病人C病人BGoalBP(140/90)GoalBP(130/80)ChangeinBPDoseFirstSecondTitratingMonotherapyvs.CombinationTherapy

降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率最重要的途径。联合治疗能有效干预多种升压机制，增强降压效应，延长降压作用时间，减少或抵销不良反应，保护靶器官。2007ESH/ESC欧洲高血压指南：

何时开始联合降压治疗若病人属2或3级高血压，心血管危险又高或很高，开始治疗时以小剂量的2种常用药物为妥高危的高血压病人，应迅速降压，使之很快达到目标。为此，开始时就采用综合治疗；较快调整剂量较妥有些病人服2种药物，降压仍未达标，需服3种或更多药物如何优化降压联合治疗？ACE抑制剂CCB阻滞剂α阻滞剂利尿剂ARBNew-onsetdiabetesmellitus

NumberatriskAmlodipine

perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenolol

thiazide

9618 9295 9014 8735 8455 7319 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0Amlodipine

perindopril(No.ofevents=567)Atenolol

thiazide(No.ofevents=799)HR=0.70(0.63­0.78)p<0.0001%ALLHAT试验中基线状态有代谢综合征的患者新发糖尿病比例ALLHAT201510504.52.90赖诺普利组无MetS3.93.50氨氯地平组无MetS7.04.50氯噻酮组无MetS11.99.20赖诺普利组有MetS15.911.90氨氯地平组有MetS16.615.00氯噻酮组有MetS4年2年基线对于基线无MS的患者来说，三个治疗组的差异没有统计学显著性ESH/ESC2007年高血压指南Thecombinationofathiazidediureticandab-blocker：havedysmetaboliceffectswhichmaybeevenmorepronouncedshouldbeavoidedinpatientswiththemetabolicsyndromeandwhenthereisahighriskofincidentdiabetespreventingglucoseintoleranceanddecreasingtheincidenceofdiabetesassociatedwiththiazide-inducedhypokalaemia.2007指南:更加合理的降压联合治疗方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂ACEIα阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂优化的方案，获益显著

DahlofB,SeverP,etal.Lancet.2005;366:895-906.氨氯地平

雅施达VS阿替洛尔

苄氟噻嗪n=19,257，平均血压=164/95mmhg优化的方案，获益显著雅施达

钠催离VS常规降压治疗n=6,105；平均血压=147/86mmHgReference:Lancet.2001;358:1033-1041;EurHeartJ.2003;24:475-484既有效降低肱动脉血压也降低中心动脉压(CAP)

有