老年CAP的诊治策略课件

老年社区获得性肺炎

的诊治思考老年CAP的诊治策略目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有为肺炎我国老年社区获得性肺炎现状26%10%老年CAP的诊治策略1988～2002年

美国老年肺炎住院率呈增加趋势1.FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美国65岁及以上因肺炎住院比例老年CAP的诊治策略1988-2002年65岁以上老年人因肺炎住院率FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712高龄增加老年人因肺炎住院比例老年CAP的诊治策略肺炎链球菌仍是老年CAP最常见致病菌10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常见病原菌2.SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.PenafielF等从老年CAP患者痰、血及胸腔积液中分离出的最常见病原菌，其中部分患者分离不出病原菌3.9%老年CAP的诊治策略老年CAP非典型病原体增多过去非典型病原体主要见于青壮年CAP，20世纪90年代中后期在老年人中呈渐进性增高[1]循证医学表明：非典型病原体在老年人并不比青壮年少老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现军团菌肺炎，且容易发展为重症肺炎须入住ICU的CAP患者中，军团菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高[2][1]MarstonBJ，etal．ArchInternMed，1997，157：1709—17l8．[2]NiedermanMS,etal．AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-54老年CAP的诊治策略衣原体感染率随年龄增加而增加衣原体感染率（例/10,000人年）P＜0.001老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高5倍GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74200,430例CAP患者老年CAP的诊治策略嗜肺军团菌在老年CAP中感染率更高军团菌感染率（例/10,000人年）嗜军团菌肺炎的发生率随着年龄增加增加，其中在男性高出10倍P＜0.001GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74200,430例CAP患者老年CAP的诊治策略老年CAP的诊治策略下列哪个关于老年肺炎的描述不正确

有60～91%老年CAP患者合并有1种或多种基础疾病老年CAP患者起病隐匿、症状不典型，易误诊漏诊有60%以上的老年CAP患者存在误吸情况胃食道疾病是老年CAP误吸的主要疾病老年CAP的诊治策略基础疾病多——老年CAP的临床特点1慢性基础疾病是老年人肺炎最重要的危险因素之一在住院老年CAP患者中，60～91%患有1种或多种基础疾病，通常难以区分是基础疾病，还是年龄因素本身在肺炎的发生中起重要作用MarrieTJ．ClinInfectDis，2000，31：1066—1078老年CAP的诊治策略基础疾病对老年CAP的影响病例组对照组P值OR值慢性支气管炎2090.0193.75支气管哮喘730.2202.33既往肺结核病史32170.0122.67既往肺炎住院史2630.000612.50充血性心力衰竭960.3721.75脑血管病980.7971.143恶性肿瘤590.1440.50龋齿或牙周疾病28260.7391.118蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921老年CAP的诊治策略起病隐匿—老年CAP临床特点2“在老年人中，肺炎可以是潜在的，它的发生可以没有寒颤，咳嗽、咳痰，可以很轻微，物理检查体征可以不明确或易变，其临床表现和严重程度也不成比例”1——Berk在有些情况下，老年肺炎患者的惟一表现可能是“难以解释的慢性基础疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的恶化。呼吸急促、心动过速在老年肺炎患者的早期表现21.BerkSL.B.JAmGeriatrSoc,1993,42:683-685.2.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-1914老年CAP的诊治策略临床表现常不典型——老年CAP的临床特点3症状不典型缺乏肺炎特征性表现1咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等代之以神经及消化系统非特异症状1澹妄、意识状态下降、嗜睡、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等体征不典型可因脱水，浅快呼吸、痰鸣音等呼吸道传导音干扰而改变，通常缺乏肺实变体征2实验室检查老年肺炎患者可无白细胞升高，但低氧血症、菌血症较青年人多见21.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-19142.孙铁英，蒲纯.中华老年多器官疾病杂志,2005;1(4):76-78老年CAP的诊治策略常合并吸入因素——老年CAP的临床特点460%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者通常不伴有任何误吸症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素3.NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259老年CAP的诊治策略导致吸入性肺炎的危险因素神经源性功能异常吞咽困难和咳嗽反射减弱鼻咽部气道塌陷意识障碍醉酒全麻脑卒中昏迷局部解剖异常上呼吸道结构异常OSAHS食道病变食管-呼吸道瘘口腔定植菌的负荷量大机体免疫状况低下天然抵抗力下降纤毛清除功能下降老年CAP的诊治策略CNS增加吸入性肺炎发病率静止性脑梗正常对照组深部脑梗浅表脑梗特别是合并中枢神经性系统疾病（CNS）吞咽功能障碍的老年患者静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8%vs4.9%）深部脑梗的患者肺炎发生率较浅表脑梗的患者亦明显增高（29.2%vs7.0%）老年CAP的诊治策略荟萃分析显示：

吞咽障碍显著增加卒中患者肺炎发生率MartinoR,etal.Stroke.2005;36:2756-2763有吞咽障碍无吞咽障碍老年CAP的诊治策略康复院吸入性肺炎发病率高加拿大6家大医院共1946例肺炎来源社区或CCF4.RezaShariatzadehM.2006CCF：康复院老年CAP的诊治策略老年吸入性肺炎老年CAP的诊治策略吸入性肺炎以混合感染为主

常合并厌氧菌感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)老年CAP的诊治策略抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性％克林霉素亚胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放线菌属9010010040100吉氏拟杆菌8010010010085脆弱拟杆菌84.695.396.910093.8卵形拟杆菌8010093.3100100多形拟杆菌77.51009510085单形拟杆菌45959010085普通拟杆菌76.610093.310083.3产气荚膜梭状芽孢杆菌85.7100100100100梭状芽胞杆菌78.394.810010089.1梭形杆菌属701008010090消化链球菌属90100100100100普雷沃菌属100100100100100EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016老年CAP的诊治策略抗生素对110株脆弱拟杆菌的敏感性Concentrations(g/ml)usedforbreakpoints1and2,respectively,wereasfollows:moxifloxacin,1and2;levofloxacin,2and4;clindamycin,2and4;cefoxitin,16and32;ampicillin-sulbactam,8and16;metronidazole,8and16.MIC几何均数%敏感性(1)%敏感性(2)莫西沙星0.6984.588左氧氟沙星1.978185.5克林霉素0.859090头孢西丁6.8894.598氨苄西林-舒巴坦1.189699甲硝唑0.94100GoldsteinEC,etal.AntimicrobAgenChemother,2006;50:148–155老年CAP的诊治策略老年CAP抗菌治疗原则根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全面评估，进行严重程度分级有无吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危险因素合并多种基础疾病营养不良近期用过抗生素免疫抑制性疾病对药物的耐受性

主要是肺炎链球菌，其次是革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等重度肺炎多合并嗜肺军团菌有吸入因素时常合并厌氧菌特殊病原菌PRSP肠杆菌绿脓杆菌

覆盖主要致病原二代头孢菌素/β内酰胺类（或β内酰胺酶抑制剂）/单用或联合大环内酯新喹诺酮（如莫西沙星）重症肺炎要覆盖军团菌，有吸入因素时覆盖厌氧菌，我国CAP治疗指南推荐使用新喹诺酮（如莫西沙星）患者状况老年CAP致病原体抗生素应用原则老年CAP的诊治策略老年CAP的治疗注意点老年人药物不良反应发生率较年轻人明显增高，抗菌药物使用中需特别注意对不良反应的监测应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药，以确保覆盖DRSP如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能

依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗老年CAP的诊治策略吸入性感染性肺炎的治疗按社区和院内感染指南治疗区别感染性和化学性吸入性肺炎对合并牙龈炎、坏死性肺炎、肺脓肿和臭痰的患者，提示存在合并厌氧菌感染的可能，应兼顾抗厌氧、需氧和兼性需氧菌治疗传统抗厌氧治疗，如青霉素和克林霉素，对厌氧菌敏感性已下降氨苄青霉素+舒巴坦和头孢西丁等经常被推荐用于抗厌氧的抗生素的敏感性也非100%新喹诺酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性较高，可考虑应用老年CAP的诊治策略MAP研究一项多中心、前瞻性、随机非盲研究

比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效和安全性莫西沙星组

莫西沙星400mg静脉，每天一次6天后可转为莫西沙星400mg口服，每天一次氨苄西林/舒巴坦组

氨苄西林2g/舒巴坦1g静脉，每天三次

6天后可转为氨苄西林/舒巴坦750mg，口服每天两次BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld老年CAP的诊治策略MAP研究临床治愈率比较

（疗效评估人群）BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld老年CAP的诊治策略门诊病人的治疗1、前3个月中未使用过抗生素：大环内酯类多西环素2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素：

呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）

β内酰胺类联合大环内酯类3、在对大环内酯类药物具有高耐药性（MIC≥16ug/mL）的肺链感染率（＞25%）的地区，对于没有合并症的病人，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物住院非ICU病人的治疗呼吸氟喹诺酮类β内酰胺类联合大环内酯类住院ICU病人的治疗β内酰胺类联合阿奇霉素（Ⅱ级证据）或联合呼吸氟喹诺酮类IDSA/ATS指南推荐CAP治疗老年CAP的诊治策略2006中国CAP指南对于老年人或有基础疾病患者呼吸喹诺酮类如莫西沙星二代头孢菌素单用或联合大环内酯类β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类老年CAP的诊治策略CAPRIE研究：莫西沙星vs.左氧沙星

治疗老年CAP的疗效与安全性AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.前瞻性、双盲、随机、控制研究老年CAP患者，平均年龄77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗7~14天老年CAP的诊治策略CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星患者百分比(%)总体临床治愈率治疗第3~5天后临床症状消失

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199老年CAP的诊治策略CAPRIE结果:

亚组临床治愈率莫西沙星均优于左氧沙星临床治愈率(%)轻中度CAP65~74岁CAP

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199重度CAP>75岁CAP老年CAP的诊治策略小结老年CAP病原菌以肺链多见，常合并厌氧菌及混合感染老年CAP基础疾病多、起病隐匿