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文档简介

护理查房

腹部闭合性损伤

目录病史护理诊断及护理措施健康教育一、病史姓名:余泽胜性别:男年龄:40岁床号:20床入院日期:-03-28主诉:“摔伤至左上腹疼痛两小时余”入院状况:T36.8℃ P88次/分R20次/分BP150/90mmHg体检:左上腹压痛(+)、移动性浊音(+),头面部皮肤擦挫伤,急诊上腹部CT:脾破裂、腹腔积液。病程:于3.28急诊在全麻下行脾切除术+胰尾修补术+腹腔引流术,术后患者麻醉未醒入ICU治疗,于3.29病情稳定回我科继续治疗,带回胃肠减压管一根(4.2拔管),引流出少许胃液,左膈下乳胶管(4.7)及双套管(4.4拔除)均引流出少许淡血性液体,保留导尿管(3.31拔除)引流畅,尿色清。医嘱予以补液、抗炎、止血等对症治疗。术后诊断:失血性休克、创伤性脾破裂、胰腺损伤。4.3患者因脾切除术后血小板高,医嘱予以口服阿司匹林、活血化瘀等对症治疗,因卧床胸腔积液,血象仍高,继续抗感染治疗。4.12患者血小板升高明显,有血栓形成危险,经血液科及中医科会诊后,医嘱予以活血化瘀、应用抗血小板凝集药物、抗凝治疗及中药口服等治疗。4.20患者血小板仍高、血象高,因个人原因出院,告知风险及注意事项。有关检查:3.31:血红蛋白85.8g/L,血小板342.6*109/L,白细胞10.26*109/L4.2:中性粒细胞93.0%、白细胞10.8*109/L4.6:血红蛋白99.0g/L、血小板1258*109/L,谷丙转氨酶99U/L4.9:CT:脾脏切除术后变化、胰尾部挫伤、两侧胸腔积液,血红蛋白105.0g/L、血小板1318*109/L、白细胞14.2*109/L4.12:血小板1309*109/L、白细胞8.4*109/L4.15:中性粒细胞76.8%、血小板1135*109/L,D-二聚体0.7ug/ml4.18:中性粒细胞82.5%、血小板1053*109/L二、护理诊断及护理措施1.P:循环血容量局限性与大量失血有关(3.29)I:(1)立即建立多路输液通道(2)迅速扩充血容量,根据患者病情遵医嘱予以输血输液,保证输液畅通,定期抽血查血生化,维持水电解质平衡。(3)保持呼吸道畅通并合理给氧(4)亲密观测病情注意神志、尿量变化,测T、P、R、BP,每15~30min一次,并详细记录各项急救措施,此外还应观测瞳孔的大小、对光反射状况,皮肤的温度、色泽、湿度,皮肤转暖,红润表达休克好转;同步应观测周围静脉及甲床的状况,精确记录液体出入量。(5)观测尿量尿量的变化常反应肾灌流的状况,尿量减少二分之一是休克的初期体现之一,休克患者需留置尿管,观测尿量,休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布,当尿量少于20ml/h,提醒肾血流灌注局限性虚假素补液,休克好转时尿量可恢复,如每小时尿量达30ml以上,表达循环状态良好。(6)注意观测微循环的变化患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压深入缩小,是休克加重的征象,假如患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止,应向医生提醒考虑有DIC也许并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物,做好一切急救的准备工作。(7)严格执行无菌操作原则防止感染,并保证患者输液、输血、导管等各装置管的畅通O:患者无体液局限性的存在(4.5)2.P:疼痛与身体多处擦伤、手术切口疼痛有关(3.29)I:(1)耐心听取病人主诉,解释疼痛原因并专家病人应付技巧。有助于减轻病人焦急、恐惊等负性情绪,从而缓和疼痛压力。(2)遵医嘱使用止痛剂,缓和疼痛。(3)通过参与有爱好的活动,看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等措施分散病人对疼痛的注意力,以减轻疼痛。做好家眷的工作,争取家眷的支持和配合

(4)尽量地满足病人对舒适的需要,协助病人变换舒适体位,如半卧位,减轻切口张力,使身体放松并使惯性渗出物局限,减轻疼痛。做好各项清洁卫生护理;保持室内环境舒适等。O:病人主诉疼痛减轻或消失(4.5)3.P:恐惊对手术的安全和疼痛畏惧,知识缺乏有关(3.29)I:(1)为病人提供主诉恐惊原因的机会,并采用对应的措施减轻恐惊。(2)寻求支持系统,嘱病人家眷多陪伴并予以心理支持(3)分散注意力,减轻病人对恐惊的感受性(4)为病人讲述疾病有关知识。(5)举例手术成功病例,以增强患者的安全感、信任感和治疗信心O:患者恐惊情绪已消失(3.31)4.P:活动无耐力与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关I:(1)补充病人禁食期间所需的液体和电解质(2)待患者可进食后,嘱患者多食高营养的食物,加强营养支持。(3)鼓励患者初期床上活动,病情容许下协助患者初期下床活动。与病人共同商议制定活动计划,合理安排活动与休息时间,循序渐进,以病人耐受为宜。(4)保证病人充足的休息和睡眠,减少不必要的体力活动(5)加强巡视,观测病人活动耐力与否增长,并随时为病人处理平常生活需要(6)外出检查、上厕所时派专人陪伴保证其安全(7)做好基础护理和生活护理,满足病人基本需要O:患者可在协助下下床活动。(4.5)5.P:有管道脱落的危险(3.29)I:(1)向患者及家人讲解引流管的目的和注意事项,床头放置放管道脱落标识。加强巡视。(2)引流管妥善固定。告知患者翻身及下床活动时注意保护引流管,防止导管受压、防止脱落。(3)患者躁动时,应有专人看护或进行肢体约束,以免患者自行拔出。(4)一次性引流袋应每三日更换,更换时对接口处用碘伏彻底消毒后,再进行连接,防止逆行感染。(5)对外出做检查或下床活动的患者,应认真检查导管接口处与否衔接牢固,并告之引流袋(球)位置必须低于切口平面,防止感染。(6)认真观测引流状况,注意引流液的颜色、性质及量,定期挤捏引流管,保持引流畅通,仔细观测导管接口处与否固定良好。(7)一旦发生导管接口处脱落,应立即将导管反折,对导管接口处导管两端彻底消毒后,再进行连接,并做妥善固定。如胃管不慎脱出,应及时检查患者有无因胃管内容物流出导致呛咳或窒息。(8)认真观测患者病情,做好生命体征监测。出现异常状况及时告知医生,并协助处理O:患者置管期间未发生引流管脱落(4.7)6.P:有皮肤完整性受损的危险:与局部长期受压,营养不良有关。(3.29)I:(1)保持床单位平整干燥无褶皱,被褥衣服柔软,协助指导患者床上活动,防止局部组织长期受压。(2)保持皮肤清洁干燥,出汗后温水擦洗。(3)协助患者翻身时防止拖、拽,以免损伤皮肤。(4)加强机体营养,提高机体抵御力,及时补充机体能量。(5)病人大小便后用温水擦洗以保护局部皮肤减少刺激。O:患者无压疮发生。(4.7)7.P:潜在并发症—感染(3.29)I:(1)严格按照无菌技术原则执行各项护理操作(2)按医嘱合理应用抗生素(3)防止误吸:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等,以防误吸导致肺部感染。(4)做好口腔护理,防止口腔炎

(5)按常规加强多种引流管的护理,如导尿管、腹腔引流管,观测记录引流液的量、色、性质,观测有无腹痛发热。(6)观测切口及敷料的状况,如有渗出应及时告知医生,按无菌操作予以更换。(7)嘱患者半卧位休息,有助于引流,及渗出物局限。(8)尽早适量的营养支持,增强机体抵御力。O:暂无感染发生(4.20)8.P:潜在并发症—坠积性肺炎与卧床时间较长、胃管刺激、麻醉插管刺激有关(3.29)I:(1)向病人阐明有效咳嗽排痰的重要性:即可保持呼吸道畅通,增长内、外环境的气体互换,使其能积极配合,鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰(2)将患者床头摇高30°~50°,床头垫软枕,且半卧位与卧位常常变换,检查皮肤受压状况,这样不仅可防止褥疮发生,并且有助于呼吸道分泌物的引流,应每2~3小时翻身、拍背1次。

(3)予以雾化吸入及震动排痰:每天2次,每次20分钟,保持室内正常的温、湿度。必要时可合适使用镇静剂,减少伤口疼痛对咳嗽排痰的影响(4)做好口腔护理,注意防止误吸。(5)若患者咳嗽无力,易呼吸道分泌物潴留,必要时予以吸痰。O:病人呼吸道畅通,无坠积性肺炎的发生(4.3)9.P:潜在并发症—有静脉血栓形成的危险与脾切除后,血小板升高有关(3.28)I:(1)遵医嘱应用抗凝药物,告知患者药物的作用、注意事项及副作用,用药过程中注意患者有无出血倾向。定期检测血小板状况。(2)卧床期间协助患者定期进行下肢活动,如抬高下肢、做屈伸动作、定期按摩等,协助患者尽早下床活动。亲密观测肢体皮温、色泽、水肿及足背静脉波动状况,如有异常,及时告知医生。(3)长期输液或经静脉给药者,防止在同一静脉、同一部位反复穿刺。O:患者暂无静脉血栓形成。(4.20)10.P:口腔黏膜的变化与禁食及胃肠减压有关(3.29)I:(1)向病人解释保持口腔卫生的重要性。

(2)卧床期间,予以口腔护理,每天2次。(4)注意观测患者口腔黏膜状况,有无破损、感染,若有感染要选用对应的口腔护理液。

(3)患者已进食、可自己活动时,指导病人或家眷掌握口腔护理措施。O:病人的口腔粘膜未发现损伤、溃疡。(4.2)11.P:排尿异常与术后留置尿管有关(3.29)I:(1)妥善固定导尿管,保证有效引流;(2)在无菌操作下更换引流袋;(3)予以会阴护理每天两次;(4)注意观测小便的性质、颜色、量的

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