护理评估技能实训 课件 模块四 项目二任务二 常见的异常心电图的评估

护理评估护理技能实训系列教材常见的异常心电图的评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01能够简单分析心电图的各个波段，区分异常值熟悉各种异常心电图类型能够给出正确的心电图诊断准备02........................................................准备021.熟悉各种异常心电图类型，给出心电图诊断。2.分析心电图时，应结合病人的症状、体征、曾用药、实验室检查及临床诊断，以便做出正确的心电图诊断。实施03........................................................实施01心房肥大心室肥厚........................................................心房肥大（1）左房肥大：由于相对于右房左房后除极，当左房肥大时主要表现为心房除极时间延长心电图表现：①Ⅰ、Ⅱ、aVL导联P波增宽，时限≥0.12s，P波常呈双峰型，两峰时距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。②V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波时间乘以负向波振幅，称为P波终末电势（PtfV1）。左房肥大时，PtfV1≥0.04mm/s多见于风湿性心脏病，特别是二尖瓣狭窄，故又称为“二尖瓣型P波”。但并非仅见于二尖瓣病变，还可见于高血压、扩张型心肌病等........................................................心房肥大（2）右房肥大：当右房肥大时，除极时间延长，往往与稍后除极的左房时间重叠，故两者合起来的总时间并未延长，主要表现为心房除极波振幅增高。心电图表现：①P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出。②V1、V2导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和≥0.20mV多见于各种原因引起的肺源性心脏病，所以又称“肺型P波”；右房肥大也见于房间隔缺损、肺动脉高压等........................................................心室肥厚（3）左室肥厚：左心室的位置处于心脏的左后方，且左心室壁明显厚于右心室，故正常时心室除极综合向量表现左心室占优势的特征。左心室肥厚时，可使左室优势的情况显得更为突出心电图表现：①QRS波群振幅增高；②额面心电轴左偏；③QRS波群时间延长到0.10～0.11s；④ST-T改变：以R波为主的导联上，ST段呈下斜型压低＞0.05mV，T波低平、双向或倒置；在S波为主的导联（如V1导联）上，反而可见直立的T波。当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者，称左室肥厚伴劳损。多见于高血压性心脏病、肥厚性心肌病、冠状动脉硬化性心脏病、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、主动脉瓣狭窄或关闭不全等........................................................心室肥厚（4）右室肥厚：右心室壁厚度仅有左心室壁的1/3，当右心室壁的厚度达到一定程度时，才会显示右室肥厚图形的改变心电图表现：①QRS波群形态和振幅：V1导联R/S≥1，呈R型或Rs型，除心肌梗死外，重度肥厚可使V1导联呈qR型；v5导联R/S≤l或S波比正常加深；aVR导联的R/q或R/S≥1；RV1+SV5＞1.05mV（重症＞1.2mV），RaVR＞0.5mV。②心电轴右偏≥+90°（重症可＞+110°）。③ST-T改变：ST段压低及T波双相、倒置当同时伴右心前区导联（V1、V2）ST段压低及T波双相、倒置，称右室肥厚伴劳损。慢性阻塞性肺疾病、二尖瓣狭窄、法洛四联症、原发性肺动脉高压、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄或关闭不全........................................................实施02心肌缺血心肌梗死........................................................心肌缺血（1）心电图表现①T波改变：正常情况下，心室复极过程从心外膜开始，向心内膜方向推进；心肌缺血时，复极过程发生改变，T波出现变化。（1）T波高大直立；（2）T波倒立；（3）T波低平或双向②ST段改变：心内膜下心肌缺血时ST段压低≥0.05mV；心外膜下心肌缺血时ST段抬高＞0.1～0.3mV

........................................................心肌梗死（2）冠心病的严重类型，心电图有进行性和特征性改变，为诊断、评估病变部位、范围及病情的演变提供重要依据心电图波形变化缺血区的波形：首先出现T波改变。①心内膜面缺血，面向损伤区的导联出现高而直立的T波。②心外膜面缺血，面向损伤区外周的导联，T波对称性倒置损伤区的波形：面向损伤心肌的导联显示抬高的ST段坏死区的波形：面向坏死心肌的导联出现深而宽的Q波（时间≥0.04s，振幅≥1/4R）........................................................心肌梗死（3）急性Q波性心肌梗死演变过程

急性期ST段明显抬高，呈弓背向上型，异常Q波R波增高和ST段压低亚急性期ST段逐渐恢复到基线水平，T波变为平坦或显著倒置T波增高慢性期T波可呈V形倒置异常Q波以后常永久存在........................................................心肌梗死（4）Q波性心肌梗死的定位诊断导联心肌缺血部位供血冠状动脉Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁右冠状动脉或左回旋支Ⅰ、aVL、V5～V6高侧壁左前降支的对角支或左回旋支V1～V3前间壁左前降支V3～V5前壁左前降支Ⅰ、aVL、V1～V6广泛前壁左前降支V7～V9正后壁左回旋支或右冠状动脉V3R～V5R右心室右冠状动脉........................................................心肌梗死（5）急性广泛前壁心梗：图示Ⅰ、aVL、V1～V6导联ST段明显抬高........................................................心肌梗死6）急性下壁心肌梗死：图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显抬高，对应的Ⅰ、aVL、V2～V4导联ST段压低........................................................心肌梗死（7）图示V1～V3导联ST段抬高，出现异常Q波或QS波........................................................心肌梗死（8）鉴别诊断：急性心包炎：广泛导联ST段弓背向下抬高、PR段压低，aVR导联ST段压低、PR段抬高........................................................实施03心律失常........................................................心律失常分型（1）心律失常窦性窦速窦缓心房性房早、房扑房室结性房室交界性心室性心律失常快速性心律失常窦速室速房扑房颤缓慢性心律失常窦缓房室传导阻滞........................................................窦性心律失常（2）窦性心动过速：成人窦性心律的频率＞100次/分，但一般＜160次/分心电图表现：窦性P波，PR间期大于等于0.12s，PP间期短于0.6s窦性心动过缓：窦性心律的频率＜60次/分心电图特征：窦性P波，PR间期大于等于0.12s，PP间期长于1.0s见于运动、发热、甲状腺功能亢进、贫血、精神紧张、使用拟肾上腺素类药物等见于窦房结功能障碍、急性心梗早期、服用β受体阻滞剂等药物、甲状腺功能低下等情况，也可见于运动员和老人........................................................窦性心律失常（3）窦性静止：窦房结冲动形成暂停或中断、窦性活动及其所致心房和心室活动相应暂停。见于迷走神经张力过高，洋地黄、胺碘酮等药物影响、高血钾、心肌炎、心肌病、冠心病等引起，为病态窦房结综合征的主要表现之一心电图特征：一个或多个PP间期显著延长，而长PP间距与窦性心律的基本PP间距之间无整倍数关系。

发作间歇心电图可以无异常病态窦房结综合征窦房结及其周围组织的器质性病变，导致窦房结起搏和（或）传导功能障碍所产生的一系列慢性心律失常，常引起头晕、黑矇、晕厥等临床表现。常见于心肌病、冠心病、心肌炎以及起搏-传导系统退行性病变心电图特征：①持续的窦性心动过缓，心率＜50次／分，用阿托品等药物不易纠正。②窦性停搏或窦房阻滞。③窦房阻滞伴或伴有交界性逸搏。④伴随房颤、房扑或房速，与缓慢的窦律形成慢-快综合征........................................................期前收缩（4）房性期前收缩

：起源于心房的期前收缩心电图特征：①提早出现的异位P′波，其形态与窦性P波不同；②PR间期＞0.12s；③大多为不完全代偿间歇；④出现的特别早的P波可藏于上一个T波中室性期前收缩

：起源于心室的期前收缩心电图特征：

①提早出现的QRS波群之前无相关的P波；②QRS波形态宽大畸形，时限＞0.12s，T波方向与QRS主波方向相反；③完全性代偿间歇；④可单发或成对出现，可规则或不规则........................................................异位快速心律失常（5）室上性心动过速：起源和传导途径不局限于心室内心电图特征：①连续3个以上的快速均匀的QRS波群，形态时限正常。②心率160～220次/分，心律规则。③可伴有继发性的ST-T改变。可见于正常人、预激综合征、心肌梗死、风湿性心脏病、甲亢等。伴束支传导阻滞或功能性室内传导阻滞的室上速，可表现为宽QRS心动过速，与室速的鉴别有一定难度........................................................异位快速心律失常（6）室性心动过速：是三个或三个以上室性期前收缩连续出现，可为持续或非持续的心电图特征：①3个或以上的室性期前收缩连续出现。②QRS波群形态宽大畸形，时限超过0.12秒，ST段和T波方向与QRS波群主波方向相反。③心室率通常为150～200次／分，心律规则或略不规则。④P波与QRS波群无固定关系，形成室房分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房。⑤心室夺获与室性融合波。........................................................异位快速心律失常（7）心房扑动：①P波消失，代之以F波，频率250～350次／分。②F波可按一定比例下传，一般为2:1或4:1，若传导比例固定，心室律规则，若传导比例不固定，心室律可不规则。心室率80～160次/分心房颤动：心房电活动完全紊乱，缺乏有效心房收缩心电图特征：①P波消失，代之以小f波；频率350～600次／分。②心室率极不规则③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群可增宽变形........................................................异位快速心律失常（8）心室扑动：心电图特征：P波、QRS波群、T波消失，代之以连续、快速、节律相对规则的大振幅波，频率150～300次／分心室颤动：为极度快而杂乱的异位室性节律，常由心室扑动转变而来心电图特征：①P、QRS-T波消失，呈大小不等，形态不同的心室颤动波。②室颤波之间无等电位线。③频率在250次/分以上。④如夹有心室扑动波则称之为不纯性心室颤动........................................................逸搏与逸搏心律（9）交界性逸搏心律：见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞等情况。其QRS波群呈交界性搏动特征，频率一般为40-60次/分，慢而规则室性逸搏心律：多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室阻滞。其QRS波群呈室性波形，频率一般为20-40次/分，慢而规则，亦可以不十分规则........................................................房室传导阻滞（10）一度房室传导阻滞：每个心房冲动都传导至心室，但房室传导时间延长，PR间期超过0.20s。房室传导系统的任何部位发生传导缓慢，均可导致PR间期延长。QRS波群形态正常者，房室传导延缓部位几乎都位于房室内结，极少数为希氏束。心电图特征：每个P波后均有QRS波群，PR间期成人超过0.20s，老年人超过0.21s........................................................房室传导阻滞（11）二度Ⅰ型房室传导阻滞：称莫氏Ⅰ型或文氏型，发生于房室结。P波规律出现，PR间期进行性延长直至一个P波受阻不能下传心室；这种现象反复循环，称文氏周期心电图特征：P波规律出现，PR间期逐渐延长，RR间距逐次缩短，直至心室脱漏时形成较长的RR间距二度Ⅱ型房室传导阻滞：称莫氏Ⅱ型心电图特征：P波规则，P波后周期性地无QRS波群；PR间期固定，正常或延长，心室脱漏搏动前后的PR间期不改变........................................................房室传导阻滞（12）三度或完全性房室传导阻滞：心房与心室电活动各自独立，互不相关；心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或心房异位节律（房性心动过速、心房扑动或心房颤动）；心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。心电图特征：P波形态正常，但与QRS波群分离。如位于希氏束及其近邻，心室率40～60次/分，QRS波群正常，心室节律较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增宽，心室节律亦常不稳定........................................................室内阻滞（12）右束支阻滞：右束支细长，主要由左前降支供血，不应期一般比左束支长，发生阻滞较多见。右束支阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部自左向右方向除极，接着通过浦肯野纤维正常快速激动左心室，最后通过缓慢的心室肌传导激动右心室。因此，QRS波群前半部接近正常，主要表现在后半部QRS时间延迟，形态发生改变完全性右束支心电图特征：①QRS波群时间≥0.12s；②V1或V2导联QRS呈rsR’型或M形，此为最具特征性的改变；Ⅰ、V5、V6导联S波增宽且有切迹，其时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹。③V1导联R峰时间＞0.05s；④V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置........................................................室内阻滞（13）左束支阻滞：左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，大多为器质性病变所致。左束支阻滞时，激动沿右束支下传至右心室前乳头肌根部才开始向不同方面扩布，引起心室除极顺序从开始就发生一系列改变完全性左束支心电图特征：①QRS波群时间≥0.12s；②V1、V2导联呈rS波（r波小，S波明显加深加宽）或呈宽而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；③Ⅰ、V5、V6导联q波一般消失；④V5、V6导联R峰时间＞0.06s；⑤ST-T方向通常与QRS波群主波方向相反........................................................预激综合征（14）属传导途径异常，是指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路）。WPW综合征，又称经典型预激综合征，属