护理评估技能实训 课件 模块二 项目三任务三 心脏评估

护理评估护理技能实训系列教材心脏评估目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动。触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感。叩：心浊音界。听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。准备02........................................................环境要求：安静、温暖，光线最好源于左侧。被评估者的准备：卧位或坐位，充分暴露胸部。实施03........................................................心脏视诊011．心前区外形

心前区平坦，双侧胸廓对称：正常人心前区隆起：先心病或儿童期患风心病伴右心室增大者。心前区外观饱满：大量心包积液。........................................................心脏视诊012．心尖搏动

(1)位置：胸骨左侧第5肋间锁骨中线内0.5～1.Ocm处，搏动范围的直径为2.0～2.5cm。心尖搏动的位置、强弱、范围、节律和频率受生理和病理情况的影响。

(2)心尖搏动的改变：主要表现在位置、强弱和范围。........................................................心脏视诊023．常见心前区异常搏动：胸骨左缘第3、4肋间搏动见于右心室肥大或瘦弱者；剑突下搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生；胸骨左缘第2肋间搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压；胸骨右缘第2肋间搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。........................................................触诊心脏03先用右手全手掌置于心前区开始评估，然后逐渐缩小到手掌尺侧（小鱼际）或示指和中指并拢以指腹进行触诊，注意心尖搏动的位置、强度，有无震颤和心包摩擦感。........................................................触诊心脏04心尖搏动及心前区搏动：触诊能更准确地判断心尖搏动或其他搏动的位置、强弱和范围，尤其是视诊不能发现的心尖搏动及心前区搏动。心尖搏动位置同视诊，搏动范围为2cm。先用全手掌在左锁骨中线第5或第4肋间触诊心尖搏动范围及有无抬举感，再用示指和中指指腹确定其位置和强度。........................................................触诊心脏05

异常心尖搏动：心尖搏动减弱多见于急性心肌梗死、扩张型心肌病、心包积液、左侧胸腔大量积液。心尖搏动增强生理情况下可见于剧烈运动、情绪激动等；病理情况下见于发热、贫血、甲状腺功能亢进等。........................................................触诊心脏06震颤是用手触诊时感觉到的一种细微振动，又称猫喘。是器质性心血管病的特征性体征之一。见于心脏瓣膜狭窄等。心包摩擦感

是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦震动感,见于心包膜炎症。以胸骨左缘第4肋间处，坐位前倾或呼气末最明显。当心包渗液增多时，摩擦感消失。........................................................叩诊心脏07心脏叩诊用于确定心脏的大小、形状及其在胸腔中的位置。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)，但心左、右缘被肺遮盖的部分叩诊则呈相对浊音。心相对浊音界反映的是心脏的实际大小。........................................................叩诊心脏08叩诊方法：指指叩诊法。叩诊顺序：先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而内。

被评估者取坐位时,评估者板指与肋间垂直。被评者仰卧位时,评估者板指与肋间平行。........................................................叩诊心脏09心浊音界改变：心浊音界的大小、形态、位置可因心脏本身因素或心外因素而发生改变。心脏因素：左心室增大(靴型心)：见于主动脉瓣关闭不全。右心室增大：心浊音界向左扩大但不向下,显著增大时,心浊音界向左右扩大。左心房与肺动脉扩大：心腰部饱满或膨出，心浊音界呈梨形。见于二尖瓣狭窄。心包积液：心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而改变。........................................................叩诊心脏10心外因素：大量胸腔积液和气胸：心界叩不出，健侧心界向外移位。肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大，如与心浊音界重叠：心浊音界叩不出。肺气肿：心浊音界缩小或叩不出。腹腔大量积液或巨大肿瘤，使膈肌上抬，心脏呈横位：心界扩大。........................................................叩诊心脏115靴型心梨形心心包积液........................................................听诊心脏12心脏各瓣膜开闭时产生的声音，沿血流方向传导至胸壁不同部位，于体表听诊最清楚处即为该瓣膜听诊区。通常有5个听诊区，即二尖瓣区、肺主动脉区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊区。听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区........................................................听诊心脏13听诊内容：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。听诊内容

心率：是指每分钟心搏数。

正常成人心率范围为60～100次／min。

成人心率超过100次／min，婴幼儿心率超过150次／min，

称窦性心动过速。

心率低于60次／min称窦性心动过缓。........................................................听诊心脏14听诊内容

心律：指心脏搏动的节律。

正常人心跳节律整齐。听诊能发现的最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。1)期前收缩：是指在规则心律基础上提前出现的一次心跳。听诊特点为：①心音提前出现，其后有一较长间歇；②提前出现的那一次心跳第一心音增强，第二音减弱。2)心房颤动：是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点为：①心室律完全不规则；②第一心音强弱不等；③室率大于脉率(脉搏短绌)。

........................................................听诊心脏15正常心音：正常心音有四个，按其出现的先后依次命名为S1、S2、S3、和S4。通常只能听到S1和S2，儿童和青少年期也可听到S3,S4一般不易听到,如听到多数为病理性。(1)第一心音:标志着心室收缩期的开始，由四种成份组成(主要由二、三尖瓣关闭，主、肺动脉瓣开放产生振动所引起)。

(2)第二心音：标志着心室舒张期的开始，也由四种成份组成(主要由主、肺动脉瓣关闭，二、三尖瓣开放产生振动,以及血流在主、肺动脉内突然减速所引起)。........................................................听诊心脏16

第一心音

第二心音音调

较低

较高强度

较响

较S1低性质

较钝

较S1清脆所占时间

较长，持续约0.1s较短，持续约0.08s与心尖搏动关系

同时出现

之后出现听诊部位

心尖部最清晰

心底部最清晰标志意义

心室收缩

心室舒张间隔时间

收缩期时间短

舒张期时间长........................................................听诊心脏17额外心音：在正常S1和S2之外听到的病理性附加心音，多数为病理性、且短促，大部分出现在S2之后即舒张期，与原有的S1、S2构成三音律，主要有奔马律、开瓣音和心包叩击音。1.奔马律为心室负荷过重致心室壁产生振动，是心肌严重受损的重要体征，常与第三心音相似；2.开瓣音为二尖瓣增厚、硬化引起，在第二心音后出现的音调较高而清脆的心音；3.心包叩击音为缩窄性心包炎引起较响的短促声音，在心尖部和胸骨下段左缘最清楚。........................................................听诊心脏18心脏杂音指除心音和额外心音以外，在心脏收缩或舒张过程中出现的，具有不同频率和强度的异常声音。正常人心脏未闻及杂音。1.最响部位2.出现时期3.性质4.强度5.传导........................................................听诊心脏19心包摩擦音：心包的脏层与壁层由于发生炎症或其他因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。音质粗糙、音调高、搔抓样、比较表浅，类似纸张摩擦的声音。整个心前区可闻及，但在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾及呼气末更明显。典型心包摩擦音性质粗糙，高音调、呈搔抓样，与心搏一致，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍存在，可与胸膜摩擦音区别。正常人未闻及心包摩擦音。........................................................脉搏评估20评估脉搏主要用触诊，通常用3个手指（示指、中指、环指）的指腹进行触诊。注意桡动脉搏动频率、节律、强弱及对称性；检查颈动脉、股动脉、足背动脉搏动的有无及对称性。........................................................脉搏评估21脉率：脉率的生理及其意义同心率基本一致，正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60～100次／分。老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，＜3岁的儿童多在100次／分以上。各种生理、病理情况或药物影响也可使脉率增快或减慢。此外，除脉率快慢外，还应观察脉率与心率是否一致。脉搏短绌时脉率少于心率。........................................................脉搏评估22脉律：脉搏的节律可反映心脏的节律。正常人脉律规则，有窦性心律不齐者的脉律可随呼吸改变，吸气时增快，呼气时减慢。二度房室传导阻滞者可有脉搏脱漏，称脱落脉。........................................................脉搏评估23强弱：脉搏的强弱与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关。脉搏减弱而振幅低是由于心搏量少、脉压小和外周阻力增高所致，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与休克等。........................................................脉搏评估24动脉管壁的弹性：管壁光滑、柔软，有一定的弹性。问题探究04........................................................【问题探究】01男性，61岁，胸闷、气促一周。查体∶体温38.2℃，心前区饱满，叩心浊音界明显增大且随体位改变而改变，最可能的疾病是

A.心肌病

B.高心病

C.风心病

D.大量心包积液

E.主动脉瓣关闭不全........................................................【问题探究】02女，52岁，心悸、呼吸困难2个月。查体∶心尖搏动明显减弱，心浊音界向两侧扩大，且随