护理文书书写与审核制度

护理文书书写与审核制度1.前言本规章制度旨在规范医院护理部门的护理文书书写与审核工作，保证护理文书的准确性、完整性和可靠性，提高患者护理质量，并确保医疗安全。2.适用范围本规章制度适用于医院全部护理人员，包含护士长、护士、护理助理等。3.护理文书书写要求3.1文书书写规范3.1.1使用规范化的医学术语，避开使用含糊不清或歧义的词汇。3.1.2文字清楚、工整，护理记录必需使用黑色或蓝色的水笔书写。3.1.3每页护理记录必需有日期和时间，包含年、月、日和具体的时刻，24小时制。3.1.4记录必需真实、客观，不得包含主观臆断、私人偏见或无关信息。3.1.5在记录中，必需认真描述护理措施、用药情况、患者病情变动、护理交接等信息。3.2记录要点3.2.1患者信息：包含姓名、年龄、性别、住院号、病房号等。3.2.2入院护理评估：包含患者病情评估、生活行为评估、不安全因素评估等。3.2.3护理记录：包含护理察看、护理措施、给药情况、患者病情变动、护理效果评价等。3.2.4出院护理评估：包含患者病情评估、病愈建议、医嘱转归等。3.3护理文书书写流程3.3.1护理人员在完成护理工作后，应及时准确地记录相关信息。3.3.2护理记录必需依照时间次序书写，不得有遗漏或错位情况。3.3.3护理人员需要在每次书写护理记录前确认患者身份，确保记录的准确性。3.3.4护理记录必需及时交接，确保后续护理人员了解患者的病情和护理需求。4.护理文书审核要求4.1文书审核流程4.1.1护理管理员负责护理文书的审核工作。4.1.2护理管理员应定期检查护理文书的书写质量和完整性，确保符合规定要求。4.1.3护理管理员审核护理文书时，应认真核对患者信息和护理记录的全都性。4.1.4如有发现错误或遗漏，护理管理员应及时与相关护理人员沟通并进行更正。4.2异常护理记录处理4.2.1如发现异常护理记录，护理管理员应及时通知护士长，并与相关人员协商处理方案。4.2.2异常护理记录必需及时更正，并在文书上注明更正的日期、时间和原因。4.2.3异常护理记录的更正必需由护理人员本人或相关人员签名确认。4.2.4异常护理记录的更正必需保管在患者的医疗记录中，并告知患者及家属。5.监督与考核5.1监督机制5.1.1护理部门设立内部质量监督小组，对护理文书书写与审核工作进行监督。5.1.2监督小组定期抽查护理文书，发现问题及时进行矫正，并向护理人员提出引导性建议。5.1.3监督小组对护理文书的抽查结果进行统计分析，形成监督报告并报告给上级领导。5.2考核制度5.2.1医院订立护理文书书写与审核的考核指标和评分标准。5.2.2护理部门定期对护理人员进行考核，评估护理文书书写与审核的质量和效果。5.2.3考核结果将作为护理人员绩效考评的紧要依据，对考核不合格者进行相应处理。6.惩罚与嘉奖6.1惩罚6.1.1对违反护理文书书写与审核制度的护理人员，将依据情节轻重予以相应的纪律处分。6.1.2惩罚的形式包含口头警告、书面警告、记过、记大过等，依据违规情况逐级递增。6.2嘉奖6.2.1对严格遵守护理文书书写与审核制度的护理人员，将予以相应的表扬和嘉奖。6.2.2嘉奖的形式包含荣誉称呼、奖金、晋升等，依据表现和贡献程度进行评定。7.附则7.1本规章制度由护理部门负责解释和修订，相关更改将及时通知到全部护理人员。7.2护理人员应熟识并遵守本规章制度，若有不明之处，可向护理部门咨询和解答。7.3本规章制度自颁布之