气道内激光消融术

广东省人民医院呼吸科陈正贤一、激光的概念

激光指光的受激辐射放大（LightAmplificationbyStimulatedEmissionofRadiation.Laser）激光治疗的原理照射活体组织时，光能可转化为热能而产生一系列组织变化，如细胞死亡、蛋白凝固、组织水沸腾、脱水组织燃烧等。表1激光治疗组织学变化与内窥镜所见二、治疗性激光种类CO2激光：10600nm，高吸收系数，切割佳，但凝固不佳，递送系统粗大。KTP激光：488～514nm，血红蛋白吸收，凝固好，切割差，能量密度低，直接接触。YAG：切割、凝固均好，递送系统佳。YAP：凝固功能好。三、历史回顾

60年代:激光开始被应用于医学

70年代:Strong和Jaka应用CO2激光治疗重

的喉部疾患。

1973年：Strong等经支气管镜应用CO2激光

治疗支气管内病变。

1975年：LaForet等应用CO2激光治疗气管内

恶性肿瘤。

1982年：Toty等应用Nd：YAG（掺钕钇铝石

榴石）激光治疗气道内病变。病变部位

一）疾病

1、气管支气管内恶性肿瘤

2、气管支气管内良性肿瘤

3、气管支气管肉芽肿

4、器质性气管支气管狭窄

5、其它五适应症

适应症气管-支气管内恶性肿瘤气管-支气管内良性肿瘤良性病变气管-支气管肉芽肿器质性气管-支气管狭窄其它：

▲气管-支气管内出血▲气管-支气管内膜非典型增生▲淀粉样变▲韦格氏肉芽肿▲气管-支气管异物

七、激光器的选择

CO2和Nd：YAG激光治疗气道内病变优越性比较

CO2激光Nd：YAG激光

波长10.6um，近红外线光1064nm，近红外线光

功率输出功率小输出功率可高达130W

生物效应反射、扩散少，穿透组织浅反射、扩散多，穿透组织深

止血效应只适应于毛细血管破裂出血能应用于较大血管破裂出血

内镜选择只能应用硬质气管镜硬质气管镜与纤支镜

直视下操作无法能

光导纤维无法应用光导纤维传导能量可应用光导纤维传导能量

定位程度定位欠准确可掺合可见红光，定位准确

麻醉需全麻局麻与全麻均可

并发症多见少见

适应症喉部及声门下病变上下呼吸道病变均可

六、禁忌症

与常规纤支镜检查禁忌症类似

八、Nd：YAG激光消融内窥镜的选择

经硬质支气管镜治疗的优点：

1、操作时间短。

2、通气方便。

3、吸引便利，能经常保持视野干净。

4、气道内病变组织及坏死组织容易清除。

5、视野比纤维支气管镜更清晰。

6、能直接压迫出血部位而止血。

7、对气管及近端支气管病变的治疗具有一定优势。

经纤支镜治疗的优点：

1、对段以下支气管病变的治疗较为方便

2、适应于较难治疗的部位如上叶支气管

开口及中间支气管病变

3、局麻或无须气管插管下也能进行，可

用于儿童的治疗

4、大部分医生对纤支镜的应用比较熟练

经纤维支气管镜治疗的适应症

经硬质气管镜激光治疗1、麻醉方法：必须在全麻下进行。

2、心电、血压、氧饱和度监测

3、机械通气

4、激光功率一般为30w，脉冲1s，间隔0.5s。

5、具体方法：见图A、B、C、D

激光治疗操作激光发射机硬镜纤维支气管镜石英光导纤维活检钳激光治疗1、良恶性狭窄的激光处理。2、大活检钳移去阻塞组织，缩短治疗时间。3、镜体扩张狭窄部位。4、激光不易损伤硬镜。5、保留适当通气。6、激光和吸引同时进行，加快速度。连接呼吸机进入气道后，通常先接上呼吸机机械通气，以保持患者在全麻状态下有足够的氧供介入操作

病人一般情况及凝血状况的评价病变性质、部位、程度及范围的确定麻醉方法的选择

1、麻醉方法：必须在全麻下进行。

2、心电、血压、氧饱和度监测

3、机械通气

4、激光功率一般为30w，脉冲1s，间隔0.5s。

5、具体方法：见图A、B、C、D

注意事项1）内镜下激光烧灼时，尽量不同时吸氧，若需吸氧，吸氧浓度应低于40%。2）光导纤维必须伸处纤维支气管镜之外至少1cm，以免损伤纤维支气管镜。3）治疗时应从病变的近端中心部位开始，激光距离照射组织约0.5cm，激光应和气管或支气管相平行,避免垂直照射气管-支气管壁,以免引起管壁穿孔。4）治疗时应严格掌握方向，避免照射损伤正常组织，功率一般选择20-40w。

5）治疗过程中产生的焦痂及坏死组织应及时

清除，以免阻塞气道。

6）对较大病变宜分次照射，并严格掌握照射

深度，以免引起气道穿孔。

7）对隆凸、左右主支气管双病变者，应先治疗狭窄较重的一侧，以保障通气。

8)激光为一种姑息性治疗，宜和其它方法如

气道内支架、放疗、化疗等相结合，以达

到更理想的远期疗效10）光导纤维末端黏附的分泌物、坏死组织及焦痂应及时清除，损坏的光导纤维部分应及时修复。11）治疗时组织汽化产生大量烟雾，应同时进行负压吸引，以免影响患者咳嗽及大气污染。12）对气道完全闭塞患者，切忌盲目烧灼，以免引起气道穿孔，同时降低激光输出功率（如20~25W）、缩短脉冲时间更为安全。病例介绍气管下段肿瘤突入管腔内生长，几乎完全堵塞管腔，经Nd:YAG激光治疗后气道内置入支架

十、疗效的影响因素

一）有利疗效的影响因素：

1、息肉样病变

2、支气管内腔较大部位病变

3、阻塞远端支气管腔可见者

4、病变局限于气管和主支气管者

5、受累气管-支气管较短者

6、阻塞远端肺肺功能残存者

二）不利疗效的影响因素：

1、外压性阻塞

2、病变较长且管腔逐渐变窄性阻塞

3、广泛黏膜下浸润型狭窄

4、完全性阻塞

5、上叶及肺段性病变

6、慢性肺不张

十一、疗效判断标准1、气道内径的改变2、肺功能检查3、动脉血气分析4、影像学检查5、呼吸频率的改变6、气促的改善情况：根据美国胸科协会的气促分级标准进行评定。附：美国胸科协会气促分级标准0级：正常1级：快步走时出现气促2级：平常速度步行时出现气促3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行4级：轻微活动后即出现气促治疗结果

十二、并发症及其防治

激光治疗并发症少，大约6.5%，主要并发症有：

1、低氧血症：

原因：坏死组织、出血、及分泌物阻塞气道

防治：1）立即停止激光治疗并给氧

2）及时清除气道内道坏死组织及分泌物

3）把硬镜直接穿过病变部位以通畅气道

4）必要时行机械通气

3、气道与食道穿孔：主要与操作有关

4、气胸