药学综合知识与技能 课件 模块二 项目六 用药交代

用药交代一、交代内容1、交代用法用量2、交代食物对药物影响3、交代药物相互作用4、交代缓控释制剂注意事项5、交代药物贮存方法1、交代用法用量（1）药物用量药师向患者交代药品用量时，应使用清晰易懂的计数单位，如片、粒、袋、支等，不要使用专业的计量单位，比如mg、g、U（单位）、IU（国际单位）等。对于老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女等特殊人群用药要特别注意，一定要告知其谨遵医嘱，不要随意增减剂量，否则容易引起不良反应或者达不到治疗效果。（2）用药时间根据时辰药理学理论选择给药时间例如：皮质激素在体内昼夜节律很明显，峰值一般在早上7：00～8：00，谷值则在凌晨0：00时，利用时辰药理学知识，对长期应用皮质激素维持治疗的患者，每天早晨给一个大剂量或将两日总量于隔日早上7：00～8：00一次给予，就可取得最佳疗效，停药后皮质功能不足的反应也可降至最低。肝脏合成胆固醇的时间多在夜间，夜间服用他汀类调血脂药比白天更有效。氨基糖苷类抗生素的毒性夜间高于白天，因此可白天给药，以达到增加疗效的同时降低毒性反应。根据药物的治疗目的不同选择不同给药时间当一种药物用于治疗不同疾病时，采用不同的给药时间，可以发挥药物的最佳疗效。例如，阿托品作解痉药时，在症状发作时服用；冶疗盗汗时，可在睡前服用。根据药物的药理作用选择给药时间例如，硫糖铝的主要作用是保护胃黏膜，餐前30分钟服用最佳。维生素B2的特定吸收部位在小肠上部，空腹服用胃排空快，降低其生物利用度；而餐后服用可延缓胃排空，使其在小肠较充分地吸收。常用药物适宜用药时间见表2-6-1。（3）用药方法在发药时，需要向患者交代清楚药物用药途径，尤其是对于一些特殊的用法，药师更应该向患者交代清楚，以免患者误用。例如，高锰酸钾有强氧化作用，其片剂（0.1g/片）需要临用前加水配制成溶液，即取1片加水500ml用于湿敷、清洗或是坐浴。要提醒患者随身携带硝酸甘油片，在心绞痛发作时，立即将其含于舌下，才能迅速缓解病情。对于滴眼剂、滴耳剂、滴鼻剂等特殊剂型，药师要指导患者掌握这些药品的使用方法。（1）饮水有些药物宜多饮水，例如，茶碱、氨茶碱等平喘药、利胆药虽、双膦酸盐、苯溴马隆、丙磺舒、别嘌醇等。有些药物在服用时要限制饮水，例如，胃黏膜保护剂如硫糖铝、胶体果胶铋等；止咳糖浆、甘草合剂等；硝酸甘油片、麝香保心丸等。部分药品对服用水的温度也有要求。例如，含消化酶的药物；维生素B1、维生素B2、维生素C等性质不稳定的药物；含活性菌类药物等不宜不能用热水送服。2、交代食物对药物的影响（2）葡萄柚汁葡萄柚汁可抑制肝药酶CYP3A4的活性，因此，与葡萄柚汁发生作用的药物多是肝药酶CYP3A4的底物，使这类药物的有效血药浓度增加。例如，非洛地平、尼莫地平、硝苯地平等二氢吡啶类钙通道阻滞剂；辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀等需要经过肝药酶CYP3A4代谢而产生活性，与葡萄柚汁同服会引起这些药物有效血药浓度大幅升高。其他如特非那定、沙奎那韦、西沙必利等药物也会受到显著影响。2、交代食物对药物的影响（3）食醋与碱性药物如碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、红霉素、胰酶等）同服，可发生酸碱中和反应，使药物失效。磺胺类药物在酸性环境下溶解度降低，在尿道中形成磺胺结晶，对尿路产生刺激，出现尿闭和血尿，因此也不宜与食醋同服。食醋与氨基糖苷类抗生素同时服用，不仅会降低其抗菌活性，而且会促使其在尿液中解离，增加其肾脏毒性。抗痛风药时也不宜与食醋同服，宜与碳酸氢钠同服，减少药物对胃肠的刺激，同时有利于尿酸的排泄2、交代食物对药物的影响（4）饮酒影响吸收酒精可干扰维生素B、维生素B2、叶酸、硫胺素以及钙、镁、锌、钠、磷等微量元素的吸收。嗜酒者常有上述物质的缺乏，临床上出现夜盲症、皮炎、食欲不振、智力及记忆减退等症状。酒精能溶解茶碱缓释片中的缓释剂,使其失去缓释作用，使药效的持续时间缩短。2、交代食物对药物的影响通过影响肝药酶而影响其他药物代谢例如，在服用抗癫痫药苯妥英钠期间，饮酒会加速体内药物的代谢，半衰期缩短，使药效下降，癫痫发作不易控制。口服降糖药同时也要忌酒，因为酒精能降低血糖水平，若与降糖药合用可引起严重的低血糖反应。大量饮酒或长期饮酒，高浓度酒精对肝药酶产生抑制作用，使镇静催眠药（如巴比妥类、甲丙氨酯等）、抗疑血药（如肝素、双香豆素等）在体内的半衰期延长，容易产生蓄积中毒。2、交代食物对药物的影响（4）饮酒药物抑制酒精代谢“双硫仑样反应”使用头孢菌素类抗生素（如头孢曲松、头孢哌酮等）、咪唑衍生物（如酮康唑、甲硝唑、替硝唑等）、氯丙嗪、呋喃唑酮、氯霉素等药物后，也不宜饮酒。药师应当提醒患者及其家属在服用上述药物治疗及停药7日内，应禁止饮酒及含有酒精的饮品，以免引起“双硫仑样反应”2、交代食物对药物的影响（4）饮酒其他酒精与中枢抑制药如苯巴比妥、利眠宁、安眠酮、水合氯醛、地西泮、氯丙嗪、氟奋乃静、多虑平、三环类抗抑郁药等加重对中枢神经系统的抑制作用，使致死剂量降低。服用硝酸酯类的冠心病患者、服用降压药或利尿药的患者，如饮酒可致血管过度扩张，出现体位性低血压、头晕、虚弱等症状。酒精会刺激胃肠黏膜，引起水肿或充血，刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，同时服用解热镇痛药如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、阿西美辛等，会加重药物对胃肠黏膜的刺激，增加发生胃溃疡或出血的危险。

2、交代食物对药物的影响（4）饮酒（1）影响吸收

西沙必利、多潘立酮、甲氧氯普胺等加速胃排空以及肠蠕动，虽使某些药物（如地高辛）的吸收加快，但也缩短了药物在小肠的滞留时间，导致吸收减少，疗效降低。抗胆碱药（如溴丙胺太林、山莨菪碱）使胃排空速率减慢，肠蠕动减弱，延长了地高辛在小肠的停留时间，使其吸增加，容易引起中毒。阿司匹林、呋喃妥因、保泰松、苯巴比妥等弱酸性药物在酸性环境中吸收较好，因而不宜与弱碱性药物如碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝等同服。

3、交代药物相互作用（2）影响分布药物与血浆蛋白结合是决定药物作用强度及维持时间的重要因素。对于那些与血浆蛋白结合率高的药物，可能在蛋白结合部位发生竞争，结果可使某一药物从蛋白结合部位被置换出来，导致该药游离型血药浓度升高。例如，香豆素类抗凝剂、磺酰脲类降糖药、地高辛、洋地黄毒苷、甲氨蝶呤、地西泮、氯丙嗪等易被非甾体抗炎药、磺胺类药物、苯妥英钠等置换而导致游离型药物血药浓度升高，药效增强，同时也可能引发严重的药物不良反应。因此，这类药物联合应用时应注意加强药物监测，及时调整给药剂量，确保治疗安全有效。3、交代药物相互作用（3）影响代谢药物在代谢方面的相互作用主要表现在酶诱导和酶抑制两方面。例如，在服用双香豆素期间同时服用苯巴比妥，将使双香豆素的血药浓度显著降低，抗凝作用减弱。美托洛尔由肝药酶CYP2D6代谢，而帕罗西汀是肝药酶CYP2D6的抑制剂，二者合用后，美托洛尔的血药浓度明显提高。氯吡格雷本身是一种没有活性的前体药物，需要在肝脏经肝药酶CYP3A4转化为有活性代谢物（一种硫醇衍生物）后发挥抗血小板效应。当患者同时服用肝药酶CYP3A4竞争性抑制剂（如阿托伐他汀）时，氯吡格雷的抑制血小板聚集的活性将显著降低。3、交代药物相互作用（4）影响排泄调血脂药吉非贝齐主要经肾排泄，在与免疫抑制剂环孢素合用时，可增加免疫抑制剂的血药浓度和肾毒性，有导致肾功能恶化的危险，应注意减量或停药。丙磺舒可减少青霉素自肾小管的分泌，使青霉素的血药浓度增高，半衰期延长，毒性可能增加。非甾体抗炎药可抑制甲氨蝶呤自肾小管的分泌，甲氨蝶呤的毒性增加，当两者合用时，甲氨蝶呤剂量应减半，并且密切观察骨髓毒性反应。3、交代药物相互作用缓控释制剂比相应的普通制剂给药频次少，一般每日1～2次，并且宜固定服药时间，使血药浓度较平稳地保持在有效治疗浓度范围内。由于缓释制剂给药次数少，单片、胶囊所含药物量比普通制剂多2～4倍，多数品种每次只需服用1粒，部分需依照个体情况调整给药剂量，如降压药、中枢性镇痛药因个体耐受性存在差异，需个体化给药。4、交代缓控释制剂用药注意事项需要特别注意的是，缓控释制剂应整片、粒吞服或按照说明从片剂刻痕处掰开服用，严禁嚼碎或碾碎后服用。少数缓控释制剂为了方便患者调整剂量，可掰开使用，例如骨架型盐酸曲马多缓释片（奇曼丁），由独立微囊化颗粒组成的琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）等，这类片剂中间有刻痕，沿刻痕掰开服用半粒，但仍需保持完整性，不可咀嚼、碾碎。4、交代缓控释制剂用药注意事项冰箱2～8℃冷藏保存人血白蛋白、人免疫球蛋白、重组人红细胞生成素等生物制剂；双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、酪酸梭菌二联活菌胶囊、双歧杆菌三联活菌胶囊等微生态制剂需冰箱冷藏保存。胰岛素注射剂，未开包装时应置于冰箱保存，开始使用后不要存放于冰箱中，可在室温下不超过25℃存放4周。避光保存喹诺酮类药物、维生素类、硝酸甘油、呋塞米、甲氨蝶呤、环磷酰胺等需避光保存。5、交代药物的贮存方法阴凉处（温度不超过20℃）保存外用的栓剂如吲哚美辛栓、复方甲硝唑栓、复方莪术油栓等，平常应放置在阴凉处储存。如因温度变高而软化，可以将其放入冰箱冷藏室，待其定型后重新使用。遇热易分解的药物如硝酸甘油需要在阴凉处存放，夏天可把药物放在冰箱的冷藏室里。密封保存氨茶碱、苯妥英钠、丙戊酸钠、复方丹参滴丸、银杏叶滴丸等需密封保存5、交代药物的贮存方法1、依从性定义药物依从性是指患者用药与医嘱的一致性，而从药物治疗的角度，药物依从性是指患者对药物治疗方案的执行程度。药物依从性可分为完全依从、部分依从（超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等）和完全不依从（完全不服药）3类。二、依从性评估2、用药不依从产生的后果造成疾病治疗失败导致自身的中毒危险干扰新药的临床试验二、依从性评估3、依从性评估方法直接法：直接法是检测患者血中或尿中的所服药物或代谢产物的水平来判断患者是否按时服药间接法：包括访谈法、药片计数法、处方续药记录法等。访谈法的花费不多，也能体现出药师对患者的关心并获得直接反馈；但是为了避免患者不愿意承认他是低依从者，在询问时必须注意方式、方法和技巧，以获得真实情况药片计数法是在假定药瓶中减少的数量都被患者服用前提下，对特定期间内用药量的一种客观计量方法。处方续药记录法是假定患者只通过有记录的处方续药来获取药物的前提下，对特定时间间隔的用药量进行记录来衡量患者依从性。

二、依从性评估4、药师在改善患者用药依从性中的作用评估依从性鉴别诱发因素药物因素：治疗方案的复杂程度、药物的不良反应、药物的剂型、给药方式等患者本身因素：年龄、心理、疾病、受教育程度等医务人员因素：医务人员缺少与患者的有效沟通、缺乏对患者的用药指导等

二、依从性评估提供理解性咨询比如用法用量、疗程、多种药物是否可以同时服用及注意事项、何时服药最佳、何时停药合适等推荐针对性的依从策略例如，老年人服用多种药物的可能性较大，包括处方药和非处方药，所以药物治疗方案应尽可能地加以简化，而且药师还应考虑到用药方式（如片剂、贴剂或吸入剂）对其依从性的影响程度。二、依从性评估1、滴眼剂避免污染同时使用2种滴眼液，宜间隔10分钟。若眼内分泌物过多，宜先清理分泌物，否则会影响疗效。滴眼剂连续应用不宜超过1个月。三、特殊剂型用药指导2、阴道栓仰卧姿势约20分钟。给药后1～2小时内尽量不要排尿，以免影响药效阴道栓宜在晚上临睡前给药，以便药物充分吸收月经期停用，有过敏史者慎用。三、特殊剂型用药指导3、直肠栓炎热的天气会使栓剂变得松软而不易使用，应用前宜将其置入冰箱中10至20分钟，待基质变硬。深度距肛门口幼儿约2厘米，成人约3厘米，双腿合拢并保持侧卧姿势15分钟。用药前先排便，用药后1～2小时内尽量不要排便，使栓剂能充分吸收三、特殊剂型用药指导4、气雾剂尽量将痰液咳出，口腔内的食物咽下使用前轻摇贮药罐使之混匀将吸入器吸口紧紧含在口中，头稍微后倾，缓缓呼气尽量让肺部的气体排尽；于深呼吸的同时揿压气雾剂阀门，使药物释出屏住呼吸约10～15秒，后用鼻子呼气用清水漱口，去除上咽部残留的药物三、特殊剂型用药指导5、都保类旋松保护瓶盖

握紧瓶身，保护瓶口向上，尽快朝一个方向旋转底座然后再旋回原位，当听到“咔哒”一声时，表明药粉剂量已经装好。三、特殊剂型用药指导吐气

把吸嘴置于齿间，并把嘴唇紧固于吸嘴周围三、特殊剂型用药指导5、都保类用力深吸气

把都保从嘴边拿开，然后再进行呼气

盖好保护瓶盖，清水漱口三、特殊剂型用药指导5、都保类打开:用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。

关闭：将拇指放在拇指柄上，尽量快地向后拉。当关上准纳器时，发出咔哒声表明关闭。滑动杆自动返回原有位置，并复位。准纳器又可用于下一吸药物的使用。吸入：将吸嘴放入口中。从准纳器

中深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器

从口中拿出，继续屏气约10秒钟，缓慢恢复呼气推开：握住准纳器

使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆--直至发出咔哒声。表明准纳器

已做好吸药的准备6、准纳器——沙美特罗替卡松粉吸入剂三、特殊剂型用药指导7、吸乐——噻托溴铵粉吸入剂打开防尘帽打开吸嘴取出胶囊放置于中央室中用力合上吸嘴直至听到“咔哒”一声，保持防尘帽敞开三、特殊剂型用药指导手持吸乐装置使吸嘴向上，将绿色刺孔按钮完全按下一次，然后松开。这样，在胶囊上刺出许多小孔，当患者吸气时药物可以释放出来三、特殊剂型用药指导7、吸乐——噻托溴铵粉吸入剂慢地深吸气，其速率应足以能听到胶囊振动。吸气到肺部全充满时，尽