1、HAP指南解读总论

本套幻灯内容概要本套幻灯针对新版HAP/VAP指南的整体内容进行简要介绍，旨在帮助读者快速了解新版指南的核心内容幻灯主要包括“指南更新背景”及“新版指南主要内容的简述”两个部分：指南更新背景：HAP/VAP的变迁及国外指南的更新，因此基于我国国情更新了HAP/VAP指南指南主要内容简述：针对指南所涉及的8个部分及附件分别进行阐述，简要介绍指南每个部分的内容定义流行病学危险因素和发病机制病原学诊断和鉴别诊断临床诊断思路治疗预防附件PP-SUL-CHN-01602019-7-15中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南（2018版）简介PP-SUL-CHN-01602019-7-15感染性疾病始终伴随人类文明的发展，肺部是常见的感染部位1.李倩.南方人物周刊.2009;18:24-24.2.陈亮等.中华医学科研管理杂志.2004;17(2):67-69.3.曹广文.第二军医大学学报.2013;34(6):581-584.4.CatiaCillonizetal.IntJMolSci.2016;17:2120.5.许能銮等.中华医院感染学杂志.2010;20(20):3127-3130雅典大瘟疫1安东尼瘟疫1查士丁瘟疫1欧洲黑死病1天花1黄热病1霍乱1流感1俄国斑疹伤寒1H5N12SARS2H7N93公元前430年公元2世纪中期公元541年，世界第一次大规模鼠疫1347年公元15世纪末1648年公元19世纪西班牙大流感暴发于1918年1917年最早流行于1997年流行于2003年暴发于2013年在全球范围内，肺炎已成为一种严重的公共卫生问题，是导致患者发病及死亡的重要原因之一4HAP医院获得性肺炎（HAP）是美国目前第二大常见感染性疾病4我国研究显示：HAP发病率约占全院感染性疾病的40%

5PP-SUL-CHN-01602019-7-15近年来，HAP/VAP病原谱及耐药性有所改变CARES2007-2013年间HAP流行病学监测研究，结果显示：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌始终是HAP最重要的病原菌，但不同菌株的构成比及其耐药性近年来有所改变陈宏斌等.中华医院感染学杂志.2017;27(1):1-7.主要致病菌检出率（年）主要耐药致病菌检出率（年）PP-SUL-CHN-01602019-7-15此外，HAP/VAP的诊治手段不断发展，临床经验不断积累随着相关研究的日益深入，HAP/VAP的定义在发生变化，流行病学、病原学、临床诊断和治疗等方面也积累了大量新的研究成果中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15因此，近年来全球多国陆续更新了HAP/VAP指南随着相关研究的日益深入，HAP/VAP的定义在发生变化，流行病学、病原学、临床诊断和治疗等方面也积累了大量新的研究成果因此，近年来，全球多国陆续更新了HAP/VAP相关指南为提供适合本国的临床诊治建议，我国更新HAP/VAP指南刻不容缓2016：美国IDSA指南22017：欧洲ERS指南42014：英国NICE指南32013：中国重症医学会VAP指南52017：日本JRS指南62008：加拿大AMMI指南11.RotsteinCetal.CanJInfectDisMedMicrobiol.2008Jan;19(1):19-532.KalilACetal.ClinInfectDis.2016Sep1;63(5):e61-e111.3.NICEclinicalguideline.4.TorresAetal.EurRespirJ.2017Sep10;50(3).5.中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):1-19.6.《日本JRS成人肺炎诊治指南》.2017版PP-SUL-CHN-01602019-7-152018年，我国修订了

《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》近年来，我国本地研究证据日渐增多，结果显示我国HAP/VAP在病原学分布和耐药率方面与国外有较大差异因此，由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头，对1999年发表的“医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）”进行修订，以期进一步规范我国HAP/VAP的诊断和治疗本指南的适用范围为年龄≥18周岁的非免疫缺陷的HAP/VAP患者中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-152018版指南证据等级和推荐等级证据等级和推荐等级参照“中国成人社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）诊断和治疗指南（2016版）”证据等级与推荐等级说明证据等级

等级Ⅰ（高等级）高质量的随机对照临床研究（RCT）、权威指南以及高质量系统综述和荟萃分析等级Ⅱ（中等级）有一定研究局限性的RCT研究（如无隐蔽分组、未设盲、未报告失访）、队列研究、病例系列研究及病例对照研究等级Ⅲ（低等级）病例报道、专家意见及无临床资料的抗菌药物体外药敏试验结果推荐等级

A（强推荐）该方案绝大多数患者、医师和政策制定者都会采纳B（中度推荐）该方案多数人会采纳，但仍有部分人不采纳，要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定C（弱推荐）证据不足，需要患者、医师和政策制定者共同讨论决定中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-152018版指南内容概要2018版《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》共包括8个部分及1个附件2018版指南1、定义2、流行病学3、危险因素和发病机制4、病原学5、诊断与鉴别诊断6、临床诊疗思路7、治疗8、预防附件：本指南对HAP/VAP其他相关问题的认识与建议中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15一、定义PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP及VAP的定义更新HAP：是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎VAP：是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15我国指南与IDSA指南关于定义的差异2005年美国ATS，

IDSA联合颁布：HAP/VAP/HCAP指南12016年美国ATS、IDSA再次联合，针对既往指南更新，颁布：HAP/VAP指南22016年IDSA指南指出：HAP、VAP属于两个相互独立的概念，HAP并不包含VAP2但由于地域与认识之间的差别，且目前欧美国家对于HAP/VAP的定义仍然存在争议；我们认为，VAP还是医院获得性感染的一部分，因此，我国2018版指南仍将VAP归属于HAP的特殊类型3HAP：入院时未行气管插管，入院48h后发生的肺炎1HAPVAPVAP：经气管插管48h后发生的肺炎21.AmJRespirCritCareMed.2005;171_388-416.2.KalilACetal.ClinInfectDis.2016Sep1;63(5)e61-e1113.中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15二、流行病学PP-SUL-CHN-01602019-7-15我国医院获得性下呼吸道感染发病率较高我国大规模的医院感染横断面调查显示：尽管住院患者中医院获得性感染的发生率逐年降低，但医院获得性下呼吸道感染的发病率却呈上升趋势，且始终是最常见的医院获得性感染1-21.吴安华等.中国感染控制杂志,2014,13(1):8-15.2.任南等.中国感染控制杂志,2007,6(1):16-18.主要致病菌检出率（年）PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP患者病死率高，危害严重欧洲数据显示：HAP患者死亡率为12.7%；而VAP患者的死亡率显著更高，达34.6%11.TomasHerkeletal.BiomedPapMedFacUnivPalackyOlomoucCzechRepub.2016;160(3):448-455.2.刘又宁.中华医学会第七届下呼吸道感染学会大会专题报道.3.中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):1-19.2013年5月1日至2014年12月31日，在欧洲进行的一项多中心、前瞻性观察研究，旨在收集该地区HAP患者相关流行病学数据。总计纳入330例患者，最终对214例患者数据进行分析。死亡率我国16家教学医学流调数据据显示：HAP患者死亡率为22.55%2我国VAP患者病死率为19.4%-51.6%3患者病死率HAP22.55%VAP19.4%-51.6%PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP显著延长患者住院时间，增加患者经济负担HAP患者住院时间更长、相关治疗费用更高1VAP增加患者机械通气时间、住院时间及相关治疗费用2费用人均总住院治疗费用较同期所有住院患者增加约9.0万余元时间平均住院时间较同期所有住院患者延长约10d1.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2012,35(10):739-746.2.中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.在美国因发生VAP而导致每例患者的平均住院费用增加4万美元VAP导致：机械通气时间延长5.4-21.8dICU滞留时间延长6.1～20.5d住院时间延长11.0～32.6dPP-SUL-CHN-01602019-7-15三、危险因素和发病机制PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的危险因素分类危险因素宿主自身因素

高龄误吸基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等）免疫功能受损意识障碍、精神状态失常颅脑等严重创伤电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等医疗环境因素ICU滞留时间、有创机械通气时间侵袭性操作，特别是呼吸道侵袭性操作应用提高胃液pH值的药物（H2-受体阻断剂、质子泵抑制剂）应用镇静剂、麻醉药物头颈部、胸部或上腹部手术留置胃管平卧位交叉感染（呼吸器械及手污染）中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的发病机制HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害致病微生物主要通过“误吸”和“吸入”两种途径进入下呼吸道，此外其它途径亦可导致致病微生物侵入并发生感染误吸吸入其它途径内源性致病微生物导致感染的主要途径是导致院内感染暴发的重要原因致病微生物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等如感染病原体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15VAP的发病机制气管插管含有大量定植菌的口腔分泌物通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道患者无法进行有效咳嗽，干扰了纤毛的清除功能，降低了气道保护能力气管插管内外表面的生物被膜脱落，引起小气道阻塞镇痛镇静药物的使用使咳嗽能力受到抑制增加VAP的发生风险，最终导致患者发生VAP中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15四、病原学PP-SUL-CHN-01602019-7-15国内外HAP致病菌的构成存在差异一项涉及1184例患者的大型国际研究显示：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌是最常见的G-菌11.QuartinAA,etal.BMCInfectiousDiseases2013;13:561.2.赵春江等.中华医学杂志.2015;95(22):1739-1746.检出率（%）2013年全国13所教学医院研究结果显示：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌是最常见的致病菌2检出率（%）PP-SUL-CHN-01602019-7-15不同医院间，HAP致病菌构成亦存在差异二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的比例略低于三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院菌种三级医院二级医院≥18岁≥65岁鲍曼不动杆菌20.6～25.77.9～14.618.0铜绿假单胞菌18.7～20.023.8～28.311.0肺炎克雷伯菌8.9～14.95.3～17.121.0金黄色葡萄球菌9.8～12.08.6～15.011.0大肠埃希菌3.8～7.49.2～11.88.0阴沟肠杆菌2.1～4.32.5无数据嗜麦芽窄食单胞菌4.3～6.01.2～2.6无数据中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15国内外VAP致病菌的构成亦存在差异一项涉及1184例患者的大型国际研究显示：铜绿假单胞菌、不动杆菌和肺炎克雷伯菌是G-菌中最常见的致病菌1我国一项针对159例VAP患者的研究结果显示：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌是最常见的致病菌2检出率（%）1.QuartinAA,etal.BMCInfectiousDiseases2013;13:561.2.曾彬等.现代医药卫生.2016;32(21):3275-3278.检出率（%）PP-SUL-CHN-01602019-7-15我国不同年龄段患者间VAP致病菌构成差异我国VAP患者主要见于ICU，其病原谱与HAP略有不同，鲍曼不动杆菌分离率比例高达35.7%～50.0%但不同年龄段VAP患者间致病菌构成亦存在一定差异，≥65岁患者中铜绿假单胞菌的分离率高于其他人群菌种≥18岁≥65岁鲍曼不动杆菌12.1～50.510.3～18.5铜绿假单胞菌12.5～27.527.7～34.6肺炎克雷伯菌9.0～16.15.1～13.9金黄色葡萄球菌6.9～21.45.8～15.4大肠埃希菌4.0～11.51.3～6.2阴沟肠杆菌2.0～3.43.1嗜麦芽窄食单胞菌1.8～8.64.6～9.6中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP致病菌耐药现象严重我国院内感染致病菌耐药现象严重CARES2007-2013年间HAP流行病学监测研究，结果显示：近年来，耐碳青霉烯类致病菌的检出率呈增加趋势，尤其是CRAB的检出率显著增加陈宏斌等.中华医院感染学杂志.2017;27(1):1-7.主要耐药致病菌检出率（年）CRAB：kpn-CRE：PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP与VAP耐药菌检出率亦存在差异与HAP患者相比，VAP患者更易受耐药菌侵袭，VAP患者耐药菌检出率更高主要耐药致病菌检出率中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15五、诊断与鉴别诊断PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的临床诊断标准及病原学诊断标准HAP/VAP的临床表现及病情严重程度不同，从单一的典型肺炎到快速进展的重症肺炎伴脓毒症、感染性休克均可发生，目前尚无临床诊断的“金标准”临床诊断标准：胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断：发热，体温＞38℃；脓性气道分泌物；外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L病原学诊断标准：在临床诊断的基础上，若同时满足以下任一项，可作为确定致病菌的依据：合格的下呼吸道分泌物、经支气管镜防污染毛刷、支气管肺泡灌洗液、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的鉴别诊断HAP/VAP的临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生的其他发热伴肺部阴影疾病相鉴别，包括感染性和非感染性疾病其他感染性疾病累及肺部非感染性疾病系统性感染累及肺：如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿局灶性感染累及肺：如膈下脓肿、肝脓肿鉴别要点是注重病史询问和体检，寻找肺外感染病灶及针对性进行病原学检查急性肺血栓栓塞症伴肺梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿其他疾病：如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP患者病情严重程度的评估HAP患者若符合下列任一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重症患者：需要气管插管机械通气治疗感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗一般VAP应视为危重症患者，但有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机械通气，若发生VAP（有时是反复发生）并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE-Ⅱ评分辅助判断中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15六、临床诊疗思路PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的诊疗思路第一步：诊断及评估第二步：经验性治疗第三步：治疗再评估第四步：病情监测确定HAP/VAP的临床诊断与其他发热伴肺部阴影的疾病进行初步鉴别评估病情的严重程度、可能的病原菌及其耐药危险因素尽快标本送检立即开始经验性抗感染治疗48～72h后对实验室检测结果和初始抗菌治疗反应进行再评估，按不同情况分别处理动态监测，评估第3步中不同情况的处理结果，并确定抗菌治疗的疗程和其他后续处理中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15七、治疗PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的经验性抗感染治疗的原则治疗时机的选择MDR危险因素评估在确立HAP/VAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗如果延迟治疗，即使药物选择恰当，仍可导致病死率增加及住院时间延长尽早耐药正确评估可能导致HAP/VAP由MDR菌感染的危险因素中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP经验性抗菌治疗推荐临床诊断HAP评估病情严重程度非危重患者危重患者MDR菌感染低风险MDR菌感染高风险单药治疗单药或联合治疗±抗MRSA治疗联合治疗±抗MRSA治疗中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15VAP经验性抗菌治疗推荐临床诊断VAP评估MDR菌感染风险低风险高风险单药或联合治疗联合治疗±抗MRSA治疗中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP中MDR菌感染的危险因素分类MDR菌感染危险因素

证据充分的耐药危险因素HAP

前90d内曾静脉使用过抗菌药物VAP前90d内曾静脉使用过抗菌药物住院5d以上发生的VAP病情危重、合并感染性休克发生VAP前有ARDS接受持续肾脏替代治疗等

可能的耐药危险因素HAP/VAP

有MDR菌感染或定植病史反复或长期住院病史入住ICU存在结构性肺病重度肺功能减退接受糖皮质激素治疗，免疫抑制或存在免疫功能障碍在耐药菌高发的医疗机构住院皮肤黏膜屏障破坏（如气管插管、留置胃管或深静脉导管等）中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP经验性抗感染治疗推荐建议非危重患者危重患者aMDR菌感染低风险MDR菌感染高风险单药治疗：抗铜绿假单胞菌青霉素类（哌拉西林等）或β-内酰胺酶抑制剂合剂（阿莫西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等）或第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等）或第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢噻利等）或氧头孢烯类（拉氧头孢，氟氧头孢等）或喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星等）单药或联合治疗b,c：抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等）或抗铜绿假单胞菌头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利等）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南等）联合治疗b,c：抗铜绿假单胞菌β内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南，比阿培南等）以上药物单药或联合下列中的一种抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）或氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星等）有MRSA感染风险时可联合糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等）或利奈唑胺以上药物联合下列中的一种抗铜绿假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星，异帕米星等）有XDR阴性菌感染风险时可联合下列药物多黏菌素（多黏菌素B、多黏菌素E）或替加环素有MRSA感染风险时可联合糖肽类（如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等）或利奈唑胺a危重患者包括需要机械通气和感染性休克患者；b通常不采用2种β-内酰胺类药物联合治疗；c氨基糖苷类药物仅用于联合治疗中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15VAP经验性抗感染治疗推荐建议MDR感染低风险MDR感染高风险单药或联合治疗a抗铜绿假单胞菌青霉素类（哌拉西林等）或抗铜绿假单胞菌的第三、四代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利等）或β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南等）或喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）或氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星等）b联合治疗a抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等）或抗铜绿假单胞菌第三四代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利等）或氨曲南或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南等）或抗假单胞菌的喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）或氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星等）

有XDR阴性菌感染风险时可联合下列药物多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）或替加环素有MRSA感染风险时可联合下列药物糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）或利奈唑胺b氨基糖苷类药物仅用于联合治疗中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的病原治疗建议（1）病原菌类别病原菌推荐药物革兰阳性球菌MRSA糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）或利奈唑胺VRE利奈唑胺\替考拉宁病原菌类别病原菌推荐药物肠杆菌科细菌产ESBLs肠杆菌科细菌1、轻中度感染：头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺），氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢），β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）2、中重度感染：碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南），或联合治疗方案3、联合治疗方案：碳青霉烯类＋喹诺酮类或氨基糖苷类、β-内酰胺酶抑制剂合剂＋喹诺酮类或氨基糖苷类CRE1、主要治疗药物：多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦2、联合治疗药物：磷霉素、氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南）；当碳青霉烯类MIC为4～16mg/L时，须与其他药物联合使用；增加给药次数或剂量，延长滴注时间；当碳青霉烯类MIC＞16mg/L时，应避免使用；当多黏菌素B或E的MIC≤2mg/L时可使用，XDR或PDR可同时辅助吸入多黏菌素E；当多黏菌素B或EMIC＞2mg/L，联合使用敏感药物（如磷霉素、替加环素。因缺乏证据，当MIC＞8mg/L时需慎用3、联合治疗方案：1）、含碳青霉烯类方案：碳青霉烯类＋多黏菌素或替加环素；碳青霉烯类＋多黏菌素＋替加环素；2）、不含碳青霉烯类方案：替加环素＋氨基糖苷类或磷霉素；多黏菌素＋替加环素或磷霉素；氨基糖苷类＋磷霉素或氨曲南中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的病原治疗建议（2）病原菌类别病原菌推荐药物非发酵菌铜绿假单胞菌1、具有抗铜绿假单胞菌活性药物：头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南）、β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素、异帕米星）、氨曲南、多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）2、单药治疗：非MDR轻症患者且无明显基础疾病时，可单独应用除氨基糖苷类外的具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物3、联合方案：MDR菌：抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类＋氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素；多黏菌素＋β-内酰胺类、环丙沙星、磷霉素；氨基糖苷类＋环丙沙星、左氧氟沙星。XDR菌：多黏菌素＋β-内酰胺类＋环丙沙星、磷霉素；XDR或PDR菌引起的肺炎：可在静脉用药的基础上，雾化吸入氨基糖苷类（如妥布霉素、阿米卡星、多黏菌素E；双β-内酰胺类联用：头孢他啶或氨曲南＋哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶＋头孢哌酮/舒巴坦；头孢他啶或头孢吡肟＋氨曲南4、对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌：多黏菌素；多黏菌素＋β-内酰胺类，或环丙沙星，或磷霉素，或碳青霉烯类；β-内酰胺类＋氨基糖苷类，或磷霉素；氨基糖苷类＋环丙沙星，或左氧氟沙星。鲍曼不动杆菌1、可供选择的药物：舒巴坦及其合剂（头孢哌酮/舒巴坦，氨苄西林/舒巴坦），碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁，美罗培南，比阿培南），多黏菌素类（B或E），替加环素，四环素类（米诺环素，多西环素），氨基糖苷类（阿米卡星，异帕米星）或喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星）。2、对非MDR感染，可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗菌药物。3、对XDR或PDR，采用联合方案：舒巴坦及其合剂＋多黏菌素，或替加环素，或多西环素，或碳青霉烯类；多黏菌素＋碳青霉烯类；替加环素＋碳青霉烯类，或多黏菌素；舒巴坦及其合剂＋多西环素＋碳青霉烯类；舒巴坦及其合剂＋替加环素＋碳青霉烯类；亚胺培南/西司他丁＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素。4、对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌：多黏菌素、舒巴坦及其合剂、替加环素。常用联合方案：多黏菌素＋舒巴坦及其合剂，碳青霉烯类，利福平，氨基糖苷类，或替加环素。嗜麦芽窄食单胞菌1、可供选择的药物：SMZ/TMP、β-内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸），氟喹诺酮类（左氧氟沙星，环丙沙星，莫西沙星），替加环素，四环素类（米诺环素，多西环素），头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）。2、联合治疗方案：SMZ/TMP＋替卡西林/克拉维酸，或头孢哌酮/舒巴坦，或氟喹诺酮类，或四环素类，或头孢他啶，或多黏菌素；氟喹诺酮类，或多黏菌素＋替卡西林/克拉维酸，或头孢哌酮／舒巴坦，或头孢他啶。中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15抗感染治疗的疗效判断和疗程HAP/VAP抗感染疗程一般为7d或以上具体疗程需结合患者感染的严重程度、致病菌种类、临床疗效及基础疾病等多种因素而定必要时，还应结合病情改善情况及影像学特征等决定是否需要延长疗程中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的其它治疗措施吸入抗菌药物治疗：当HAP/VAP是由肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等MDR菌所致、并且判断系统给药疗效不佳时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合使用吸入治疗用于吸入的抗菌药物：氨基糖甙类（包括妥布霉素和阿米卡星）；多粘菌素（包括多粘菌素E和B）；磷霉素辅助支持治疗：呼吸支持技术器官功能支持治疗非抗菌药物治疗中华医学会呼吸病