医学肾小球病幻灯片专题课件

肾小球病幻灯片肾小球病概述肾小球病的定义

肾小球病是一类以双肾肾小球受累为主要病变的疾病，临床表现相似（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同。分类原发性肾小球病：其发病原因不明，需除外继发性及遗传性肾小球病后才能诊断。继发性肾小球病：是全身各系统疾病的组成部分。遗传性肾小球病：是遗传变异基因所致的肾小球病。原发性肾小球病的临床分型急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)隐匿性肾小球肾炎(Latent

glomerulonephritis)肾病综合征(nephroticsyndrome)原发性肾小球病的病理分型轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎：1、膜性肾病2、增生性肾炎（1）系膜增生性肾小球肾炎（2）毛细血管内增生性肾小球肾炎（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎（4）致密沉积物性肾小球肾炎（5）新月体肾小球肾炎3、硬化性肾小球肾炎未分类肾小球肾炎肾小球疾病的发病机制一、免疫反应

体液免疫反应细胞免疫反应二、炎症反应

炎症细胞炎症介质三、非免疫机制的作用体液免疫反应一、肾小球抗原所致的原位免疫沉积物

抗原是肾小球自身的结构成分

肾小球内可有肾小球基膜和抗肾小球基膜抗体组成的免疫复合物沉积

血循环中有抗肾小球基底膜抗体

见于急进性肾炎Ⅰ型、肺出血-肾炎综合征二、非肾小球抗原所致的原位免疫沉积物

抗原是非肾性的，这些抗原对肾组织具有亲合力，能“植入”到肾小球毛细血管壁，与肾组织结合在一起形成“植入”抗原，在肾小球原位形成免疫沉积物。一般认为上皮下的免疫复合物皆为原位形成。

血循环中没有抗肾小球基底膜抗体，也没有循环免疫复合物。

见于膜性肾病。

三、循环免疫复合物滞留所致的肾小球免疫沉积物

血循环中形成的免疫复合物沉积于肾小球引起炎症。一般认为循环免疫复合物仅能沉积于系膜区和（或）内皮下。

血循环中可测到免疫复合物。

见于急进性肾炎Ⅱ型、急性链球菌感染后肾炎、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎。细胞免疫反应肾炎动物模型提供了细胞免疫证据。细胞免疫在某些类型肾炎（如微小病变型肾病）发病机制中的作用得到认可。炎症反应一、炎症细胞

单核–吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等：可产生炎症介质、分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢性进展性损害。

肾小球固有细胞（如系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞）：也可产生炎症介质、分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢性进展性损害。肾小球固有细胞不但是被动受害者，而且是主动参与者。二、炎症介质

与肾炎相关的炎症介质有：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、凝血及纤溶系统因子、细胞粘附分子、活性氧、活性氮。非免疫机制作用剩余肾单位血液动力学改变：残存肾小球内血液灌注、跨膜压力、滤过压的“三高”现象促使肾小球硬化。大量蛋白尿：作为独立的致病因素参与肾脏病变过程。高脂血症：低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生并促进肾小球硬化。临床表现蛋白尿血尿水肿高血压肾功能损害蛋白尿正常人尿蛋白定性阴性，24小时尿蛋白定量<150mg。尿蛋白量>150mg/d，尿蛋白定性阳性，称蛋白尿。尿蛋白>3.5g/d称大量蛋白尿。正常肾小球滤过膜能允许分子量<4万道尔顿的蛋白质顺利通过，原尿中的蛋白质主要为小分子蛋白质。经肾小球滤过的蛋白质约2~4g/d，95℅又被近曲小管重吸收，因此正常人终尿中蛋白含量极微，<150mg/d。肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞构成。肾小球滤过膜屏障作用包括：１、分子屏障：肾小球滤过膜仅允许一定大小的蛋白分子通过。２、电荷屏障：内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，基底膜含硫酸类肝素，它们共同组成了肾小球滤过膜的多价阴电荷层，通过同性电荷相斥原理，阻止含负性电荷的血浆蛋白（如白蛋白）通过。上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿。微小病变型肾病患者大量蛋白尿主要为电荷屏障损伤所致；当分子屏障被破坏时，尿中出现较多除白蛋白以外的更大分子的血浆蛋白，提示肾小球滤过膜呈较严重的结构损伤。血尿离心尿沉渣镜检每高倍视野红细胞>３个为血尿。１升尿含１毫升血即呈现肉眼血尿肾小球性血尿特点：１、无痛性、全程性血尿２、可呈镜下或肉眼血尿３、持续性或发作性４、可为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如伴较大量蛋白尿和（或）管型尿（特别是红细胞管型），多提示肾小球源性血尿。帮助区分血尿来源的检查新鲜尿沉渣相差显微镜检查：肾小球源性血尿：变形红细胞为主非肾小球源性血尿：红细胞为均一性尿红细胞容积分布曲线：肾小球源性血尿：呈不对称曲线非肾小球源性血尿：呈对称曲线肾小球源性血尿产生的原因肾小球基底膜断裂，红细胞通过该裂缝挤出时受损；受损的红细胞通过肾小管各段,

又受不同渗透压和pH作用，使红细胞变形，容积变小，甚至破裂。水肿肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可分为肾病性水肿和肾炎性水肿。肾病性水肿长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加，抗利尿激素分泌增加；原发于肾内的钠、水潴留因素在肾病性水肿上起一定作用。

肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，<1g/L，水肿多从下肢开始。肾炎性水肿

球-管失衡：肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”；肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致水钠潴留；毛细血管通透性增加、高血压等因素使水肿持续和加重。

肾炎性水肿组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始。高血压发生率：肾小球病常伴高血压，慢性肾衰竭患者90%出现高血压。危害：持续存在的高血压会加速肾功能恶化。肾小球病高血压的发生机制：①钠、水潴留：使血容量增加，引起容量依赖性高血压；②肾素分泌增多：肾实质缺血，刺激肾素-血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素依赖性高血压；③肾内降压物质分泌减少：肾实质损害后，肾内激肽释放酶-激肽生成减少，前列腺素生成减少，也是肾性高血压的原因之一。肾功能损害急性肾衰竭：见于急性肾小球肾炎；一过性肾功能损害：见于部分急性肾小球肾炎；慢性肾衰竭：见于慢性肾小球肾炎、肾病综合征晚期。急进性肾小球肾炎特征起病时以急性肾炎综合征为表现肾功能急剧恶化进行性少尿或无尿病理呈新月体肾小球肾炎急进性肾炎包括：一、原发性急进性肾小球肾炎；二、继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎：如继发于系统性红斑狼疮肾炎；三、在原发性肾小球肾炎基础上形成广泛新月体：如系膜毛细血管性肾小球肾炎病理类型转化为新月体肾小球肾炎。急进性肾炎根据免疫病理分型Ⅰ型（抗肾小球基膜型）

抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合，激活补体，引起基底膜破坏、断裂。早期血清抗肾小球基膜抗体阳性。Ⅱ型（免疫复合物型）

免疫复合物沉积于系膜区及毛细血管壁，激活补体而致病。血循环中可测到免疫复合物。Ⅲ型（非免疫复合物型）

50%—80%患者为肾微血管炎（原发性小血管炎肾损害）。血清抗中性粒细胞胞浆抗体常呈阳性。病理肾脏体积增大。病理类型：新月体肾小球肾炎。以广泛（50℅以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占据肾小球囊腔50℅以上）为主要特征。病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。临床表现一、Ⅰ型好发于青、中年，Ⅱ及Ⅲ型常见于中、老年。我国以Ⅱ型多见。男性居多。二、有前驱呼吸道感染者起病较急。三、Ⅲ型患者可有发热、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。四、急进性肾炎综合征：1、血尿：肾小球性血尿。2、蛋白尿：Ⅱ型患者常伴肾病综合征。3、水肿。4、高血压：轻、中度血压升高。5、进行性少尿或无尿。6、肾功能急剧恶化：肾小球滤过率进行性降低，数周至半年内进展至尿毒症，这是本病的特征。7、进行性贫血。实验室检查Ⅰ型：血抗肾小球基底膜抗体可呈阳性。Ⅱ型：血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，可伴血清补体C3降低。Ⅲ型：抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。诊断一、根据临床表现：凡急性肾炎综合征伴伴肾功能急剧恶化无论是否达到少尿性急性肾衰竭应疑及本病并及时进行肾活检。二、根据病理检查：可靠的诊断有赖于病理组织检查。若病理证实为新月体肾小球肾炎，又能除外是由系统性疾病引起者，诊断即成立。鉴别诊断一、与引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病鉴别：

1、急性肾小管坏死：常有明确的肾缺血、毒物肾损害或肾小管堵塞等诱因，肾小管功能损害表现突出（尿钠增加、低比重尿、低渗透压尿）。

2、急性过敏性间质性肾炎：有明确的用药史及药物过敏反应（低热、皮疹等）。3、梗阻性肾病：B超等检查证实尿路梗阻存在。二、与引起急进性肾炎综合征的其它肾小球病鉴别：

1、继发性急进性肾炎：肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体肾炎，依据特异临床表现和检查鉴别。

2、原发性肾小球病：如重症毛细血管内增生性肾炎、重症系膜毛细血管性肾炎。需肾活检鉴别。治疗一、强化治疗：1、强化血浆置换疗法：方法

应用血浆置换机将病人血浆弃去，补充健康人血浆或白蛋白。每日或隔日一次，直至血清抗GBM抗体、ANCA或免疫复合物转阴，一般需10次左右。该疗法需配合糖皮质激素[口服泼尼松1mg/(kg.d)，2〜3月后渐减]及细胞毒药物[环磷酰胺累积量不超过6〜8g]。

强化血浆置换疗法

目的

清除血清异常抗体或免疫复合物。适应症

各型急进性肾炎，主要适用于Ⅰ型；对于Goodpasture综合征和Ⅲ型伴肺出血者作用较肯定。2、甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗：方法

甲泼尼龙0.5〜1g溶于5%葡萄糖中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为一疗程。必要时隔3〜5天可进行下一疗程，一般不超过3个疗程。也可辅助环磷酰胺治疗。适应症

主要适用于Ⅱ型、Ⅲ型，Ⅰ型疗效较差。注意

预防感染，钠、水潴留（急性左心衰、严重高血压）等不良反应。四联疗法：1、糖皮质激素2、细胞毒药物：环磷酰胺；3、抗凝药：肝素或华法令等；4、抗血小板药物：双嘧达莫等。在无法应用前述两种强化疗法时可用。二、替代治疗：1、透析：以维持生命。凡达透析指征者应及时透析。2、肾移植：强化治疗无效的晚期病例，肾功能已不可逆时，应作肾移植。肾移植应在病情静止半年至1年后进行。Ⅰ型患者必须待血中抗基膜抗体转阴后进行。慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系由多种原发性肾小球疾病的病理类型所导致的一组以蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害为基本临床表现的疾病。起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭。病因

不清楚。细菌、病毒感染，特别是乙肝病毒感染可能引起慢性肾炎。起病方式：慢性肾炎与急性肾炎之间无肯定关系。1、少数慢性肾炎由急性肾炎直接迁延而来；2、另一小部分在急性肾炎痊愈后若干年重新出现肾炎的一系列表现；3、绝大多数慢性肾炎，由病理类型决定其病情必定迁延发展，起病时即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。发病机制

不同病理类型不尽相同。一、起始因素：免疫介导性炎症。二、导致病变慢性化的因素：1、免疫性炎症损伤过程继续进行；2、病程中出现的高血压导致肾小动脉硬化；3、肾功能不全时残存肾单位代偿导致“三高”现象（肾小球内高跨膜压、高灌注及高滤过）促使肾小球硬化。病理一、早期慢性肾炎分为如下几种病理类型：1、系膜增生性肾小球肾炎2、系膜毛细血管性肾小球肾炎3、膜性肾病4、局灶节段性肾小球硬化二、晚期慢性肾炎的病理改变：肉眼观：肾脏体积缩小、肾皮质变薄。光镜下：上述不同类型病理变化特点消失或部分消失，代之以程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。病理类型：硬化性肾小球肾炎。临床表现和实验室检查

多数起病缓慢、隐袭，呈程度不等的蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害和贫血。

一、尿异常改变：1、蛋白尿：含量不一，一般在1〜3g/d。2、血尿：呈肾小球源性血尿，镜下或肉眼血尿。3、管型尿：透明管型或颗粒管型等。二、水肿：

多为眼睑水肿和（或）下肢轻度、中度水肿。少数病人始终无水肿。三、高血压：

有些病人以高血压为首发症状，大多数慢性肾炎患者迟早会发生高血压，达肾功能衰竭时90%以上病例有高血压。

血压显著增高时可出现头胀、头痛、失眠、记忆力减退及注意力不集中，可有眼底出血、渗血，甚至视乳头水肿。

持续高血压数年之后可致心肌肥厚、心脏增大、心律紊乱，甚至发生心力衰竭。四、肾功能损害：

肾功能呈慢性进行性损害，进展快慢主要与病理类型相关（如系膜毛细血管性肾炎进展较快），也与是否合理治疗和认真保养有关。

首先出现肾小球功能损害，表现为肌酐、尿素氮升高，内生肌酐清除率下降。

继之出现肾小管功能不全，例如尿浓缩功能减退。

已有肾功能不全的病人可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而使肾功能急剧恶化。及时去除这些诱因后肾功能可有一定恢复。五、贫血：

贫血主要与肾内促红细胞生成素生成减少有关。

贫血与肾功能损害呈平行关系，血肌酐>177μmol/L(2mg/dl)就会出现贫血，一般说来，肾功能损害越严重，贫血越明显。诊断一、根据慢性肾炎综合征的临床表现，除外继发性肾炎及遗传性肾炎，临床上可诊断为慢性肾炎。二、以下两种情况于病初即应考虑慢性肾炎，不应等病史达一年以上才确诊。1、起病呈急性肾炎综合征表现，但潜伏期较短，血清补体始终正常（系膜增生性肾炎）或血清C3持续降低，于8周后亦不恢复（系膜毛细血管性肾炎）。2、起病不呈急性肾炎综合征，无血尿，仅表现为中度蛋白尿及轻、中度水肿（部分膜性肾病）。三、肾活检病理检查对确诊意义很大。鉴别诊断一、继发性肾小球肾炎：如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎，依据相应的系统表现及特异性实验室检查鉴别。二、Alport综合征：常起病于青少年（多在10岁之前），有眼（球形晶体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿、蛋白尿、肾功能损害）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。三、其它原发性肾小球病：1、隐匿型肾小球肾炎：主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。2、感染后急性肾炎：潜伏期2周左右，血清C3病初下降，8周内恢复正常，临床过程呈自限性。慢性肾炎急性发作急性肾炎潜伏期较短，数小时至数日1〜3周血清C31、始终正常：系膜增生性肾炎2、持续降低，起病8周后不恢复：大部分的系膜毛细血管性肾炎病初下降，8周内恢复正常临床过程反复发作，慢性进展有自限性B超双肾不增大或缩小双肾不缩小或增大病理系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎毛细血管内增生性肾炎四、原发性高血压肾损害慢性肾炎原发性高血压肾损害年龄多发生在青壮年多在40岁以上病史蛋白尿在先或高血压与肾脏损害同时出现长期持续高血压在先，肾脏损害出现较晚尿检尿蛋白较多，可有持续性血尿和红细胞管型尿蛋白较少，血尿不明显肾功能肾小球功能损害较早，较严重肾小管功能损害较早治疗一、积极控制高血压：高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压十分重要。

治疗原则1、力争把血压控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血压控制在125/75mmHg以下；尿蛋白<1g/d，血压控制在130/80mmHg以下。2、选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药。

容量依赖性高血压可选用利尿剂，肾素依赖性高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。此外，还常用钙通道阻滞剂、血管扩张剂等。顽固性高血压可选用不同类型降压药联合应用。血管紧张素转换酶抑制剂：A、作用降低血压、减少尿蛋白、延缓肾功能恶化。B、注意

防止高血钾，血肌酐>350µmol/L的非透析治疗患者不宜应用。

C、血管紧张素转换酶抑制剂减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用机制：1、对肾小球血液动力学的特殊调节作用：扩张入球小动脉和出球小动脉，对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉，从而降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过。2、非血液动力学作用：抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积，达到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：具有与血管紧张素转换酶抑制剂相似的肾脏保护作用。二、限制食物中蛋白及磷入量：从而减轻肾小球的高灌注、高跨膜压、高滤过状态，延缓肾小球硬化。三、应用抗血小板药：大剂量双嘧达莫（300~400mg/d）、小剂量阿司匹林（40~300mg/d）有抗血小板聚集作用，有报道能延缓肾功能衰退。四、避免加重肾脏损害的因素：避免感染、劳累、妊娠，避免应用肾毒性药物。隐匿型肾小球肾炎[无症状性血尿和（或）蛋白尿]单纯性血尿病理：主要为IgA肾病，其次为非IgA系膜增生性肾炎。临床表现：血尿反复发作，呈肾小球源性血尿。无水肿，血压正常，肾功能正常。诊断：1、除外非肾小球源性血尿；2、除外其它肾小球病；3、必要时作肾活检确诊。无症状性蛋白尿病理：轻微病变性肾小球肾炎、轻度系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球肾炎等。临床表现：持续性少量肾小球性蛋白尿，尿蛋白定量<1.0g/d，以白蛋白为主。无水肿，血压正常，肾功能正常。诊断：1、除外非肾小球性蛋白尿；2、除外其它肾小球病；3、必要时作肾活检确诊。治疗1、定期检查：至少每3〜6个月1次，观察血压、尿常规、肾功能变化。如发现尿蛋白增多，出现高血压、肾功能损害则按肾病综合征或慢性肾炎处理。2、保护肾功能、避免肾损伤的因素：如预防感冒、避免劳累、不用肾毒性药物。3、去除感染病灶：如扁桃体摘除。4、中医药辨证施治。肾病综合征诊断标准①尿蛋白超过3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性微小病变性肾病系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性肾小球硬化膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎、乙肝相关性肾炎、先天性肾病综合征系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙肝相关性肾炎糖尿病肾病、肾淀粉样变性、肿瘤性（骨髓瘤、淋巴瘤、实体瘤）肾病病理生理一、大量蛋白尿：正常情况：肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用。屏障，特别是电荷屏障受损时：肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，原尿中蛋白含量增加，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。二、血浆蛋白减低：1、血浆白蛋白减少：白蛋白从尿中丢失，部分白蛋白在近曲小管上皮被分解，肝脏需代偿性增加白蛋白的合成，当其合成不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。肾病综合征时胃肠道粘膜水肿导致蛋白质摄入减少加重了低白蛋白血症。2、血浆球蛋白及补体成分减少：患者易感染。3、抗凝及纤溶因子减少：产生高凝状态。4、金属结合蛋白减少：引起微量元素缺乏。5、内分泌素结合蛋白减少：引起内分泌紊乱。三、水肿水肿形成机理：①血浆胶体渗透压下降：血浆白蛋白下降导致血浆胶体渗透压下降，水分自血管腔内逸出导致水肿，伴循环血容量下降，血浆肾素-血管紧张素水平升高；②钠水潴留：50%患者的血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示原发性肾性钠水潴留因素在水肿中起一定作用，这种肾性钠水潴留作用不依赖于血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平。四、高脂血症：

血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高与低蛋白血症并存。

高脂血症的发生与肝脏合成脂蛋白增加，脂蛋白分解和外周利用减弱有关。原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征一、微小病变型肾病：1、病理：光镜：肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫荧光：阴性。电镜：广泛的肾小球脏层上皮足突融合。这是本病的特征性改变和主要诊断依据。2、临床特征：A：男性多于女性，好发于儿童，典型的临床表现为肾病综合征，仅15%左右患者伴镜下血尿，一般不出现肉眼血尿，无持续性高血压及肾功能减退，严重钠水潴留时可有一过性高血压及氮质血症。

B：可有自发缓解，多数病例对糖皮质激素治疗敏感，但本病复发率高，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，可转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶性节段性肾小球硬化。成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。二、系膜增生性肾小球肾炎：1、病理：光镜：肾小球系膜细胞和基质弥漫增生。免疫荧光：可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。

IgA肾病以IgA沉积为主，非IgA系膜增生性肾小球肾炎以IgG或IgM沉积为主，均常伴C3沉积，沉积在肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁，呈颗粒样沉积。电镜：系膜区或系膜区及内皮下可见电子致密物。2、临床特征：A：此型肾炎在我国发病率高，男性多于女性，好发于青少年，可于上呼吸道感染后急性起病，也可隐匿起病，可表现为肾病综合征，也可表现为肾炎综合征，IgA肾病者几乎均有血尿。随着肾脏病变程度的加重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。B：在呈肾病综合征的患者中，激素及细胞毒药物的疗效与病理改变轻重相关，轻者治疗效果好，与微小病变型肾病相似，重者对治疗反应差。三、系膜毛细血管性肾小球肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎）1、病理：光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”，基膜增厚、不均匀。免疫荧光：常见大量C3，伴或不伴IgG呈颗粒样沉积于系膜区及毛细血管壁。电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物。2、临床特征：男性多于女性，好发于青壮年，有前驱感染者发病较急，否则起病隐匿。多表现为肾病综合征，几乎所有患者均有血尿，常伴肉眼血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%〜70%病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。本病所致肾病综合征治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗常无效，较快进展至慢性肾衰竭。四、膜性肾病：1、病理：光镜：肾小球弥漫性病变。早期病变：免疫复合物在基底膜上皮细胞侧沉积；典型病变：免疫复合物刺激基底膜产生钉突样反应；晚期病变：基底膜广泛增厚固缩。免疫荧光：IgG和C3呈细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积。电镜：早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，若钉突形成，足突常广泛融合。2、临床特征：

男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，多表现为肾病综合征，可伴镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5〜10年后逐渐出现肾功能损害。本病易发生血栓栓塞并发症。

少数患者可自发缓解，尚未出现钉突的早期膜性肾病，糖皮质激素及细胞毒药物治疗后多可缓解，钉突形成后药物治疗疗效差，常难以减少尿蛋白。五、局灶性节段性肾小球硬化：1、病理：局灶性：即部分肾小球。节段性：即每个肾小球的部分毛细血管袢。光镜：病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等）相应肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光：IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合。FSGS肾小球硬化病变呈局灶节段2、临床特征：A：好发于青少年男性，多为隐匿起病，可由微小病变型肾病转变而来。主要表现为肾病综合征，可伴镜下血尿或肉眼血尿。常有高血压和肾功能减退，可伴肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小管功能障碍。B：对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较差，逐渐发展至肾衰竭。受累肾小球较少或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能临床缓解。并发症一、感染：危害：感染是肾病综合征常见的并发症和主要死亡原因，可影响肾病综合征的疗效，导致肾病综合征复发。原因：大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒药物等。常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。二、血栓、栓塞：原因：肾病综合征时的高凝状态。产生高凝状态的原因有：1、血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症引起；2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失多于合成；3、血小板功能亢进；4、利尿剂和糖皮质激素加重高凝。常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管。危害：影响肾病综合征的疗效和预后。三、急性肾衰竭：机制：肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管，使肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾实质性肾衰竭。表现：常见于50岁以上患者，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，出现少尿或无尿，扩容利尿无效。病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。另外，肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。四、蛋白质及脂肪代谢紊乱：

长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌）缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增加、排泄加速。

高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞发生；增加心血管并发症；促进肾小球硬化和肾小管-间质病变。诊断一、确诊肾病综合征。二、1、确认病因：必须除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；

2、病理诊断：最好能进行肾活检，作出病理诊断。三、判定有无并发症。鉴别诊断

（与原发性肾病综合征鉴别）一、过敏性紫癜肾炎：

好发于青少年，有典型的皮肤紫癜（多见于下肢，对称分布，分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，略高出皮肤，压之不褪色，可伴轻微痒感），可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1〜4周左右出现血尿和（或）蛋白尿。二、系统性红斑狼疮肾炎：

好发于青、中年女性，有发热、皮疹、关节痛、溶贫、白细胞减少，肾脏病变等多系统受损的临床表现，免疫学检查可检出多种自身抗体特别是出现高效价抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等有助于系统性红斑狼疮肾炎的诊断。三、糖尿病肾病：

好发于中老年，早期可发现尿微量白蛋白排出增加，逐渐发展成大量蛋白尿，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。四、肾淀粉样变性：

好发于中老年。肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性病因不清，主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。五、骨髓瘤性肾病：

好发于中老年，男性多见。可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带、尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上）并伴有质的改变。部分骨髓瘤性肾病患者可出现肾病综合征。治疗一、一般治疗：1、有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。2、正常量1g/(kg·d)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。尽管患者丢失大量尿蛋白，但高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿，促进肾脏病变进展故目前不主张应用。3、热量要充分（>30〜50kcal）。水肿时低盐（<3g/d）。少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维的饮食。二、对症治疗：（一）利尿消肿：1、噻嗪类利尿剂：服用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利尿剂合用。2、潴钾利尿剂：适用于有低钾血症的患者。需防止高钾血症。常与排钾利尿剂合用。3、袢利尿剂：应用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利尿剂、渗透性利尿剂合用。4、渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐通过一过性提高血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿（尿量<400ml/d）者应慎用，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。5、血浆或白蛋白静脉输注：作用：提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。适应症：严重低蛋白血症及营养不良，感染，低血容量所致低血压等。血浆或白蛋白静脉输注注意：1、血浆制品不可输注过多。因为输入的蛋白均将在24〜48小时内由尿中排出，可导致肾小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏层及肾小管上皮损伤，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损伤肾功能。2、对伴有心脏病的患者应慎用此法，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。6、其它：①短期血液超滤脱水：用于顽固性水肿，上述治疗无效者。②腹水体外浓缩后自身静脉回输：用于严重腹水患者，必须严格无菌操作。对肾病综合征患者利尿的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。（二）减少尿蛋白：持续性大量蛋白尿可导致肾小球高滤过，加重肾小管-间质损伤，促进肾小球硬化。减少尿蛋白可有效延缓肾功能恶化。1、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：①通过有效的控制高血压而减少尿蛋白；②通过影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压而减少尿蛋白。2、钙通道阻滞剂、利尿剂等：通过有效的控制高血压而减少尿蛋白。三、主要治疗——抑制免疫与炎症反应：（一）糖皮质激素（简称激素）：

作用机理：可能是1、抑制淋巴系统，从而抑制免疫反应过程；2、抑制炎症反应，降低肾小球基底膜的通透性，减少或消除尿蛋白；3、抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，发挥利尿作用。糖皮质激素使用原则和方案一般是：1、起始足量：常用泼尼松1mg/(kg·d),口服8周，必要时可延长至12周；2、缓慢减药：足量治疗后每1〜2周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易复发，应更加缓慢减量。3、长期维持：以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至一年或更长。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服。有肝功能损害时可更换为泼尼松龙（等剂量）口服。根据患者对糖皮质激素的治疗反应分为：激素敏感型：用药8周内肾病综合征缓解；激素依赖型：激素减药到一定程度即复发；激素抵抗型：激素治疗无效。糖皮质激素副作用：患者易出现感染、药物性糖尿、骨质疏松、上消化道出血等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死。

因此需严密观察，加强监测，及时处理。（二）细胞毒药物：

适应症：可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。1、环磷酰胺：是国内外最常用的细胞毒药物。作用机理：在体内被肝细胞微粒体羟化产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。用法：200mg加入生理盐水注射液20ml内，隔日静脉注射。2mg/(kg·d),分1〜2次口服。累积量：达6〜8g后停药。副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎。2、氮介：副作用大，少用。3、苯丁酸氮介：作用弱，少用。（三）环孢素：作用机理：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。适应症：作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。用法：5mg/(kg·d)，分两次口服，监测并维持其血药浓度为100〜200ng/ml，2〜3个月后缓慢减量（停药后易复发）。副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生。根据病理类型制定治疗方案：1、微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小球肾炎：用激素或合用细胞毒药物，力争达到完全缓解。2、膜性肾病：早期用激素及细胞毒药物积极治疗；钉突形成后，若用激素及细胞毒药物，则疗程完成后，无论尿蛋白是否减少也应果断减撤药。另外，要积极防止血栓、栓塞并发症。3、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、重度系膜增生性肾小球肾炎：已有肾功能不全者，不再用激素及细胞毒药物，按慢性肾功能不全处理；肾功能正常者，先给足量激素及细胞毒药物，疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药，随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。如此治疗后，少数病例可能缓解，多数患者虽未缓解，但仍有可能延缓肾功能减退。四、中医药治疗：1、辨证施治2、拮抗激素及细胞毒药物副作用3、雷公藤总甙：作用

抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生、改善肾小球滤过膜通透性，从而降低尿蛋白。可配合激素应用。用法

每次20mg，每日3次口服。副作用

性腺抑制、肝功能损害、血白细胞减少、急性肾衰竭。五、并发症防治：1、感染：在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，不但达不到预防目的，反而可能诱发真菌及耐药细菌感染。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。2、血栓及栓塞：血浆白蛋白浓度低于20g/L时提示存在高凝状态，应开始抗凝治疗。可用肝素、低分子肝素、华法林等，辅以抗血小板药。已发生血栓、栓塞者应尽早给予尿激酶或链激酶溶栓治疗。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。3、急性肾衰竭：可采取以下措施①袢利尿剂：对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；②血液透析：利尿无效，已达透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；③原发病治疗：因其病理类型多为微小病变型肾病，应予积极治疗；④碱化尿液：口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。4、蛋白质及脂肪代谢紊乱：血管紧张素转换酶抑制剂及部分降压药可减少尿蛋白；黄芪可促进肝合成白蛋白。降胆固醇可选用他汀类药，降甘油三酯可选用非诺贝特等。肾病综合征缓解后高脂血症可自然缓解，无需再继续药物治疗。尿路感染

尿路感染简称尿感，可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎），下尿路感染（主要是膀胱炎）有些肾盂肾炎与急性膀胱炎临床表现极相似，鉴别不容易，故临床上统称为尿路感染。病因

很多微生物侵入尿路均可引起尿路炎症，如结核杆菌、真菌、衣原体、支原体、病毒等，但本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌。致病菌常为一种。厌氧菌感染罕见。发病机制一、感染途径：1、上行感染：是最常见的感染途径。细菌沿尿道外口、膀胱、输尿管逆流上行到达肾脏。上行感染的致病菌以大肠杆菌最常见。正常情况下，尿道口及其周围是有细菌寄生的，这些细菌来自粪便污染，一般不引起感染。当机体抵抗力下降或尿道粘膜有轻微损伤（如尿液高度浓缩、月经期间、性生活等）时，或入侵细菌毒力大，粘附尿道粘膜和上行能力强，容易侵袭膀胱和肾脏，造成感染。女性尿道短直而宽，尿道括约肌较弱，尿道口距肛门、阴道近，更易致病。2、血行感染：较少见。在机体免疫力低下，或某些促发因素作用下，细菌从身体的感染病灶（如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿或皮肤感染等）侵入血流到达肾脏，引起炎症。血行感染时，细菌首先到达肾皮质，并在该处形成多个小脓肿，然后沿肾小管向下扩散至肾乳头和肾盏、肾盂粘膜。致病菌以金黄色葡萄球菌多见。二、机体抗病能力：

虽然细菌常可进入膀胱，但并不都引起尿感，这主要是人体对细菌入侵尿路有自卫能力：①尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；②男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用；③尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA，并可通过吞噬细胞来杀菌；④尿液pH低，含高浓度尿素及有机酸，尿液低张或高张，均不利于细菌生长。三、易感因素：1、尿流不通畅：这是最主要的易感因素。尿路如有狭窄、阻塞，会造成尿流不通畅和局部尿液淤积，细菌就容易在该处定居、生长、繁殖，引起感染，一旦感染也较难痊愈。引起尿流不通畅的原因包括器质性梗阻（如结石、肿瘤、前列腺肥大）、功能性梗阻（膀胱-输尿管反流）、尿路有异物（留置导尿管）。2、泌尿系统畸形和结构异常：如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、多囊肾、后尿道瓣膜病。3、尿路器械的使用：如导尿、膀胱镜检查，常损伤尿道粘膜，还会将细菌带入尿路，因而易引起尿感。4、尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科炎症、细菌性前列腺炎。5、机体抵抗力差：如长期卧床的严重慢性病、长期使用免疫抑制剂患者、糖尿病患者易发生尿感。6、遗传因素：尿路粘膜防御尿感的能力缺陷。四、细菌的致病力：1、细菌对尿路上皮的吸附能力：细菌表面有菌毛，能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附，是引起尿感的重要致病力。2、细菌能产生溶血素等毒素。3、细菌对人类血清的杀菌能力有抵抗力。流行病学

尿感好发于女性，特别是育龄妇女、老年妇女和女婴。病理解剖

受累部位粘膜充血、水肿、表面有溃疡、脓性分泌物，粘膜下可有细小脓肿。临床表现一、膀胱炎：症状：尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适，一般无明显全身感染症状。尿常规：白细胞尿、脓尿、血尿。致病菌：多为大肠杆菌，也可为葡萄球菌等。二、急性肾盂肾炎：全身感染性症状：寒战、发热等。泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、腰痛。体征：肋脊角压痛、肾区叩痛。血常规：白细胞升高。尿常规：白细胞尿、脓尿、血尿。致病菌：多为大肠杆菌，其它较常见的是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌，也可为粪链球菌。三、无症状细菌尿：

无任何尿感症状，仅有尿液变化，尿细菌培养阳性。致病菌多为大肠杆菌。实验室检查和其它检查一、尿常规：白细胞尿、脓尿、血尿，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。二、尿白细胞：尿沉渣白细胞≥5个/HP，或用血细胞计数板计算≥8×106/L。三、尿细菌学检查：尿感诊断的确立，主要依靠尿细菌学检查。1、尿标本的收集：①收集尿标本应在使用抗菌药之前或停药7日以上；②要用清晨第一次尿，保证尿在膀胱内有6〜8停留时间，若因尿频达不到要求，尿的含菌数就不易达到阳性标准；③留取尿标本要严格无菌操作，先充分清洗阴部、包皮，消毒尿道口，再留取中段尿，消毒液不能混入尿标本；④取到尿标本后应在1小时内作培养，否则应冷藏于4℃冰箱内。2、尿细菌定量培养：

是尿感的确诊指标。

有意义细菌尿：尿含菌量≥105/ml

可疑阳性：尿含菌量104~105/ml

污染：尿含菌量<104/ml

如果2次中段尿培养均为105/ml，且为同一菌种，即使无感染症状，也应诊断为尿感。3、尿涂片镜检细菌：优点

可迅速获得结果，确定是杆菌还是球菌，革兰染色阳性还是阴性，以便按致病菌选用药物，是一种快速诊断有意义细菌尿的方法。方法

用未经沉淀清洁中段尿一滴，涂片作革兰染色，用油镜找细菌，如果平均每个视野≥1个细菌，即为有意义菌尿（表示尿细菌定量培养≥105/ml）。其符合率可达90%以上。

4、化学性检查：常用亚硝酸盐试验。原理

细菌消耗尿中的硝酸盐产生亚硝酸盐。当尿中有大量细菌（特别是大肠杆菌属）时呈阳性；一部分细菌（主要是球菌）还原硝酸盐能力低可呈阴性；结核杆菌无还原硝酸盐的能力，故怀疑肾结核的病人，如尿亚硝酸盐试验阳性，则可认为非结核菌感染。方法

常用浸试条法（亚硝酸盐试验加上白细胞酯酶测定）。临床意义

诊断尿感的敏感性70.4%，特异性99.5%，可作为尿感的筛选试验。5、细菌学检查的假阳性和假阴性：假阳性可见于：①中段尿的收集不合标准，尿标本被污染；②尿标本在室温放置超过1小时才接种；③接种和检查的技术有错误。假阴性可见于：①患者近7天内用过抗菌药；②尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；

③收集中段尿时，消毒药混入尿标本内。如能除外假阴性因素，多次尿培养阴性，可认为不是尿感。四、其它实验室检查：

急性肾盂肾炎血白细胞升高，并有中性粒细胞核左移；血沉可增快；慢性肾盂肾炎可有肾浓缩功能减退。五、影像学检查：目的观察有无梗阻、结石、畸形等，寻找有无能用外科手术纠正的易感因素。方法1、B超。2、X线：静脉肾盂造影（IVP）、逆行肾盂造影、有否排尿期膀胱-输尿管反流的检查等。诊断一、症状：尿频、尿急、尿痛等；二、体征：肋脊角压痛、肾区叩痛、输尿管点压痛、膀胱区压痛等；三、尿常规：血尿、白细胞尿、脓尿、白细胞管型等；四、细菌学检查：真性细菌尿。尿感的诊断应以真性细菌尿为准绳，凡有真性细菌尿者都可诊断为尿感。

根据国际细菌尿研究协会的建议，真性细菌尿定义为：在排除假阳性的前提下，①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；②清洁中段尿定量培养≥105/ml，但如临床上无尿感症状，则要求二次清洁中段尿培养的细菌菌落均≥105/ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。

若女性尿频、尿急、尿痛严重，再加上尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养≥102/ml，致病菌为大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等则可拟诊为尿感。尿感的定位诊断

1、膀胱冲洗后尿培养法：只用于科研。若膀胱冲洗灭菌10分钟后留取膀胱尿菌数较少，提示膀胱炎；如灭菌前后菌数相似，则为肾盂肾炎。2、免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌：特异性和敏感性不理想。阳性支持肾盂肾炎，阴性支持膀胱炎。3、尿渗透压下降、尿

2微球蛋白增高、白细胞管型支持上尿路感染。4、发热>38℃，有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛、血白细胞增加者，支持肾盂肾炎。5、致病菌为绿脓杆菌等少见致病菌和复杂性尿感应多考虑肾盂肾炎。鉴别诊断一、全身性感染疾病：尿路感染可有尿频、尿急、尿痛、血尿、白细胞尿、尿细菌培养阳性。而其它部位的感染无这些表现。二、慢性肾盂肾炎：即慢性上尿路感染。肾盂肾炎反复发作，并且有下列情况之一时，可诊断为慢性肾盂肾炎：1、静脉肾盂造影片上见到肾盂肾盏变形、缩窄；2、肾外形凹凸不平，两肾大小不等；3、肾小管功能有持续性损害。三、肾结核：尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，尿结核菌培养阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体阳性。X线检查可见肾区钙化影或有虫蚀样组织缺损区（干酪坏死灶），部分病人可找到肾外结核灶。四、尿道综合征：患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查无真性细菌尿。尿道综合征分为：1、感染性尿道综合征：患者有白细胞尿。由致病微生物引起，如衣原体、支原体感染等。是一种性病，患者常常有不洁性交史。2、非感染性尿道综合征：无白细胞尿，病原体检查阴性，可能是焦虑性精神状态所致。治疗在未有药物敏感试验结果时先选用对革兰阴性杆菌有效的药物。膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎除尿浓度高外，血浓度亦需高。最好能用杀菌药。

尿感疗效的评定标准为：1、见效：治疗后复查细菌尿阴转；2、治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈；3、治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发。根据尿路感染部位和类型治疗一、急性膀胱炎：（一）初诊用药：①单剂疗法：服一次较大剂量的抗菌药物。如SMZco6片顿服；氧氟沙星0.6顿服。缺点是较容易复发。②3天疗法：如SMZco2片，1日2次，用药3天；氧氟沙星0.2，1日2次，用药3天。为了确知细菌尿有无被肃清，应嘱患者于疗程完毕后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、肾盂肾炎者均不宜用单剂疗法或3天疗法。（二）复诊时处理：1、患者停服抗菌药物7天后无尿频、尿急、尿痛，仍需作清洁中段尿细菌定量培养。①结果如为阴性，表示患者原先患的是细菌性膀胱炎，且已治愈，嘱患者1个月后再复诊一次；②清洁中段尿细菌定量培养结果阳性，且为同一致病菌，则表示尿感复发，患者患的是隐匿性肾盂肾炎，应给予14天抗菌药物的常规疗法，可按致病菌的药物敏感试验选用抗菌药物。2、患者仍有尿频、尿急、尿痛，需作清洁中段尿细菌定量培养和尿常规。①如仍有细菌尿且有白细胞尿，可诊为症状性肾盂肾炎。如果经14天抗菌药物常规疗程，仍未能使细菌尿转阴，必须按药物敏感试验选用强有力的抗生素，用允许范围的最大剂量，口服治疗6周；同时，了解尿路有无解剖异常，并设法解除之。②如已无细菌尿，仍有白细胞尿，可拟诊为感染性尿道综合征。③如已无细菌尿，也无白细胞尿，但仍有尿频和排尿不适，则很可能是非感染性尿道综合征。二、急性肾盂肾炎：（一）轻型肾盂肾炎：口服有效抗菌药物14天，如用药72小时未显效，按药物敏感试验结果更改抗菌药物。（二）较严重的肾盂肾炎：即发热超过38.5℃，血白细胞升高等全身感染症状较明显者。在药物敏感试验结果报告前，如考虑上行感染，则首选对革兰阴性杆菌有效，在肾组织、尿液及血液中都有较高浓度，副作用小的药物；如考虑血行感染，则选择对球菌有效的药物；肌肉或静脉注射给药，退热72小时后，可改用口服有效抗菌药物。如效果不佳，参照细菌药物敏感试验结果调整用药。（三）重症肾盂肾炎：有寒战、高热，血白细胞显著增高、核左移，或出现低血压，呼吸性碱中毒等严重全身感染中毒症状。可选用在肾组织、尿液及血液中都有较高浓度，副作用小的药物联合用药，通常静脉滴注给药，并参照细菌药物敏感试验结果调整用药。同时，了解尿路有无解剖异常，并设法解除之。

三、再发性尿路感染的处理：再发性尿感是指尿感经治疗后，细菌尿阴转，但以后再次发生真性细菌尿。再发可分为复发和重新感染。复发是由原先的致病菌再次引起尿感，细菌与前一次为同一血清型，通常在停药1个月内发生。重新感染是新的致病菌侵入尿路引起的感染，两次为不同血清型，通常在停药1个月后发生。

对于再发的尿感先给予短程抗菌药物疗法（3天疗法、单剂疗法），疗程完毕后7天复查。1、重新感染的治疗：如症状消失，细菌尿转阴，没有白细胞尿，可认为治疗成功，并说明是重新感染。对常再发者应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法作预防性治疗，SMZco1片，每晚临睡前排尿后服用，通常使用半年，如停药后仍再发频繁，则再给予此疗程1~2年或更长些。2、如短程疗法治疗失败，即复查时仍有细菌尿，白细胞尿和尿频、尿急、尿痛，先查对一下原用抗菌药物是否对致病菌敏感，如不敏感，改用敏感抗菌药物作短程疗法。①如换药后治疗成功，则为重新感染，处理与上述相同；②复发的治疗：如换药后治疗仍失败，则此次是复发，且为肾盂肾炎，应按药物敏感试验选用有效的强有力的杀菌性抗菌药物，在允许范围内用最大剂量，治疗6周，如不成功，可延长疗程或改为注射用药。四、妊娠期尿路感染：宜选用毒性较小的抗菌药物。不宜用四环素、氯霉素、喹诺酮类、氨基糖甙类等药物。五、男性尿路感染：

50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿路感染，其治疗方法与复杂性尿感相同。50岁以前男性尿路感染少见。常伴慢性细菌性前列腺炎。可用SMZco12~18周疗程治疗，也可用环丙沙星。再发时可用以下治疗：①上述同样治疗；②长疗程低剂量抑菌疗法。六、留置导尿管的尿路感染：

绝对需要时才使用导尿管，尽可能快地拔除。插导尿管要严格无菌操作，使用无菌的密闭引流系统。如出现尿路感染症状，立即给予强有力的抗生素治疗，并及时更换导尿管，必要时改变引流方式，如改为耻骨上膀胱造瘘；如没有尿路感染症状，暂不治疗，导尿管拔除后治疗。七、无症状性细菌尿：1、非妊娠妇女无症状性细菌尿一般不予治疗。妊娠妇女无症状性细菌尿必须治疗，方法与妊娠期尿路感染相同，如经治疗后仍有细菌尿，应进行长疗程低剂量抑菌疗法。2、老年人无症状性细菌尿不予治疗。3、尿路有复杂情况的患者，常伴无症状性细菌尿，常不能根治，因此，一般不予治疗。尿路感染的并发症一、肾乳头坏死：主要表现为高热、剧烈腰痛、血尿等，可有坏死组织脱落，从尿中排出，可发生肾绞痛。宜加强抗菌药物治疗，解除尿路梗阻。二、肾周围脓肿：常由严重肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌常为革兰阴性杆菌，表现为单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。B超等检查有助于诊断。宜使用强有力的抗菌药物治疗，必要时切开引流。急性肾衰竭AcuteRenalFailure(ARF)定义

急性肾衰竭是由各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L。本综合征包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭。本章主要叙述狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死。病因一、缺血性病变：

各种原因导致肾血流量急剧下降，肾脏灌注严重不足导致急性肾小管坏死。

常见于严重创伤、严重出血、感染性休克、大手术后。二、肾毒素：1、生物毒素：如青鱼胆、蛇毒、毒蕈、蜂螯、细菌内毒素；2、化学毒素：如氯化高汞、磷化锌；3、抗菌药物：如氨基糖甙类、磺胺类药物；4、造影剂：在高龄、已有肾功能减退或伴糖尿病者，造影剂可导致急性肾功能衰竭。三、肾小管堵塞：1、急性血红蛋白尿：由不合血型的输血、药物引起血管内溶血、蚕豆病等引起。大量血红蛋白堵塞了肾小管，引起肾小管堵塞。2、急性肌红蛋白尿：大面积挤压伤等使大量肌红蛋白堵塞肾小管，引起肾小管损害。发病机制一、肾血流动力学异常：肾血流量下降，使肾内血流重新分布，表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等。造成血流动力学障碍的原因主要有：1、交感神经过度兴奋；2、肾内肾素-血管紧张素系统兴奋；3、肾内舒血管物质（PGI、PGE、NO）合成减少，缩血管物质（TXA2、内皮素）产生过多；4、管-球反馈过强，造成肾血流及肾小球滤过率进一步下降。二、肾小管上皮细胞代谢障碍：主要为缺氧所致，表现为：1、ATP含量明显下降，Na+-K+-ATP酶活力下降，使细胞内Na+、Cl-浓度上升，K+浓度下降，细胞肿胀；2、Ca2+-ATP酶活力下降，使胞浆中Ca2+浓度明显上升，线粒体肿胀，能量代谢失常；3、细胞膜上磷脂酶因能量代谢障碍而大量释放，进一步促使线粒体及细胞膜功能失常；4、细胞内酸中毒等。三、肾小管上皮脱落，管腔中管型形成：坏死的肾小管上皮脱落，阻塞肾小管，导致：1、阻塞部近端小管腔内压升高，继而使肾小囊内压升高，当肾小囊内压+肾小球毛细血管内胶体渗透压=肾小球毛细血管内静水压时，肾小球滤过停止；

2、肾小管上皮损伤后，管壁破坏失去完整性，积累于堵塞管腔中的液体沿受损的细胞间隙进入肾间质，引起肾间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血，进一步降低肾小球滤过率。病理肉眼观：肾肿大、苍白、重量增加。光镜下：肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物。临床表现少尿型急性肾小管坏死：分为少尿期、多尿期、恢复期。非少尿型急性肾小管坏死：24小时尿量可在500ml以上，但血肌酐每日仍可上升44.2~88.4μmol/L以上，大多病情相对较轻，预后相对较好。少尿型急性肾小管坏死临床表现一、少尿期：1、尿量明显减少：每日尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。少尿期一般持续5~7天，有时可达10~14天，甚至可持续3~4周。若少尿持续4周以上，应重新考虑急性肾小管坏死的诊断，有可能存在肾皮质坏死，肾小球肾炎或血管炎等。2、系统症状：①消化系统：症状出现最早，常有厌食、恶心、呕吐、严重者消化道出血，少数出现肝功能衰竭、黄疸者预后不良。②心血管系统：少尿而未控制水、钠摄入时，可发生心力衰竭。严重感染、中毒、失水时血压可偏低，水钠潴留时血压可偏高。③呼吸系统：发生急性呼吸窘迫综合征者预后不良。④神经系统：可表现为性格改变，神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等。⑤血液系统：出血倾向、弥散性血管内溶血。由于肾功能损害突然出现，机体对内环境稳定失调未能及时代偿，因此，系统症状较慢性肾衰竭更明显。一个或一个以上脏器功能衰竭与急性肾衰竭同时存在时，称为多器官功能衰竭。3、生化及电解质异常：①血肌酐、血尿素氮上升。②酸中毒：原因ⅰ肾脏排酸能力下降；ⅱ高分解状态时，酸性产物产生增多。③高钾血症：原因ⅰ肾排钾减少；

ⅱ酸中毒；ⅲ高分解状态时，组织分解过快，在严重创伤、烧伤等所致横纹肌溶解引起的急性肾衰竭，每日血钾可上升1~2mmol/L以上。④低钠血症：水潴留引起。⑤低钙血症、高磷血症。二、多尿期：尿量增加到400ml/d以上，直至超过正常量的时期为多尿期，通常持续1~3周。此时，肾小管及肾小球功能已有某种程度恢复，肾小管内液反漏基本停止，但近端肾小管对水钠重吸收尚未完全正常，少尿期在体内积聚的代谢产物，在通过肾单位时产生渗透性利尿，尿量增多，尿比重偏低。由于尿量过多，患者可出现脱水、血压下降等。多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可上升，但为期不长，系统症状大多逐渐减轻。三、恢复期：

血肌酐、尿素氮恢复或基本恢复正常，内生肌酐清除率常偏低，尿量正常或偏多，尿比重有所提高，体力有所改善。

多尿期与恢复期之间无明显界限。

若肾功能持久不恢复，提示肾脏可能遗留永久性损害。诊断和鉴别诊断第一步诊断急性肾衰竭：尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高≥44.2μmol/L）即应考虑急性肾衰竭的可能。第二步确定急性肾衰竭是肾前性、肾实质性或肾后性：鉴别次序如下：一、病史与体征：肾前性：病史少尿及血肌酐升高前有血容量不足（如大量呕吐、腹泻，大出血等）；心排出量减少（心肌梗塞、严重心力衰竭等所致心源性休克）；或全身血管扩张（如过敏性休克、麻醉等）。体检皮肤、粘膜干燥，低血压，颈静脉充盈不明显。治疗反应如果补足血容量，血压恢复正常后尿量增加，氮质血症改善，则支持肾前性氮质血症；如果补足血容量后尿量不增加，应考虑肾前性氮质血症已过渡到急性肾小管坏死。肾实质性：横纹肌溶解

有肌肉挤压、明显抽搐史。急性过敏性间质性肾炎

有用药史、皮疹、发热、关节痛。系统性红斑狼疮

符合SLE11条诊断标准的4条以上。急进性肾炎

有血尿、蛋白尿、进行性少尿、进行性肾功能不全。肾后性：B超等检查提示有尿路梗阻存在。二、尿液检查：肾前性

尿比重多大于1.020。肾实质性

肾小球病或血管炎：尿蛋白较多，可有红细胞管型；间质性肾炎：尿中有较多嗜酸性粒细胞；急性高尿酸血症肾病：大量尿酸结晶，血尿酸升高；血红蛋白尿或肌红蛋白尿：可有色素管型。肾后性

呈等渗尿。三、尿液诊断指标检查：尿指标肾前性氮质血症急性肾小管坏死尿比重>1.020<1.015尿渗透浓度>500mOsm/L<350mOsm/L尿/血渗透浓度>1.5<1.1尿钠<20mEq/L>40mEq/L尿/血尿素氮>8<8尿肌酐/血肌酐>40<10肾衰指数<1>1钠排泄分数<1>1尿常规正常蛋白尿、粗大颗粒管型、肾小管上皮细胞、红细胞、白细胞肾衰指数=尿钠×血清肌酐/尿肌酐

肾前性氮质血症<1急性肾小管坏死>1钠排泄分数=尿钠×血肌酐/血钠×尿肌酐

肾前性氮质血症<1急性肾小管坏死>1尿指标检查必须在输液，使用甘露醇、利尿剂、肾血管扩张剂、造影剂之前进行，否则结果不可靠。老年人或原有肾功能减退者，尿浓缩功能差，虽有肾前性氮质血症，但尿指标结果与急性肾小管坏死相似。肾前性氮质血症可转变为急性肾小管坏死，也可能两者同时存在，单凭尿指标中的一项难以确诊，应同时检查几种指标，全面综合分析，才可确诊。四、影像学检查：

观察有无泌尿系结石、肾盂积水、梗阻等，以协助肾后性肾衰竭的诊断。五、肾穿刺：

排除了肾前、肾后性急性肾衰竭，而肾内病变不能明确者，可行肾穿刺活检，以确诊急进性肾炎、血管炎、急性间质性肾炎等。治疗一、少尿期的治疗：（一）1、预防及治疗基础病因。2、小剂量多巴胺（每分钟1.5μg/kg）可扩张血管，提高肾血流量，增加肾小球滤过率；袢利尿剂可用于少尿型急性肾衰竭；也可小剂量多巴胺与大剂量袢利尿剂合用。（二）营养疗法：

口服补充营养最安全，不能口服者，可采用鼻饲和胃肠道外营养疗法。

能量需要

126~188kJ(30~45kcal)/kg.d。蛋白质需要

0.6g/kg.d，至少一半为优质蛋白，高分解代谢或营养不良以及需接受透析治疗的患者需要1.0~1.2g/kg.d的蛋白质或氨基酸。（三）控制水、钠摄入：原则：量出为入。24小时补液量=显性失液量+不显性失液量–内生水补液量适中的指标：1、皮下无脱水或水肿；2、每日体重不增加；3、血清钠浓度正常；4、中心静脉压6~10cmH2O；5、胸片血管影正常；6、心率、血压、呼吸频率正常。（四）高钾血症的处理：血钾5.2~6mmol/L时：1、严格限制含钾药物和食物的摄入；2、离子交换树脂15~20g，每日3次口服。3、积极控制感染；4、清除病灶及坏死组织。血钾>6.5mmol/L时：最有效的治疗是透析，伴高分解代谢的急性肾衰竭尤以血液透析为宜，准备透析前的急诊处理有：1、10%葡萄糖酸钙10~20ml稀释后缓慢静注，以对抗钾的心脏毒性，持续时间短；2、静滴5%碳酸氢钠100~200ml，适用于伴酸中毒的患者，数分钟起效，维持数小时，有水钠负荷增加的危险；3、静注50%葡萄糖水50ml加普通胰岛素10U，使钾离子向细胞内转移，持续4~6小时。（五）低钠血症的处理：控制水分摄入，必要时透析超滤。（六）代谢性酸中毒的处理：1、补充足够热量，减少体内组织分解；2、5%碳酸氢钠静滴，用量根据病情；3、透析治疗。酸中毒纠正后，常有血中游离钙浓度降低，可致手足抽搐，可用10%葡萄糖酸钙10~20ml稀释后静脉注射。（七）低钙血症、高磷血症的处理：无症状低钙血症，不需处理；有症状低钙血症，可静脉补钙；中重度高磷血症可给予氢氧化铝凝胶口服。（八）心力衰竭的治疗：最主要原因是钠水潴留致心脏前负荷增加，洋地黄制剂疗效不佳，易中毒。1、扩张静脉、减轻前负荷的药物；2、透析超滤，清除过量体液：疗效确切，应尽早施行。（九）贫血和出血的处理：急性肾衰竭贫血往往较轻，可不处理。中重度贫血与引起急性肾衰竭的出血性疾病有关，治疗以输血为主。（十）感染的预防和治疗：根据细菌培养和药物敏感试验，合理选用对肾脏无毒性的抗菌药物。许多药物可被透析清除，透析后应及时补