手术治疗知情同意书

手术治疗知情同意书

甲方（患者）：_____________________

身份证号：_________________________

联系方式：_________________________

地址：____________________________

乙方（医疗机构）：_________________

医疗机构执业许可证号：_______________

地址：_____________________________

联系电话：_______________________

鉴于甲方因患有____________________（疾病名称）需进行手术治疗，乙方作为具有合法资质的医疗机构，愿意为甲方提供手术治疗服务。为保障甲乙双方的合法权益，明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方经协商一致，签订本手术治疗知情同意书。

一、手术信息

1.手术名称：_____________________

2.手术目的：_____________________

3.手术方法：_____________________

4.手术时间：_____________________

5.手术地点：_____________________

6.主治医师：_____________________

7.麻醉方式：_____________________

8.预计住院时间：_________________

9.预计手术费用：_________________

二、术前准备

1.甲方需在手术前完成以下检查：_________________

2.甲方需在手术前签署以下文件：_________________

3.甲方需在手术前停止服用以下药物：_______________

4.甲方需在手术前禁食禁水：_____________________

5.甲方需在手术前做好以下个人卫生准备：_____________

三、手术风险及可能的并发症

1.手术过程中可能出现的风险包括但不限于：_____________

2.手术后可能出现的并发症包括但不限于：_____________

3.乙方已向甲方详细解释上述风险及并发症，并已取得甲方的理解和同意。

四、甲方的权利与义务

1.甲方有权了解手术的具体内容、方法、风险及可能的并发症，并有权要求乙方提供必要的解释和说明。

2.甲方有权在充分了解手术信息后，自主决定是否接受手术治疗。

3.甲方有义务按照乙方的要求，如实提供个人健康信息，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。

4.甲方有义务按照乙方的指导，做好术前准备，包括但不限于完成必要的检查、签署相关文件、停止服用特定药物等。

5.甲方有义务在手术过程中配合乙方的工作，包括但不限于按照要求采取特定的体位、保持安静等。

6.甲方有义务在手术后按照乙方的指导，进行必要的康复训练和生活调整。

五、乙方的权利与义务

1.乙方有权根据甲方的病情和手术需要，制定手术方案，并决定手术的具体方法和步骤。

2.乙方有权根据甲方的病情变化和手术进展，调整手术方案。

3.乙方有义务向甲方提供手术所需的医疗服务，并保证手术的质量和安全。

4.乙方有义务在手术前向甲方详细解释手术的具体内容、方法、风险及可能的并发症，并取得甲方的理解和同意。

5.乙方有义务在手术过程中采取必要的措施，预防和减少手术风险和并发症的发生。

6.乙方有义务在手术后向甲方提供必要的康复指导和生活调整建议。

7.乙方有义务对甲方的个人信息保密，不得泄露给无关人员。

六、费用及支付

1.甲方需按照乙方的规定，支付手术费用及相关医疗费用。

2.甲方需在手术前支付预付款，金额为：_____________

3.甲方需在手术后按照实际发生的费用，支付剩余款项。

4.乙方需向甲方提供费用明细，并保证费用的合理性和透明性。

七、违约责任

1.如甲方未按照本协议的约定，支付手术费用及相关医疗费用，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金的金额为未支付费用的____%。

2.如乙方未按照本协议的约定，提供手术服务，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金的金额为已支付费用的____%。

3.如因甲方的原因导致手术无法进行或延期，甲方需承担由此产生的额外费用。

4.如因乙方的原因导致手术无法进行或延期，乙方需承担由此产生的额外费用。

八、争议解决

甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他

1.本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

3.本协议的任何修改和补充，均需甲乙双方协商一致，并以书面形式确认。

甲方（签字）：_____________________

日期：____年____月____日

乙方（签字/盖章）：___