《不同医保支付方式对患者经济负担的影响实证探究》17000字（论文）

不同医保支付方式对患者经济负担的影响实证研究目录TOC\o"1-2"\h\u13935第1章研究背景 14060第2章研究目的 217430第3章糖尿病门诊医保支付方式现状 360383.1糖尿病患者现状 3305873.2糖尿病门诊医保支付方式现状 51995第4章调研对象及方法 8187714.1调研问卷设计 8261194.2调研样本 95004.3疾病经济负担测算方法 1322081第5章分析与结果 1598725.1盐城糖尿病患者经济负担分析 15157875.2镇江糖尿病患者经济负担分析 1620789第6章研究结论及建议 18310346.1研究结论 18209136.2建议 1911624参考文献 21第1章研究背景近年来，随着经济发展，生活水平的提高，相应的生活压力增大，随之而来的是各类慢性疾病影响人们的健康，其中尤以糖尿病为重。糖尿病患病率从2000年以来与日俱增，1型与2型糖尿病的发病率和患病率呈阶梯式增长。2型糖尿病占所有糖尿病类型的90%，因此，本研究对象指2型糖尿病[1]，主要在成人发病，但是目前也逐渐在儿童中发病[2]。糖尿病能造成机体的众多功能损伤，加大残疾和早死的风险，并发症包括高血压、糖尿病足、冠心病、中风、肾功能衰竭、视力减退和神经损伤等[3]。糖尿病患者早死的几率是正常人群的2-3倍[4]。据IDF数据显示，我国2019年糖尿病患者数量约为1.164亿人，占总人口比重约为8.314%，其中65岁以上糖尿病患者高达3550万，占总患病比约为28.78%，近三分之一的患者为老年人，我的糖尿病患者总人数及65岁以上患者人数均为全球第一。每年因为糖尿病死亡的人数达到100万。我国糖尿病患病率呈爆炸式发展，1979年我国成人糖尿病患病率不到1%，2002年达到2.6%，2010年高9.7%，也就是十分之一的人患有糖尿病[5]。据预测2020年底我国糖尿病患者人数将会到达1.298亿，相比2000年的2300万糖尿病患者，患病人数增长迅速。从图1-1了解2000年至2019年糖尿病患者人数的增长曲线图:图1-12000年-2019年糖尿病患者数从图1-1中我们知道，2000年-2010年患病人数增加比较稳定，但是从2011年开始，患病人数极速上升，糖尿病患病人数的极速上升，已对我国居民健康构成极大威胁，糖尿病做为慢性病的一种，难以治愈，需要长期规律用药，同时糖尿病引起的并发症加速身体技能损伤，胰岛素或降糖药物的滥用甚至会危及生命。人们在得了糖尿病后，因需要长期规律用药，相应的增加了患者的治疗成本，增加了家庭经济负担。随着经济的发展，我国的医疗支付体系在不断的完善。目前常见的支付方式分为3种：按项目付费、按人头付费、按病种付费。其中按病种付费往往针对的是住院患者，而糖尿病属于慢性病，不适用按病种付费，本文主要针对这两种付费方式对糖尿病患者的经济负担影响研究。第2章研究目的随着社会的发展进步以及人们生活质量的提升,医疗费用也呈现出递增的状态。对于卫生资源比较短缺的我国来说，由于实行的支付制度没有形成对费用的有效控制，而产生了过度医疗的现象，这一方面增加了病人的医疗成本,另一方面也造成了大量的卫生资源浪费。改变传统的支付方式，实行混合式支付方式制度，能够有效地减少以往支付制度产生各种问题，提高医疗质量，降低患者的经济负担，对医疗服务费用的剧增形成了一种比较有效的制约机制，促进医疗服务需方建立费用意识，引导消费行为。通过对按项目付费和按人头付费制度对糖尿病患者经济负担影响，结合调研数据分析，了解糖尿病患者群体面临的经济负担和经济风险，以及因为患病由社会所带来的经济压力，分析问题并提出改善制度的措施，形成降低病人费用与促进医院健康发展有机统一的运行模式。同时通过门诊付费方式的改革，能够规范医保费用结算，形成更合理的医保支付机制，全面提升医疗机构的业务水平和服务能力,促进整个医疗行业的健康发展。第3章糖尿病门诊医保支付方式现状3.1糖尿病患者现状3.1.1疾病现状中国糖尿病人数居世界首位，按最近的统计数据，全球糖尿病在20岁-79岁成人中的患病率为8.3%，患者人数已达3.82亿，其中80%在中等和低收入国家。中国18岁及以上成人糖尿病患病率已高达11.6%，意味着，每10位中国成年人中，就有1位患有糖尿病，按照这一比例，2019年我国糖尿病患者人数已达1.16亿人，在中国，糖尿病患者知晓率仅为30.1%，有约8千万人不知情。中国人群糖尿病患病率的最新全国流行病学调查结果于BMJ杂志发表，我国大陆地区糖尿病总体患病率为12.8%，糖尿病前期患病率为35.2%，已有1.56亿人患有糖尿病且不同地区差异明显。如表3-1所示：表3-1我国糖尿病患者区域分布情况地区糖尿病%糖尿病前期

%地区糖尿病

%糖尿病前期

%吉林13.424.3湖北10.642天津14.431.6湖南1431.5河北14.440.8广东12.734.9山西10.434.5广西11.934.8内蒙古19.939.8海南17.535辽宁12.727.2重庆1629.8北京13.631.7四川15.634.6黑龙江12.940.1贵州6.227.6上海13.729.9云南12.454.5江苏11.530.8西藏6.534.4浙江11.232.7陕西15.132安徽8.517.2甘肃9.136福建17.349.8青海11.838.5江西12.146.6宁夏837.9山东13.434.9新疆11.421.7河南1240.1意识到自身患有糖尿病并接受治疗的患者比例在老年人口中较高。城市居民的糖尿病知晓率显著高于农村地区。现在多数人进行糖尿病筛查，一般都是只查空腹血糖，而疏于对OGTT后2h血糖检查，提高了糖尿病漏检率。据统计，约有60.7%的人应该确诊糖尿病而未被确诊为糖尿病。理想的糖尿病调查是同时查空腹血糖及OGTT后2h血糖值。诊断标准如表3-2所示：表3-2诊断标准正常糖尿病前期糖尿病空腹血糖<5.65.6-6.9≥7餐后2小时血糖<7.87.8-11≥11.1糖化血红蛋白<5.7%5.7%-6.4%≥6.5%糖尿病患病初期和糖尿病前期人群通过生活方式干预及在此基础上的药物治疗多数人可以实现糖尿病的逆转，所以早发现、早诊断、早治疗对糖尿病人群及高发人群是很重要的。3.1.2疾病机理1997年7月，第十六届国际糖尿病联盟（IDF会议）对糖尿病分型方案提出了建议。目前全球多采用WHO的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为四大类：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病以及其他特异型糖尿病。各类型糖尿病的具体信息如表3-3所示：表3-3糖尿病疾病分型类型主要患病人群病因病症占比1型糖尿病青年人多＜30岁胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏多饮对尿多食消瘦症状明显；血糖水平高，以痛症酸中毒为首发症状约5%2型糖尿病多为中老年人或肥胖人群胰岛素抵抗为主，伴胰岛素相对缺乏或胰岛素分泌受损为主，伴胰岛素抵抗早期无症状或仅有轻度发乏力、口渴；常伴高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病约90%妊娠糖尿病妇女妊娠期间胎盘分泌多种对抗胰岛素的激素多出现在妊娠中期以后，尤其是妊娠后期；分娩后多表现为2型糖尿病约5%其他糖尿病—B细胞功能基因缺陷、胰岛素作用基因异常等遗传因素所致；其他疾病诱发；或药物、化学制剂等外部因素所致—约0.7%不同类型糖尿病发病机制存在一定差异。下面将具体介绍1型糖尿病和2型糖的发病机制。具体如下：1型糖尿病：目前，1型糖尿病的病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理学和病理生理学特征是胰岛B细胞数量显著减少和消失，进而导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病：与1型糖尿病类似，2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降，即胰岛素抵抗；并伴随胰岛B细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少或相对减少。3.1.3费用支出糖尿病是终身疾病，需要终身药物治疗。随着病程进展，患者可能会出现失明、肾功能衰减、肢体坏疽等严重并发症，医疗费用负担高，糖尿病患者家庭因“糖”致贫、因“糖”返贫的风险较高。据IDF最新统计数据显示，2019年中国糖尿病相关医疗费用支出总额为1090亿美元。其中，糖尿病药物费用占比达15.6%，剩余84.6%的费用主要用于并发症的治疗。可见，糖尿病患者治疗费用支出较大，疾病负担较重。3.1.4医保管理随着患病人数逐年递增，糖尿病已成为我国一项重要的公共卫生问题。糖尿病患者需要胰岛素及其他必须治疗，给个人和家庭、社会和国家带来巨大影响和负担。为保障糖尿病患者的用药需求，减轻疾病负担，我国已将多种类型的降糖药物纳入国家医保药品目录。在最新公布的2019版国家医保药品目录中，除了门冬胰岛素、精蛋白锌重组人胰岛素、甘精胰岛素等各类短、中、长效胰岛素以及二甲双胍等传统降糖药外，DPP-4抑制剂此类新型糖尿病治疗药物也被纳入到国家医保目录中。表3-42019年医保药品目录中糖尿病治疗药物类型序号药物类型通用名常规品种1胰岛素及其类似物短效重组人胰岛素、生物合成胰岛素、胰岛素、重组赖脯胰岛素、谷赖胰岛素、赖脯胰岛素、门冬胰岛素中效低精蛋白锌胰岛素、精蛋白锌重组人胰岛素、精蛋白重组人胰岛素、精蛋白生物合成人胰岛素预混精蛋白胰岛素(30R)、30/70混合重组胰岛素、50/50重组人胰岛素、精蛋白生物合成人胰岛素(预混30R、预混50R)、精蛋白重组人胰岛素混合(预混30/70)、精蛋白重组人胰岛素混合(30/70、50/50、40/60)、精蛋白锌重组人胰岛素混合、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(50R、25R)、门冬胰岛素30、门冬胰岛素50长效精蛋白锌胰岛素、重组甘精胰岛素、甘精胰岛素、德谷胰岛素、地特胰岛素2双胍类二甲双胍3黄酰脲类格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列喹酮、格列齐特4口服复方降糖药匹格列酮二甲双胍、二甲双胍格列比嗪、瑞格列奈二甲双胍、二甲双胍维格列汀、利格列汀二甲双胍、西格列汀二甲双胍、沙格列汀二甲双胍4α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇5噻唑啉二酮类吡格列酮、罗格列酮6DPP-4抑制剂阿格列汀、利格列汀、沙格列汀、维格列汀、西格列汀7其他米格列奈钙、那格列奈、瑞格列奈、依帕司他、硫酸辛谈判品种8GLP-1受体激动剂艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽9SGLT-2抑制剂达格列净、恩格列净、卡格列净可见，我国通过医保目录调整、国家谈判多种途径将糖尿病治疗药物纳入国家医保目录，以满足各类型糖尿病患者的用药需求，降低患者疾病负担。为减轻糖尿病患者的疾病负担，我国通过扩大糖尿病治疗药物报销范围，将糖尿病纳入门诊统筹、开展门慢/门特政策等多项政策，以减轻糖尿病患者的医疗费用支出。2014年，我国糖尿病医疗费用中，公共筹资方案筹资总额为502.51亿元，占总医疗费用的62.56%，其中政府补助资金为119.72亿元，社会医疗保险支出金额为382.79亿元。2019年10月，国家医保局下发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，将糖尿病门诊用药纳入居民医保，报销比例提高至50%以上。可见，我国已逐渐重视对糖尿病用药的医保管理。 3.2糖尿病门诊医保支付方式现状近年来，我国医保基金支出增速已接近20%，高于基金收入增速，医保基金压力进一步增加。为控制医疗费用的不合理增长，保证基金的长期有效运转，医保支付方式改革迫在眉睫。2017年国务院办公厅关于进一步深化《基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号）指出，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革，对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费（DRG），长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费，对基层医疗服务可按人头付费等，实行多元复合式医保支付方式。不同的支付方式会影响到慢性病患者的保障待遇，目前我国医保的结算方式主要推行三种模式：分别为门诊用药按支付标准支付、住院DRG支付、基层医疗机构按人头付费。3.2.1门诊支付标准“医保药品支付标准”是指参保人员在使用医保目录内药品时，医保基金和参保人就某一药品向供给方（定点医疗机构和药店）结算费用的基准。由于糖尿病主要在门诊治疗用药，因此，支付标准是糖尿病治疗中重要的支付方式。2019年，国家出台了《关于制定城乡居民高血压糖尿病门诊用药医保支付标准的通知》（医保办发〔2019〕37号），就糖尿病门诊用药支付标准的制定结算做出规定。目前已有山东省、四川省、广东省等11个省市发文落实“两病”政策，明确医保支付标准的制定规则。总体而言，“两病”支付标准采用分类制定的模式，对国家医保谈判准入药品、纳入国家集中采购试点范围药品以及其他糖尿病药品采用不同制定方法。以非独家品种支付标准的制定为例，对于非独家糖尿病用药，采用量价加权的制定模式，以仿制药的采购价格为基础，将全省上一自然年度采购数量最大的规格作为代表品，根据实际交易价格、采购数量进行量价加权平均，确定该代表品的支付标准。对于同一通用名目录剂型的其他规格，以代表品支付标准为基准，按照现行药品差比规则进行规格差比调整，形成不同规格药品的支付标准。3.2.1医保支付方式我国目前医保支付方式大多实行的是按服务项目付费制。按服务项目付费按支付时间分类属于后付制，其优点是在实际中操作相对方便，适用范围较广，患者选择余地较大，服务要求容易得到满足。定点医疗机构的收入与其所提供的服务量相关，可以充分调动医务人员的积极性。其最大缺点是:由于定点医疗机构在这种支付方式下没有财务风险，其收益与其提供的服务量成正比。因此，定点医疗机构为了获得更多的经济效益，常通过提供过度医疗服务和诱导参保人员的需求来增加收入，导致医疗费用过快增长。也容易造成保险基金的浪费、超支,增加患者的个人负担。为此，全国各地已经陆续开始对医保支付方式改革进行一些有益的探索。各地医保中心纷纷出台有关部分疾病按病种付费和按人头付费的结算管理办法,以遏制医疗费用的快速增长。慢性病主要是通过门诊用药治疗，基层医疗机构对慢性病的治疗发挥着重要作用，引导患者到基层医疗机构就诊，可促进分级诊疗和医疗资源的合理分配。我国基层医疗机构正在探索门诊按人头付费支付方式改革，即医保中心与定点医疗机构制定出以一个签约患者（即人头）为单位的支付额度，以这个支付额度为标准，按人头结算给定点医院。医院采取包干形式，以“总额控制、结余留用、超支分担”为结算机制。实行按人头付费，基层医疗机构需负担参保人员全年医疗费用，参保人员治疗疾病所花费的医疗费用越少，医疗机构可获得的利润越多。因此，按人头付费可促进基层医疗机构将重心由签约对象的门诊治疗转向慢性病预防管控工作，减少参保人员患病概率，切实实现预防为主、防治结合。同时，明确人头付费标准，医保基金支出范围可控，有利于节约医保基金支出。以浙江舟山市为例，2017年7月舟山市率先在普陀区开展基层医疗机构按人头付费试点工作，确定沈家门街道蚂蚁岛社区卫生服务中心为试点医疗机构。2017年7月-2018年6月，试点普通门诊就诊人次17120，同比增长3.9%，分别低于桃花、登步（舟山未试点的区域）增速的7.8%和6.6%。均次医保费用70.7万元，同比下降0.2%，分别低于桃花、登步增速的18%和24.9%，按人头付费试点工作初见成效。天津市从2014年1月1日开始试点糖尿病门特按人头付费支付方式的改革政策,经过门特鉴定的参保人自愿与医院进行签约,医疗保险经办机构依据签约参保人的数量及人头费率与医院进行结算,基金结算釆取“结余留用、超支不补”的结算原则,同时取消超过一万元以上由患者先行垫付、限定单次取药限额等行政控费手段,赋予医院更多的决策权力,更加方便患者就医。同年8月，天津市医保局将糖尿病门特人头付费制度扩大到16家基层医疗机构,这16家机构均从属于天津市卫生局组建的天津市慢性疾病综合管理医疗协作体,协力推广单病种按人头付费支付方式改革。但目前，由于我国基层医疗机构的服务管理能力差异较大，以及难以科学合理确定人头付费标准等原因，我国尚未全面开展基层医疗机构门诊按人头付费支付方式改革，仍处于探索试行阶段。且已实施普通门诊按人头付费的地区，采取定额包干的形式可能导致医疗机构服务不足。因此，本文将对按项目付费和人头付费制度的具体实施情况作进一步研究，分析以盐城（按项目付费）和镇江（按人头付费）这两个地区不同医保支付方式对糖尿病患者经济负担的影响，探讨如何推动按人头付费方式的实行以及完善按人头付费方式，发挥基层医疗机构慢性病首诊的重要性，为慢性病患者带来便利。第4章调研对象及方法4.1调研问卷设计4.1.1调研问卷设计思路对江苏省盐城市（按项目付费）和镇江市（按人头付费）的糖尿病患者进行问卷调研，预计划调研问卷数量为100份，随机抽取糖尿病患者，进行面对面问卷调查。同时在调研的同时，走访社区，从多渠道了解糖尿病患者的经济负担。根据调研的数据进行统计分析，在调研问卷的基础之上，结合两种不同的医保支付方式，对患者的经济影响进行分析，分析糖尿病这一慢性病的治疗中，各支付方式对患者的经济影响，从而为支付方式的完善提供一定的参考。本文主要研究糖尿病患者的经济负担影响，需要对患者的家庭情况、职业以及收入、个人喜好（与糖尿病患病相关的）都需要进行调研，根据这些情况汇总了调研内容：(1)一般资料：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人口数、个人及家庭的收入、医疗费用承担形式等。(2)患者的患病情况：糖尿病确诊日期、症状、是否伴有并发症及并发症种类、残疾与否、采用的治疗方法、使用的降糖药物、是否使用胰岛素等。(3)糖尿患者就医行为及日常预防保健：糖尿病患者就诊机构的选择、患者依从性、患者饮食控制情况及费用、保健品使用情况及费用、体育锻炼情况以及患者对糖尿病相关知识的了解。(4)糖尿病治疗及陪护经济负担：最近一年住院和就诊情况、次均住院费用、次均就诊费用、自行购买药物的费用、治疗辅助费用(交通、住宿、饮食等)、最近一年和一年前因糖尿病导致的误工时间、生活自理情况、需要陪人情况等。(5)治疗和保健效果评价：医疗保健费用的来源及比重、是否因经济原因影响治疗、对目前治疗效果的满意度、未满足的需求、需要增加陪护时间等。在这些调研内容的基础之上，筛选出对糖尿病患者的经济负担有直接影响和间接影响的因素。调研问卷格式如表4-1所示。

表4-1糖尿病患者经济状况调研表所属地区性别年龄教育程度婚姻状况家庭人口数是否有房贷是否有车贷职业收入（月）家庭其他成员收入合计医疗费用承担形式糖尿病确诊时间症状是否有并发症是否残疾治疗方法降糖药物是否使用胰岛素购买药物费用就诊次数就诊机构选择次平均就诊费用BMI指数吸烟喝酒是否锻炼锻炼类别子女经济支持父母经济支持其他经济支持4.1.2影响因素确立调研问卷内容从以下六个方面选取糖尿病患者的经济负担影响因素：一是个体特征，包括城乡、性别、年龄、婚姻状况、教育水平；二是健康状况，包括BMI指数、合并症种数、自评健康状况、是否由医生诊断患有糖尿病；三是家庭支持，包括是否与子女居住和家户成员数；四是经济能力，包括经济水平和子女经济支持；五是生活方式，包括吸烟、喝酒、运动六是基本医疗保险类型。4.1.3统计调查方法统计调查方法采用典型调查方法进行，主要针对盐城、镇江地区的糖尿病患者进行调查，对调查目标的家庭情况、经济收入、疾病情况、锻炼情况进行全面的调查，并在调查后对调查指标进行汇总分析。4.2调研样本4.2.1盐城糖尿病患者医保支付方式现状盐城市位于江苏苏北地区，东临黄海，面积16931平方公里。人口821.35万人，糖尿病患者达到82万之多，其中城市患者多余农村患者，主要是因为饮食的原因导致患病数量不同。得益于盐城市的医保体系建设完备，城市农村全覆盖，并且农村都有免费的血糖测试，一旦发现血糖过高或者发现患有糖尿病，都会到乡村医院或社区医院开药，这样的方式可以更好地预防和控制，避免并发症的发生，导致因病致贫。盐城市城镇居民基本医疗保险制度概述2007年，江苏省按照《国务院关于开展城市居民基本医疗保险试点的指导》(国发[2007]20号)的文件要求，将无锡、盐城、泰州列为我省第一批城镇居民基本医疗保险制度试点城市，同时江苏省人民政府配套了相关的实施办法，在办法中对于各地市提出了要求，同时对筹资标准、报销比例、参保人群等作出了规定。于2008年，吴仪副总理在国务院城镇居民基本医疗保险扩大试点工作电视电话会议上，将我省南京市、徐州市、常州市、苏州市、南通市、连云港市、淮安市、扬州市、镇江市9个市纳入试点城市。盐城市城镇居民基本医疗保险制度管理体制（1）基本原则盐城市处于江苏省北部，在全省范围内属于经济欠发达地区，在试点初期盐城市即坚持以稳为主、逐步推行，确保医保资金合理使用，坚持医疗保障水平与经济水平相匹配，不超出能力推行。（2）基金的筹集及标准成年城镇居民：年龄达18岁未满60岁的群体被称为成年城镇居民，该部分参保人员每人每年需上交参保费用320元，政府补贴380元。60岁以上来年人每人享受费用减免100元，即每人缴纳220元，政府补贴380元。同时上述两类对象中城镇低保人员、特困居民和重度残疾人员(一级和二级)成年城镇居民等社会特殊群体不缴费，个人应缴部分由财政全额补助。学生及其他未成年人：城乡低保、特困家庭和重度残疾(一级和二级)的学生及其他未成年人个人不缴费，个人应缴部分由财政全额补助;其他学生和未成年人，每人每年缴纳90元，财政补助380元[47]。（3）医疗费用报销城镇居民基本医疗保险的起付线由参保人员类别、选择就医医院等级所决定的。报销比例是由参保人员类别所决定的。学生、儿童：在每一个核算的周期当中，最高报销金额为18万元。即单人最高享受18万元的报销服务。一级医院没有起付线，报销比例为65%，二级医院起付线300元，报销比例为60%，三级医院起付线500元，报销比例55%。年满70岁以上的老年人：在每一个核算的周期当中，最高报销金额为10万元。即单人最高享受10万元的报销服务。三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院起付标准为300元，报销比例为60%;一级医院不设起付标准，报销比例为65%。其他城镇居民：在每一个核算的周期当中，最高报销金额为10万元。即单人最高享受10万元的报销服务。三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%;一级医院不设起付标准，报销比例为60%。（4）管理机构以及管理方式盐城市城镇居民基本医疗保险由市劳动保障部门主管，统筹设计城镇居民基本医疗保险具体落地方案以及相关配套政策，负责具体城镇居民基本医疗保险落地实施。管辖范围内全市各地区（含辖区内市县区）执行统一执行，各区、县分级管理。公安部门提供预参加医疗保险人员的户籍基础数据提供；教育部门负责辖区内在校学生参保动员工作，并配合劳动保障部门做好在校生的参保相关工作；民政部门做好关于贫困户、五保、低保、低收入60岁以上老人等享受医保缴费补偿的群体身份认定，残联负责残疾人员的身份认定，并提供相关证明，协助参保工作；城镇居民基本医疗保险以所在地管理为基础，下级区域设置统筹部门，逐步提高统筹层次。各部门紧密配合，共同提高医保制度的衔接，打通各单位间的壁垒，使群众可以用最方便、最快捷的方式享受城镇居民基本医疗保险带来的福利。根据盐城市的医保支付体系，糖尿病是按项目付费，从盐城市的医保支付体系已经涵盖了城市与农村，避免了有人因为经济原因没有纳入医保体系。4.2.2镇江糖尿病患者医保支付方式现状镇江市位于江苏苏南地区，紧邻长江，面积3847平方公里，人口319.64万人，糖尿病患者29万人，患病率为8.64%，并且呈下降趋势。镇江的医保体系以人头付费为主，其他付费方式为辅的复合型的医保体系。这样可以最大程度的降低糖尿病患者的经济负担，并且让患者有意愿主动的去预防和控制，同时镇江市每年都会发布疾病报告，让市民了解相关情况，同时有公益性的宣传片发布，使人们更好地了解糖尿病危害，做好饮食，戒烟酒。镇江医保支付方式的演进镇江作为试点城市，医保支付方式经过将近20年的不断深入探索和发展，经过多次调整，从定额结算到总额控制与定额相结合再到个人账户按时支付、统筹基金总额控制，总额结算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合的方式，直到目前完善了的以参保定点人头为核心，总额预算为基础，融合了按项目付费、定额付费、病种付费和人头付费等多种方式的复合式支付方式的五个阶段。（1）第一阶段（1995-1996年）：定额结算镇江在医疗保险制度改革试点之初，为了控制医疗费用的不合理增长，减轻居民医疗负担，也开始针对传统的医疗费用按服务项目支付方式进行了改革，参考先进国家的控费经验并结合本地实际情况，镇江市医保局制定了医疗费用定额结算支付办法，这种支付方式的基本原则是：定额结算、质量控制、结余归院、超收上缴、超支不补。（2）第二阶段（1997-1998年）：总额控制、定额结算针对年住院人次、就诊人次、医疗费用反弹的情况，镇江开始对单纯的定额结算方式进行总结，并于1997年在医疗费用宏观上引入总量控制的理念，推出总额控制、定额结算、质量管理、定期考核的支付办法。支付方式又进一步完善，形成了总额控制、定额结算、预算拨付、弹性决算、考核奖励的支付方式。（3）第三阶段（1999-2000年）：个人账户按实支付、统筹基金总额控制1998年下半年开始，镇江市针对总额控制与定额结算相结合的支付方式出现的统筹基金帐户占用个人帐户基金等新问题进行了认真的分析和研宄，进一步完善了医疗费用结算方法。于1999年提出对二级以上的医疗机构实行个人账户按实支付、统筹基金总额控制的支付方式。（4）第四阶段（2001-2003年）：总额预算、弹性结算和部分疾病按病种支付相结合的复合式支付方式经过前3次的医疗费用支付方式调整，使镇江医保局认识到，只有实行多元化、复合式的支付方式才能有效地控制医疗费用的合理增长。随着镇江全民医保体系的建成，在总结经验结合本地实际和借鉴国外医疗保险制度先进成果的基础上医保局制定了总额预算、弹性结算和部分疾病按病种支付相结合的复合式支付方式。（5）第五阶段复合式支付方式完善阶段——以参保定点人头为核心，以总额预算为基础，融合了按项目支付、定额支付、按病种支付和人头支付等科学的复合式支付方式。根据实际中变化的情况，镇江市也开始对复合式支付方式做了一些调整，但总体思路仍是复合式，仅对复合式支付方式的内部组合做了完善。2004年在总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费相结合的支付方式基础上引入了以就诊人头为预算核心的指标体系，2011年又引入以参保定点人头为核心的预算指标体系，进一步完善和发展了复合式支付方式，最终形成了以就诊人头为核心，以总额预算为基础，融合了按项目支付、定额支付、按病种支付和人头支付等科学的复合式支付方式。至此镇江复合式支付方式基本成型。完善后的复合式支付方式根据定点医疗机构级别的不同，实行不同的支付方式。主要包括一是对全年度医疗费用实行总额控制。二是对对定点的社区卫生服务机构（含乡镇卫生院）实行以参保定点人头为核心的总额预算管理、按病种付费和按服务单元付费的复合式支付方式。三是对定点的二级及以上医疗机构实行总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合的复合式支付方式。四是对二级以上医疗机构实行总额预算、按月拨付，季度考核，年终决算的结算办法。镇江复合式医保支付方式的社会经济效果分析（1）医疗保险基金收支平衡医保基金的规模无非是两方面的作用，一个是收入的增长，一个是支出的控制，才能保持医疗保险基金结余的不断扩大。镇江市一方面扩大医疗保险覆盖面，实行全民医保，增加医疗保险基金收入；一方面采用复合式支付方式对医疗机构的医疗费用支出进行总额控制。2011年镇江市医保基金收入已达14亿元，其中市区超过8亿元；全市支出超过12.8亿元，其中市区超过7.6亿元，2011年市区医保基金实现结余7821万元。（2）医疗费用控费效果较好医疗费用增速保持合理增长。自从2001年开始采用复合式支付方式以来，医疗费用的增长速度始终保持在合理的水平，与镇江GDP增长速度相适应，与医疗保险基金收入保持同步增长。医院业务收入保持合理增长。医院业务收入保持稳定增长，快速增长的势头得到控制。居民个人医疗负担减轻。由于复合式支付方式在宏观上对医疗费用进行总额控制，导致医疗机构主动进行控费，形成成本控制机制，直接受益群体便是参保患者。（3）医疗服务质量和效率得到提高从2010年江苏省各地区的医疗机构服务质量和效率指标统计来看，镇江在十七类指标中有六项指标位列全省第一名，五项指标位列全省第二名，其它指标也在全省前列。总的来说的镇江的医疗服务质量和效率在全省是很高的。从服务质量指标来说，镇江的大部分指标都远好于全省平均指标。（4）医疗资源得到合理配置社区卫生服务机构守门人作用得到充分发挥。城市和农村居民社区卫生服务中心覆盖率100%，标准化建设基本达标，服务能力进一步提高。在支付方式方面采取强烈的导向作用，引导患者去社区卫生服务机构就医。4.3疾病经济负担测算方法4.3.1直接经济负担本研究采用从医疗卫生机构抽取糖尿病患者卫生服务利用数据和患者问卷调查相结合的方式获取直接经济负担相关数据。采用国内使用较多的分步模型法估计直接经济负担。计算方法如下：个人直接经济负担=年平均直接费用年平均直接费用=年均门诊费用+年均自我治疗费用年均门诊费用=次均门诊费用*月均门诊就诊率*12年均自我治疗费用=次均自我治疗费用*12直接经济负担的包括因就诊产生的交通费用、家人陪同费用、食宿费用等非卫生保障部门所消耗的费用。直接非医疗费用是指患者在医疗卫生机构外产生的与疾病有关的费用，包括：交通费、差旅费、住宿费、营养费等。本研究通过患者调查发现，大部分糖尿病患者就诊主要是门诊拿药，几乎不产生住宿费和差旅费用。因此，本研究将交通费计算方法为：年交通费=年基层就诊次数*往返车费+年医院就诊次数*往返车费4.3.2间接经济负担研究因数据的可获得性和操作的便捷性，借鉴相关学者的做法采用人力资本法测算糖尿病患者的间接经济负担。人力资本法是将居民因病而损失的劳动收入看做疾病和伤害的结果，其主要是利用损失工作时间和人均国民生产总值（或人均国内生产总值）来测算疾病间接经济负担。本研究利用人均国内生产总值和患者的误工天数来测算疾病间接经济负担。个人间接经济负担=误工天数*人均国内生产总值/3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第5章分析与结果5.1盐城糖尿病患者经济负担分析5.1.1盐城糖尿病患者直接经济负担分析根据调查盐城市所知，2020年，总体上，糖尿病患者每年直接医疗费用达到4000元，其中门诊费用680元，自购药品3320元，所占比为83%。分地区来看，农村地区糖尿病患者每年直接医疗费用3247元，城市地区5021元，城乡差异较大，如表5-1所示：表5-1盐城糖尿病患者直接医疗费用情况项目总体农村城市年基层就诊次数（次）基层次均门诊费用（元）58.438.2122.8年医院门诊次数（次）医院次均门诊费用（元）135100200年门诊费用（元）688.96247.521381.72年自购药品费用332030003640年直接医疗费用40003247.525021.72农村的糖尿病患者可以骑自行车或电动三轮车去乡村医院，因此不产生交通费；城市患者可以做公共交通去社区医院和医院，现乘坐公交费用每次2元，往返4元，金额较低，可忽略不计。5.1.2盐城糖尿病患者间接经济负担分析根据患者调查结果计算可得，糖尿病患者年均误工日为26.37天，其中农村地区年均误工日为24.64天，城市地区年均误工日为31.4天。糖尿病患者年间接经济负担平均为1721元，其中农村地区为834.6元，城市地区为2891.9元。如表5-2所示：表5-2盐城糖尿病患者间接经济负担分析项目总体农村城市误工日（天）26.3724.6431.4单日误工费（元）65.2633.8792.09年平均误工费（元）1721834.62891.9通过直接经济负担和间接经济负担汇总，经济付出为直接经济负担+间接经济负担，得出糖尿病患者总的经济负担为5721元。5.1.3按项目支付对盐城糖尿病患者经济负担影响分析盐城地区的糖尿病患者的每年的经济负担，通过调研数据已经得知，对盐城地区的医保支付情况进行研究分析，从而了解有了医保支付，是否能够减轻糖尿病患者的经济负担。盐城地区的居民参保情况几乎是全员覆盖，参保比例为97%，避免了部分糖尿病患者治疗期间享受不到医保支付带来的便利，有了医保支持，个人承担的费用有所减少，直接减轻糖尿病患者的经济负担。2020年盐城地区人均GDP为80633.7元，人均可支配收入为33707元，糖尿病患者每年在治疗上的费用为5721元，治疗费用占可支配收入的16.97%，在可承受范围内，再加上医保的支持，比例可下降至10%以内，可以更好的应对经济负担带来的影响。盐城市的医保支付方式是按项目支付，具有针对性，糖尿病患者可以根据按项目付费的实施情况，得出自己需要承担的费用。盐城地区近几年经济得到飞速发展，居民收入得到大幅度的提高，对于疾病的抗风险性得到增强，再有完善的医保支付体系，药品集中采购的执行，降低的了药品的价格，进一步降低了糖尿病患者每年治疗费用的经济负担影响，给糖尿病患者的治疗带来强有力的保障。在不考虑糖尿病并发症的情况下，盐城市的按项目付费的医保支付方式极大的降低了糖尿病患者的经济负担影响，避免了因病致贫，有病不医的情况发生。5.2镇江糖尿病患者经济负担分析5.2.1镇江糖尿病患者直接经济负担分析根据镇江市调查所知，2020年，总体上，糖尿病患者每年直接医疗费用达到4800元，其中门诊费用880元，自购药品3920元，所占比为81%。镇江市的人均GDP高于盐城市，从调查中可以看出，镇江市的糖尿病患者的直接医疗费用高于盐城市。镇江市的直接经济负担如表5-3所示：表5-3镇江糖尿病患者直接医疗费用情况项目总体农村城市年基层就诊次数（次）基层次均门诊费用（元）65.450101.25年医院门诊次数（次）医院次均门诊费用（元）139100200年门诊费用（元）880.545051447.25年自购药品费用392036004300年直接医疗费用4800.5441055747.25直接非医疗费用和盐城市的糖尿病患者情况一致。5.2.2镇江糖尿病患者间接经济负担分析根据患者调查结果计算可得，糖尿病患者年均误工日为31天，其中农村地区年均误工日为29天，城市地区年均误工日为35.4天。糖尿病患者年间接经济负担平均为2300.4元，其中农村地区为1208.6元，城市地区为3298.1元。如表5-4所示：表5-4镇江糖尿病患者间接经济负担分析项目总体农村城市误工日（天）312935.4单日误工费（元）74.1941.6593.16年平均误工费（元）23001208.63298.1镇江地区的糖尿病患者总的经济负担为7100。和盐城地区的糖尿病患者总的经济付出比较，镇江地区的患者经济负担高于盐城地区。5.2.3按人头支付对镇江糖尿病患者经济负担影响分析镇江地区的居民参保比例较高，由于镇江地区的医保支付方式是复合式的医保支付方式，具有更大的灵活性，可以根据患者的实际情况，有选择的采取最优的支付方式，同时复合式的支付方式可以在宏观上对医疗费用进行总体控制，往下进行引导，医疗机构主动进行控费，形成了合理的成本控制机制体系，参保患者得到最直接的收益。这样的医保支付方式对糖尿病患者而言，可以在最大程度上享受医保支付带来的便捷，降低了个人所承担的经济负担影响。2020年镇江地区人均GDP为131733.7元，人均可支配收入为46180元，糖尿病患者每年在治疗上的费用为7100元，治疗费用占可支配收入的15.37%，人均可支配收入金额较高，每年的治疗费用完全可以承担，再加上复合式的医保支付方式做支撑，经济负担影响减到最小，影响可忽略不计。镇江近几年经济稳步增长，居民收入得到提高，同时地处江南地区，居民家庭收入在全国排名靠前，每年7100的治疗费用支出，有完善的医保支付做后盾，对糖尿病患者的经济负担起到减压的作用。

第6章研究结论及建议6.1研究结论盐城市的按项目付费和镇江市的按人头付费的模式，经过探索，已经形成完善的支付体系。在各自的区域里，保障着居民的疾病治疗，对类似于糖尿病性质的慢性病而言，这样完善的支付体系，经济负担影响会降至最小化，为糖尿病患者的治疗提供坚实有力的后盾。通过本次调研，得出以下结论：按项目付费和按人头付费都糖尿病患者的经济负担带来的都是积极的影响，可以最大化的降低糖尿病治疗带来的经济负担。盐城市的按项目付费，具有针对性，由于参保比较高，考核按照“以收定支、总量控制、结余奖励、超支分担”的原则对基金进行管理。这样使得糖尿病患者在治疗时没有后顾之忧，有病可医，有药可吃。在没有并发症的情况下，每年的治疗费用，自己负担的部分治疗费用都是可控的。镇江市的按人头付费，因为还有其他的付费方式辅助，形成特有的复合式医保支付体系，可以更好更全面的为居民提供医疗保障，可以根据患者的情况，选择最优的支付方式，糖尿病属于慢性病，需要长期治疗，有了复合式的支付方式，可以最大程度的缓解糖尿病患者的经济负担，不会因为糖尿病影响生活。盐城市按项目付费带来的好处：（1）按项目付费做到收支平衡、略有结余盐城市为医保基金统筹基本单位，不存在下级对象，在基金支出中也不包含补助下级，盐城市在居民门诊费用上，社保经办机构对定点卫生服务单位定额考核结算方式，考核按照“以收定支、总量控制、结余奖励、超支分担”的原则对基金进行管理。每人每年定额结算控制标准，结算标准以内，资金结余部分，定点医疗服务机构按照业务比例共享结余部分50%资金；超出控制标准10%以内部分，医保基金按照实际发生金额50%支付，超出控制标准10%以外部分，医疗服务机构自行解决，基金不予结算。（2）完善的考核管理制度带来支付的便捷在居民住院费用上主管部门对定点卫生服务单位以定额付费、床日付费、病种付费等多样方式进行结算，同时对各级卫生服务单位采取辖区居民住院比例、居民住院次均费用、医院三费控制等主要指标考核，采取总额预付、每月结算、定期考核、年度统计等方法管理统筹资金。镇江市按人头付费带来的好处：（1）医疗费用增速保持合理增长。自从年开始采用复合式支付方式以来，医疗费用的增长速度始终保持在合理的水平，与镇江GDP增长速度相适应，与医疗保险基金收入保持同步增长。（2）医院业务收入保持合理长。医院业务收入保持稳定增长，快速增长的势头得到控制。据2001-2010年十年的统计资料显示，镇江市的医院业务收入增幅低于全省城市医院平均水平。（3）居民个人医疗负担减轻。由于复合式支付方式在宏观上对医疗费用进行总额控制，导致医疗机构主动进行控费，形成成本控制机制，直接受益群体便是参保患者。（4）医疗服务质量和效率得到提高。从2010年江苏省各地区的医疗机构服务质量和效率指标统计来看，镇江在十七类指标中有六项指标位列全省第一名，五项指标位列全省第二名，其它指标也在全省前列。从盐城镇江两个市实行的医保支付方式来看，医保支付方式虽有所不同，但是对糖尿病患者的经济负担都是积极有意义的，可以最大限度的降低他们的经济负担影响，为他们的治疗提供了坚实的基础，以乐观的心态面对疾病。6.2建议在国家医保局的统筹推进下，我国住院医疗服务的医保付费方式改革基本定型，改革成绩显著。但随着付费改革全面落地后可能发生的住院费用向门诊转移，以及门诊共济保障机制推行后可能带来的门诊费用激增等问题出现，医保在基金支付和监督管理方面的压力会增加。因此，深化医保支付方式改革要将着力点放在系统集成和协同高效上，同步推进门诊医保付费方式改革。从国家顶层设计来看，门诊医保支付方式的改革趋势是人头包干化。按照国办2017年55号文《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求，门诊医疗服务实行依不同医疗服务特点的分类支付方式，门诊统筹依托基层医疗卫生机构按人头付费，治疗方案标准、评估指标明确的门诊特殊慢性病按人头付费，不宜人头打包的门诊费用可按项目付费。但在把握门诊人头包干付费改革趋势时，具体如何进行政策实操，有以下几个要点值得注意。6.2.1明确不同门诊医疗服务类型的人头付费政策差异国家目前对门诊按人头包干付费还没有明确的概念界定和技术标准，需要明确不同门诊医疗服务类型的人头付费政策差异。门诊统筹是针对供方（医疗机构）的人头付费，门慢门特是针对需方（参保人或患者）的人头付费，两类人头付费方式的政策逻辑不同。门诊统筹是基于家庭医生签约，居民的门诊基金按人头打包给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向上转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付转诊费用。而门慢门特则是基于临床路径明确的诊疗病种和人群规模固定的受益对象，将患者在某个特定病种上的医疗待遇进行年度人头包干，严格意义上应称为按人头病种付费。6.2.2进一步将门诊人头包干付费精细化可以在巩固住院DRG/DIP付费改革基础上，借鉴先进的病例分组思想和基金点数化分配方法，进一步将门诊人头包干付费精细化。已实施DRG-点数法改革的城市，可参照住院DRG分组机理进行门诊病例分组，如金华市对签约人员的普通门诊、慢性病种门诊的统筹基金人头额度包干到医疗机构，按包干基金结合APG点数法付费。已实施DIP付费改革的城市，可以将门诊统筹服务包和门慢门特病种的人头定额标准进行点数化，实施门诊人头点数法付费。6.2.3配套跟进相关政策若要保证门诊医疗服务的精准支付效果和基金使用效率，还需配套跟进相关政策。一是强化门诊基金预算管理，在区域总控基础上先建立分块总控机制，再实行门诊小总控机制；二是普通门诊严格分级诊疗秩序，将患者就医行为基层定点化、首诊化，规范随意就医；三是门诊慢病特病的支付标准循证化，按照地区疾病谱、临床路径、级别医疗机构诊疗成本等，做好每个病种的成本测算，科学确定分级别医疗机构的病种支付标准；四是加强医疗机构的行为监管与绩效考核，依托定点协议管理，重点监控不按标准收治、不合理用药、过度检查、随意转诊、乱收费、增加患者负担等行为；五是落实“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，特别要加大对基层医疗机构和医务人员的激励力度。总之，门诊医保支付方式的改革趋势是人头化，但需要针对各类门诊服务特点，在总额预算基础上，对门诊统筹实行基层定点就医的供方人头付费，对门慢门特实行病种化的需方人头付费，有DRG/DIP改革基础的地区可进一步推进门诊APG点数法或门诊人头点数法付费。但是，支付方式改革是个政策系统集成工程，需要跟进总额控制、定点管理、成本测算、行为监管、服务考核和激励机制等配套政策。

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