输血不良反应

输血不良反应类型及发生机理绵阳市第三人民医院输血科杨菁菁临床用血面临三大危机来自国家的数据显示每年面临季节性“血荒”影响医疗正常进行！每一次异体输血都相当于一次小型器官移植可导致一系列对机体有害的免疫反应！输血不良反应概念：输血不良反应是指输血过程中或输血后发生的用原来疾病所不能解释的新的症状和体征。输血不良反应的分类根据反应的时间分类:

速发性、迟发性。根据免疫性分类：免疫性、非免疫性。临床实际情况是相互交叉。（免疫性反应包括我们通常所说的输血反应，非免疫性输血反应常由血制品物理效应所致。）即发性输血反应类型常见原因免疫反应

溶血反应红细胞血型不合（主要为ABO血型）发热性非溶血反应白细胞抗体过敏休克反应IgA抗体荨麻疹血浆蛋白抗体输血相关急性肺损伤白细胞抗体或血小板抗体非免疫反应

高热（有休克）细菌污染充血性心衰竭循环超载溶血反应（有症状）血液物理破坏（过冷过热）；非等渗溶液与红细胞混合空气栓塞加压输血、输血操作不严枸橼酸钠（钾中毒、血液酸化、高血氨）输大量ACD保存血迟发性输血反应类型常见原因免疫反应

溶血反应对红细胞抗原的回忆性抗体（Rh血型IgG类）移植物抗宿主疾病植入有功能的淋巴细胞输血后紫癜产生血小板抗体对红细胞、白细胞、血小板或血浆蛋白质的同种（异体）免疫抗原-抗体反应（对异体血型抗原的识别并应答）非免疫性反应含铁血黄素沉着症多次输血（100次以上）AIDS/HIV、肝炎、梅毒、CMV感染、疟疾等相应的微生物传播

血液的复杂性决定了输血不良反应的必然性！（1）红细胞：血型29个系统，抗原200多个。（2）白细胞：除红细胞的抗原外，还有HLA抗原146个。（3）血小板：除红细胞、白细胞抗原外还有自身特异性抗原。（4）血浆：含有各种蛋白成分100多种，20多个血清型，各种酶类、抗体等，都有各自的异质性。总之全血中抗原的表达型有1017之多，除单卵双生外，几乎无完全相同者。输血不良反应的发生率

国内外综合报道的输血反应发生率为1-10%，这还是能察觉分析的，实际输血反应率可能还要高。表1403次输血反应分析＊反应类型反应率发热反应52.1(210/403)过敏反应42.6(172/403)溶血反应4.5(18/403)循环负荷过重0.7(3/403)＊美国芝加哥医疗中心报告表2各种血液成分的输血反应率＊成分反应率（%）全血1.06白细胞6.49洗涤或去白细胞悬浮红细胞0.47血小板0.40血浆0.44＊加拿大多伦多三所医院综合报告表3输血死亡328例原因分析＊反应类型死亡人数死亡率（%）溶血反应18255.5丙肝4413.4乙肝267.9急性肺水肿3310.1过敏性休克72.1艾滋病30.9TA-GVHD10.3体外溶血61.8＊美国FDA报告1976~1985年输血死亡人数

输血有风险！！！

尽管血液经过严格程序的筛查、检测等处理，但依然存在发生输血传播疾病及其他输血不良反应的可能。故输血前必须根据患者情况权衡输血利弊，只有利大于弊的情况下才考虑输血。发热性非溶血输血反应（FNHTR）一、病因1.致热原：少见；2.免疫原因：国内比较多见。多次输入HLA不相合的

以白细胞抗体为主。3.血液保存中产生的细胞因子：贮存血特别是（22±2）℃保存的血小板中多见，保存时间↑白细胞数量↑FNHTR发生率↑。白细胞血小板发热性非溶血输血反应（FNHTR）二、症状与体征输血开始15分钟~2小时内，突然发热、寒战、体温38~41℃，血压多无变化。

注意与轻症溶血反应和细菌污染所致的发热反应鉴别表4FNHTR与细菌污染所致发热反应鉴别FNHTR细菌污染发热反应发热有有寒战有有血压无变化低血压或休克皮肤充血无有对症处理很快缓解无效高热、休克、皮肤充血为细菌污染性输血反应的三大特征三、预防1、采、输血器具和制剂应无致热原；2、采血和输血应无菌操作；3、目前普遍认为：白细胞含量小于5×106时，即能有效防止FNHTR发生。过敏性输血反应一、病因（一）IgA抗体和IgA同种异型抗体

1、IgA缺乏者：多次输血类特异性抗IgA

过敏性休克

2、IgA含量正常，但缺乏某种IgA

亚型：多次输血IgA同种异型抗体严重过敏反应二次免疫（二）过敏体质对于过敏体质的受血者，输血特别是输注血浆或含有变性蛋白的血液，可引起过敏反应，常为中或重度荨麻疹。这类反应的抗体为IgG。（三）其他其他蛋白抗体、被动获得性抗体、低丙种球蛋白血症患者、新生儿输血后综合症。二、临床表现（1）无并发症的过敏反应：单纯荨麻疹。（2）严重过敏反应：支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、发绀、过敏性休克。（3）类过敏反应：介于两者之间。三、治疗轻微过敏反应无需特殊处理，可用抗组胺药物进行预防或治疗。严重过敏反应，应立即停止输血，并对症进行抢救治疗。四、预防输血前应询问有无过敏史，有血浆过敏史者，输血前可用抗组胺药物或糖皮质激素进行预防，必要时输注洗涤红细胞。

对缺乏IgA且血中存在IgA抗体者，输注不含IgA的血液成分，即输注IgA缺乏献血员的血液或经生理盐水充分洗涤的红细胞。溶血性输血反应一、分类溶血性输血反应急性溶血性输血反应迟发性溶血性输血反应（大多为血管内溶血）（大多为血管外溶血）

反应的严重程度取决于：受血者的基础状态、输入不相容血液的容量及速度、抗体效价及激活补体的能力、补体浓度等。

二、急性溶血性输血不良反应（AHTR）（1）原因大多数由ABO血型系统不相容性输血引起，人为差错是其主要原因。小部分不相容性输血与Kidd、Kell、Duffy等抗体有关。多由IgM引起。

（2）临床表现多于输血后数分钟至数小时出现烦躁、发热，偶伴畏寒、胸部或背部疼痛、血压下降、血红蛋白尿、黄疸及全身出血等。全身出血的表现为皮肤瘀点、穿刺处出血和手术伤口渗血（手术病人）。

（3）治疗关键是早期诊断、积极治疗、防止休克、急性肾衰竭、DIC等并发症。（4）预防严格而准确地进行输血前血型血清学检查，包括ABO正反定型、RhD定型、意外抗体筛查、交叉配血试验。三、迟发性溶血性输血反应（DHTR）（1）原因几乎都是回忆性抗体反应。

因输过异型血或妊娠被免疫再次输血“回忆反应”体内抗体升高

溶血。多由ABO以外血型不合引起：Rh（如E、c、D）、Kidd、Duffy等。多为IgG引起。（2）临床表现一般较轻，以血管外溶血为主，主要表现为不明原因的发热（多为低热）、贫血、黄疸（柠檬黄），偶见血红蛋白尿（血管外溶血）等，但也有致死性。不少DHTR因无明显临床症状而被漏诊，往往在需要再次输血时发现DAT阳性和（或）检测出新的同种抗体才能明确诊断。（发生DHTR时，随着不相合红细胞从循环中清除，DAT转为阴性，故即使DAT阴性也不能排除DHTR可能。）（3）治疗大多无需治疗，如出现类似AHTR反应症状，则按AHTR处理。发生溶血反应后，应鉴定血液中的抗体，以后输血时应避免输入相应抗原阳性的红细胞。四、怀疑溶血性输血反应，实验室检查包括：（1）检查血液储存条件是否正确，血袋及血液标本有无溶血。（2）对输血前和输血后的标本重复检测ABO及Rh血型，注意有无混合凝集。（3）重复抗体筛查，抗体鉴定谱细胞分别与输血前和输血后的血标本进行反应。（4）过去24小时内输入患者体内的供者血液标本，分别与输血前和输血后的血标本进行交叉配合实验。（5）DAT检测红细胞表面抗体，IAT检测血清中的抗体。（6）吸收放散试验检测抗体的存在。（7）测定血清中的游离血红蛋白、胆红素、尿素氮、肌酐、尿血红蛋白及含及含铁血红素，进行外周血涂片检查、全血细胞计数、凝血实验等。输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）TA-GVHD是最严重的并发症之一，是指受血者输入含有供血者免疫活性淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后，不被受者的免疫系统识别和排斥，供者淋巴细胞在受者体内植活，增殖并攻击破坏受者体内的组织器官和造血系统，是致命性的免疫性输血并发症。一、发病机理受血者供血者T淋巴细胞供血者T淋巴细胞识别、排斥不发生TA-GVHD不能被识别攻击受者受者组织器官及造血系统被破坏发生TA-GVHD献血者血液免疫功能正常免疫功能严重缺陷T细胞被破坏T细胞在受者体内增殖分化二、TA-GVHD发生需要的三个条件：（1）供者与受者HLA不相容（2）供者血液中存在免疫活性细胞（3）受血者免疫无能，不能排斥供者细胞明确的高危易感者：造血干细胞移植受者、先天性免疫缺陷者、联合免疫缺陷者、换血治疗的新生儿和早产儿、宫内输血等。三、临床表现其临床表现较为复杂，症状极不典型，缺乏特异性，易误诊。一般在输血后10~14天起病，最短于输血后两天，最长于输血后30天起病。主要受损的靶器官包括皮肤、肝脏、胃肠道和骨髓。临床以高热和皮疹最为多见。一般症状出现后1~3周迅速死亡，病死率高达90%以上，死亡原因以感染多见。四、预防TA-GVHD发病率在0.01%~0.1%，病死率高达90%以上，治疗效果极差，无有效治疗手段，因此预防显得尤为重要。（1）严格掌握输血适应症，加强成分输血。（2）血制品辐照。为目前最有效的预防方法，输血前应用γ射线进行辐照血液制品，是淋巴细胞丧失复制和分化能力。其他输血不良反应一、大量输血的并发症1、大量输血的死亡三联征：酸中毒、低体温和凝血紊乱。2、大量输血的代谢变化：循环超负荷、血钾改变、枸橼酸盐中毒、肺血管栓塞。二、细菌性输血反应临床表现取决于污染细菌的种类、进入人体的细菌数量、患者的原发病以及免疫功能状态等。革兰阴性菌临床表现较革兰阳性菌重，可能与革兰阳性菌菌不产生内毒素有关。三、含铁血红素沉着症由于长期反复输入红细胞，使体内铁负荷过重的一种输血不良反应。主要表现为皮肤色素沉着、肝脏病变、胰岛病变和糖尿病、其他脏器病变等。常发生于累计输血量超过1000ml的慢性贫血患者。四、血小板相关的输血不良反应（1）血小板输注无效（PTR）为主要并发症，原因为受者体内产生了HLAorPLT相关抗体。血小板越输体