椎管内麻醉和神经阻滞

椎管内麻醉和神经阻滞

徐宏伟华西医院麻醉科麻醉的基本任务ClinicalAnesthesia(临床麻醉)

GeneralAnesthesia(全身麻醉)RegionalAnesthesia(局部麻醉)TopicalanesthesiaPeripheralneverblockLocalinfiltrationanesthesiaSpinal&EpiduralAnesthesiaFieldblock内容(contents)局麻药Localanesthetics椎管内麻醉SpinalanesthesiaandEpiduralanesthesia神经阻滞NerveblockLOCALANESTHETICS

(LA局麻药)化学结构理化特性与麻醉性能吸收、分布、代谢、清除不良反应（毒性反应、过敏反应）EsterlinkageAmidelinkageAminoamidecompoundsProcaine(普鲁卡因)Tetracaine(丁卡因)AminoestercompoundsLidocaine(利多卡因)Ropivacaine(罗哌卡因)Bupivacaine(布比卡因)extremelystablerelativelyunstablehydrolyzedinplasmabythecholinesteraseenzymesundergoenzymaticdegradationintheliverChemicalstabilitylocusofBiotrans-formation作用机理受体学说：与Na+通道蛋白结合,使Na+通道不能开放,不能产生动作电位,从而产生传导阻滞.表面电荷学说：局麻药分子亲脂端与N膜非特异结合，带电荷的阳离子排立在膜表面,中和膜的负电荷，使跨膜电位增加。膜膨胀学说：作用在神经膜内。进入神经细胞膜，引起膜的体积膨胀和增加，膜的结构发生变形，使Na+通道受压或破坏，阻碍Na+的流动和去极化理化性质与临床麻醉特性离解常数(pKa)与显效时间、弥散性能pKa=pH-㏒﹝B﹞/﹝BH＋﹞PH为7.4的生理状态下，pKa越大，非离子成分愈少,即能透过神经鞘膜的局麻药分子少,起效时间越长、弥散性能愈差。脂溶性(liposolubility)与阻滞效能(blockefficacy)；前者是后者的决定因素，两者成正比关系，脂溶性大，穿透N膜强，麻醉效能强。蛋白结合率与作用持续时间成正比关系

吸收、分布、清除不良反应(Adversereaction)毒性反应(toxicreaction):指单位时间里血液中局麻药浓度超过机体耐受的阈值引起的反应。表现:(先兴奋后抑制)1.神经系统:口舌麻木、眩晕、耳鸣、视力障碍、烦躁多言、意识不清、抽搐、肌痉挛。2.心血管系统：早期可有HR、BP升高，但对循环系统本身是抑制作用，最终导致HR、BP下降，甚至循环衰竭。处理(treatment)原则：停止给药、镇静、维持稳定的呼吸和循环CNS:兴奋----苯二氮唑

Convulsion抽搐---硫贲妥钠或Propofol低血压心脏停跳原因与预防过敏反应(allergicresponse)椎管内麻醉

Spinal&EpiduralAnesthesia解剖Anatomy操作Technique适应症和禁忌症Indications&Contraindications并发症Complication影响阻滞平面的因素FactorsaffectingblockingregionoANATOMY脊神经节段的体表标志椎管内麻醉作用机理（一）药物的作用部位spinalanesthesia：（1）透过软膜作用于裸露的脊神经前后根；（2）直接作用于脊髓表面。epiduralblock：（1）透过椎间孔，作用于椎旁脊神经；（2）通过根蛛网膜绒毛，进入蛛网膜下腔，作用于脊神经;（3）直接透过硬膜和蛛网膜，作用于脊神经和脊髓表面。（二）神经阻滞顺序交感神经——感觉神经——运动神经椎管内麻醉交感N迷走N血管扩张椎管内麻醉对机体的影响感觉N运动N周围阻力循环血容量HR严重低血压呼吸抑制TECHNIQUE蛛网膜下腔麻醉（脊椎麻醉/脊髓麻醉/腰麻）SPINALANESTHESIA体位腰麻常用重比重液0.5~0.75%Bup2ml10%GS0.8ml0.1%NE0.2ml180~3600.5~0.7510~15(<20)布比卡因2%Xy2.5ml、5%GS0.5ml、75~1502~460~100(<120)利多卡因1%Tet1ml、10%GS1ml、3%EP1ml75~1200.3310(<15)丁卡因Pro150mg、5%GS3ml、0.1%NE0.25ml45~905100~150(<180)普鲁卡因配方维持时间（min）常用浓度（%）一次用量(mg)药名0.5~0.75%Bup2ml10%GS0.8ml0.1%NE0.2ml180~3600.5~0.7510~15(<20)布比卡因2%Xy2.5ml、5%GS0.5ml、75~1502~460~100(<120)利多卡因1%Tet1ml、10%GS1ml、3%EP1ml75~1200.3310(<15)丁卡因Pro150mg、5%GS3ml、0.1%NE0.25ml45~905100~150(<180)普鲁卡因配方维持时间（min）常用浓度（%）一次用量(mg)药名适应症（indication）禁忌症（contraindication)病人拒绝或不合作凝血障碍感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神经系统疾患操作不熟练艺高人胆大无知胆更大并发症（complication）（1）麻醉中异常情况①血压下降；②呼吸抑制；③恶心、呕吐。（2）麻醉后并发症

头痛尿潴留脑神经受累粘连性蛛网膜炎马尾神经综合症化脓性脑脊膜炎

epiduralanesthesia

硬膜外麻醉操作体位：侧卧屈曲(膝胸位)穿刺针：16G或18G穿刺到达硬膜外腔(直入或旁路法)指征：落空感阻力消失毛细管负压阳性回抽无脑脊液置管顺利导管留置长度：3～4cm用药及注药试探量(3ml):起效快,毒性低的局麻药,2%利多卡因追加量(4—7ml):1.5---2%利多卡因\0.5-0.75%布比卡因或罗哌卡因初量或首次总量=试探量+追加量第二次给药量:1/2—1/3初量Caudalblock(骶管阻滞)适应症（Indication)禁忌症Contraindications:病人拒绝凝血障碍感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神经系统疾患操作不熟练并发症腰硬联合麻醉

CombinedspinalandepiduralanesthesiaSpinalanesthesia

Volume（容量）Rateofinjection（注药速度）DensityofLA（局麻药的比重）Patient’position（患者体位）EpiduralanesthesiaPunctureSite（穿刺部位）Volume（容量）Rateofinjection（注药速度）Directionofthecatheter（导管方向）影响椎管内麻醉平面的因素神经阻滞

NeverBlock臂丛阻滞

BrachialPlexusBlockade解剖肌间沟径路锁骨上径路腋径路HAxillaryBlock（腋窝入路）NopneumothoraxAxillaryblockisunsuitableforsurgicalproceduresontheupperarmorshoulder

InterscaleneBlock（肌间沟）TheriskofpneumothoraxislowTheulnarnerveblockadeisoftenincompleteLAsolutionintotheepiduraland

subarachnoidspacesSupraclavicularBlock锁骨上入路Theblockcanbeperformedwiththepatient’sarminanypositionProvideexcellentanesthesiaforelbow,forearm,andhandsurgeryhighriskofpneumothorax并发症高位椎管内麻醉膈N和喉返N阻滞Honner’s综合征气胸局麻药毒性反应局部血肿神经损伤CervicalPlexusBlockade

颈丛阻滞derivedfromtheC1-C4spinalnervesDeepCervicalPlexusSuperficialCervicalPlexus深丛阻滞体表定位标志:C2横突乳突尖下一横指C4横突