北京市慢性非传染性疾病社区综合防治管理（糖尿病）

北京市慢性非传染性疾病

社区综合防治管理糖尿病北京市卫生局北京市糖尿病防治办公室北京市社区卫生协会

第一部分糖尿病的预防

据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿.1995－2025年

糖尿病患者数量最多的三个国家

发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪DM将在中国、印度等发展中国家流行.我国糖尿病患病情况

T2DM患病率:1979：1.00％1996：3.21％2002：4.37％

2004年北京、上海个别地区达10.0%。

年增0.1％以上,全国约4000万每天新发现糖尿病3000人2006年底糖尿病患者达5000万一、糖尿病的三级预防1、一级预防：纠正可控制的糖尿病危险因素，预防糖尿病的发生。2、二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病。3、三级预防：延缓与防治糖尿病并发症。二、社区高危人群健康指导与干预1、糖尿病高危人群界定标准：年龄≥40岁。肥胖：BMI≥25和／或腰围：男≥90厘米、女≥80厘米。有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)。糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者。有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl）和/或高甘油三酯血症（＞250mg/dl）者。有高血压(血压≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者。有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿者（出生体重≥4千克）。

二、社区高危人群健康指导与干预尽管1型糖尿病还不能预防，但有越来越多的证据表明2型糖尿病是可以预防的，或至少延迟它的发生，主要通过防止肥胖的发生和加强体育锻炼。在普通人群中，能减少2型糖尿病发病率的干预措施包括：加强体育锻炼提倡健康饮食防止和减少超重和肥胖症Lifestyle二、社区高危人群健康指导与干预目前建议，成年人每周至少5天，每天进行至少30时分钟的的中等强度运动。所有成年人和5岁以上的儿童都应该鼓励进食含较低的脂肪和包括复合碳水化合物和充足的水果和蔬菜的饮食。第二部分糖尿病的检出与诊断一、糖尿病的定义和分型（一）定义

糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的慢性、全身性代谢性疾病。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。慢性高血糖可导致人体多器官组织损害，包括眼、肾、神经、周围血管及心脑血管，引起脏器功能障碍和功能衰竭。一、糖尿病的定义和分型（二）糖尿病的分型1型糖尿病胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足其他特殊类型糖尿病因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病导致的继发性糖尿病妊娠糖尿病妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。（二）糖尿病的分型临床上对1型和2型糖尿病可按以下主要特点加以鉴别一般<30岁，也有>40岁发病起病急中度至重度症状尿酮强阳性或酮症酸中毒空腹及餐后C肽低下免疫标记物阳性（GAD抗体，ICA，IA-2）是否

1型糖尿病2型糖尿病2型糖尿病最多见：占糖尿病者中的90%左右中、老年起病：近来青年人亦开始多见肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗2型糖尿病与1型糖尿病区别1.发病机制(本质区别):1-DM:自身免疫反应2-DM:胰岛素抵抗与胰岛素分泌不足2.发病年龄:1-DM:幼年、青少年2-DM:中老年但非绝对3.发病特点:

1-DM:急性起病、症状突出、明显消瘦2-DM:隐匿起病、可无症状、多为肥胖4.酮症酸中毒倾向(重要区别):1-DM:自发倾向2-DM:无诱因不发生酮症酸中毒5.胰岛素依赖:1-DM:绝对依赖2-DM:相对需要2型糖尿病与1型糖尿病区别6.并发症:1-DM:主要为微血管并发症一般发生于糖尿病5年后主要危险因素:高血糖2-DM:大血管并发症突出诊断糖尿病时即可存在主要危险因素:高血压、高血脂、高血糖7.死因:1-DM:肾脏病变2-DM:心脑血管病变二、糖尿病患者的发现与确诊（一）发现渠道1、机会性筛查2、高危人群筛查3、健康体检4、其他（二）进一步确诊对通过各种方式检测发现的血糖异常者，应建议到综合性医院明确诊断。二、糖尿病患者的发现与确诊对有症状或体征的糖尿病病人进行鉴别许多糖尿病患者只有在专家对它们可能患有糖尿病保持警惕时才被诊断。二、糖尿病患者的发现与确诊糖尿病的症状和体征症状口干加重排尿增多，尤其在夜间（可导致儿童尿床和老年人尿失禁）非常疲劳和乏力尽管进食量增多但体重减轻外阴瘙痒皮肤瘙痒起皮疹或伤口不易愈合排尿不适或尿痛视物模糊脚、腿或手针刺感疼痛麻木口腔溃疡或烧灼感二、糖尿病患者的发现与确诊糖尿病的症状和体征体征长期或复发的感染，例如皮肤感染，口腔或生殖期真菌感染，口腔溃疡和泌尿系感染白内障微血管并发症的体征,例如眼科医生在常规眼睛检查时发现的糖尿病视网膜病变；足部破溃疡；下肢感觉丧失；或阳萎（勃起功能障碍）心血管疾病的体征，如高血压；血脂代谢异常表现（血脂异常）；例如睑黄瘤（眼睑上的脂肪沉积物），足背动脉搏动消失。有提示糖尿病发生的症状和体征的人应该进行诊断试验。二、糖尿病患者的发现与确诊鉴别无症状糖尿病患者以下人群应该随访并提供糖尿病的常规检查：曾经出现葡萄糖调节受损的人曾经出现妊娠期糖尿病的妇女在产后检查血糖正常，——他们应该在产后1年接受检查，然后每三年一次。对有多种发生糖尿病的危险因素但检查结果阴性的人，应该给予建议来减少这些危险，并告知糖尿病早期的症状和体征。二、糖尿病患者的发现与确诊发生糖尿病的危险增加的人•曾经出现葡萄糖调节受损的人（糖耐量受损和/或空腹血糖受损）•出现妊娠期糖尿病的妇女，但在产后检查血糖正常•超过40岁的的人伴有：直系亲属患有糖尿病；超重(BMI>24kg/m2);久坐的生活方式;患有冠心病,脑血管疾病,外周血管疾病或高血压•存在多囊卵巢综合症且肥胖的妇女二、糖尿病患者的发现与确诊对有糖尿病多危险因素的人进行糖尿病机会性筛查会发现一些不知道自己已患有糖尿病的人。对有2个或更多糖尿病危险因子的人应该至少每3年进行一次糖尿病筛查，最合适的筛查试验是：•查静脉空腹血糖，尽管会有20-30%的漏诊率。•查餐后2小时静脉血糖。三、糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断具有重要的法律和医学意义，因此诊断时要慎重。糖尿病诊断必需取静脉血样在可靠的实验室进行血糖检测来确定。三、糖尿病的诊断标准WHO（1999）诊断标准糖尿病的诊断标准糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)需注意如下问题：糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹OGTT静脉血浆葡萄糖，葡萄糖氧化酶法症状不典型者，必须在另一日按标准再次检查核实。急性感染、创伤或其他应激情况下口服葡萄糖耐量试验（OGTT）标准方法晨7-9时开始，受试者空腹（禁食8-14小时）取血。口服溶于200-300ml水内的无水葡萄糖粉75克（如为含1分子水的葡萄糖则为83g）。糖水在五分钟之内服完。从服糖第一口开始计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时分别取血。试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150克。试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动。取血后应尽早将标本送检。试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等3-7天。糖尿病前期葡萄糖耐量减低(IGT)空腹静脉血糖<7.0mmol/l，且口服葡萄糖耐量实验(OGTT)服糖后2小时血糖≥7.8mmol/l但<11.1mmol/l)空腹血糖受损(IFG)是指空腹血糖高于正常水平但尚低于糖尿病的诊断标准。(空腹血糖≥6.1mmol/I但<7.0mmol/l)。这些个体应该行葡萄糖耐量实验来除外糖尿病的诊断IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l负荷后2小时血糖mmol/l糖尿病前期：IFG、IGT、IFG+IGT预测发展为糖尿病的可能：IFG+IGT>IGT>IFGIFG界限值由6.1(110)降至5.6(100)IFG：5.6-6.9mmol/L

DM：7.0mmol/L-(100mg/dl)

（126mg/dl）

再次强调：糖尿病的诊断

糖尿病目前尚不可治愈。一旦诊断即为终身性，诊断应规范。

典型的的糖尿病症状为“三多一少”表现：多饮、多尿、多食、体重减轻。但多数2型糖尿病并无以上典型症状。

再次强调：糖尿病的诊断

依据血糖

唯一的指标,葡萄糖氧化酶法测定静脉血糖.

不能根据症状或尿糖诊断

但症状与尿糖通常是发现糖尿病的线索

指血血糖（快速血糖）糖化血红蛋白(HbA1c)用于监测糖尿病病情，但不能用于诊断。

在作出糖尿病诊断时,应注意:

是否符合诊断标准糖尿病分类或分型有无并发症

第三部分糖尿病的评估与治疗新诊断的糖尿病患者的初始评估

对当前情况进行评估以决定他们是否需要咨询专家或转诊。儿童和青少年患者年轻人（年龄小于30岁）消瘦，难以分型成年人:2型糖尿病症状突出，血糖过高新诊断的糖尿病患者的初始评估

评估目前是否存在糖尿病的慢性并发症眼底检查尿微量白蛋白检查足：动脉搏动神经检查心电图检查

糖尿病的治疗原则规范化的综合治疗全面的代谢控制糖尿病的综合治疗教育：让患者及家属了解更多的糖尿病知识监测：代谢监测与并发症监测饮食：科学合理的饮食运动：合适有效的体力活动药物：规范的药物治疗第四部分

糖尿病的并发症防治糖尿病并发症

急性并发症低血糖hypoglycemia

酮症酸中毒(DKA)非酮症高渗性昏迷(NHDC)乳酸酸中毒糖尿病并发症

慢性并发症血管病变

：微血管病变：糖尿病所特有眼、肾、神经大血管病变：非糖尿病所特有心、脑、周围血管微血管病变眼肾神经大血管病变心脑下肢足糖尿病2型糖尿病糖尿病血管病变与主要靶器官损伤胰岛素抵抗胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖

IGT

ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管并发症大血管并发症

2型糖尿病发生、发展过程NGT1.UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11.2.TheHypertensioninDiabetesGroup.JHypertens1993;11:309–17.视网膜病变121%糖尿病肾病218.1%勃起功能障碍120%足背动脉搏动无法触及113%足部皮肤缺血性改变16%足部振动感受阈异常17%糖尿病诊断时合并微血管病变的情况发生致死性脑卒中的危险增加2–3倍3*1.WingardDLetal.DiabetesCare1993;16:1022-25.2.UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11.3.BalkauBetal.Lancet1997;350:1680.4.King’sFund.CountingtheCost.BDA,1996.5.MostRS,SinnockP.DiabetesCare1983.6:67-91.2型糖尿病患者合并大血管病变的情况发生致死性心脏病的危险增加2–4倍3*高血压2截肢的危险增加15倍4,57%18%35%4.5%患病率脑血管疾病1心电图异常2间歇性跛行1*与普通人群相比糖尿病肾病

（DiabeticNephropathy，DN）慢性肾衰的主要病因70年代：

1.慢性肾炎 2.慢性间质性肾炎

3.糖尿病肾病 4.其它90年代：

1.糖尿病肾病(USA40%) 2.高血压肾病(USA33%)

3.慢性肾炎(USA约10%) 4.慢性间质性肾炎

5.缺血性肾病 6.其它：如囊性肾病

糖尿病肾病

（DiabeticNephropathy，DN）新ESRD病人中糖尿病肾病占40%T1DMD的主要死亡原因T1DM发病５年少有，T2DM诊断时10-20%微量白蛋白尿蛋白尿是诊断DN的主要依据糖尿病肾病的表现及分期分期肾小球滤过率病理变化微量白蛋白尿或尿蛋白Ⅰ期:肾小球高滤过期

增高肾小球肥大正常Ⅱ期:无临床表现的肾损害期较高或正常系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增厚＜20μg/minⅢ期:早期糖尿病肾病期大致正常系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显20～200μg/minⅣ期:临床糖尿病肾病期减低肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化蛋白尿＞0.5g/dⅤ期:肾衰竭期严重减低肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化大量蛋白尿糖尿病肾病的治疗

及早使用胰岛素有肾功能不全时注意避免发生低血糖。血压控制尤为重要首选ACEI/ARB，130/80mmHg限制蛋白摄入优质蛋白0.8（0.6）g/kg/day，补充开同限盐糖尿病视网膜病变

(DiabeticRetinopathy,DR)糖尿病视网膜病变

糖尿病20年:

几乎所有1型DM>60%的2型DM新诊断:2型DM初诊时

21%20-74岁新诊断失明最常见原因

每年有12,000至24,000的患者因糖尿病而失明.糖尿病视网膜病变分期两类六期:

背景性(单纯性)DR:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期增殖性DR：Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期糖尿病视网膜病变分型背景型轻度：出血点和微动脉瘤较少中度：出现棉絮斑和视网膜内微血管异常重度：静脉串珠样改变、视网膜局部毛细血管无灌注区累及多个象限增殖型

出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织的增殖黄斑水肿黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出，黄斑部可出现黄斑囊样水肿糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病神经病变

（DiabeticNeuropathy）糖尿病神经病变

周围神经病变

感觉神经病变突出

对称性分布，下肢重于上肢。运动神经病变自主神经病变胃肠（胃轻瘫，肠功能紊乱）膀胱（尿潴留，神经性膀胱）心血管(体位性低血压，持续性心动过速)动眼神经麻痹面神经麻痹肌肉萎缩糖尿病大血管病变：--基本病变：动脉粥样硬化--与非糖尿病比较：起病早、病变重、易形成血栓--致病因素：代谢综合征

（高血糖、高血脂、高血压）--表现：心肌缺血、脑卒中、间歇跛行、足坏疽糖尿病大血管病变

在大血管病变中，血脂与血压的作用较血糖更重要T2DM：30–40%高血压50–80%脂代谢紊乱高血压血脂异常冠心病卒中血管病心脑血管病变是T2DM的主要死因种子：遗传因素。土壤：环境因素。树干：胰岛素抵抗。花朵：高体重、高血糖、高血压、高血脂、高血粘、高尿酸、高UAE、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症。果实：肥胖症、糖尿病、高血压病、痛风、脂肪肝、冠心病、脑卒中。

代谢综合征代谢综合征糖尿病足糖尿病→血管病变和/或神经病变→足病变足病变：溃疡（+感染）、坏疽→截肢血管病变→动脉粥样硬化→缺血、闭塞→坏疽非糖尿病者也可发生动脉粥样硬化而导致坏疽，因此称糖尿病合并足坏疽更合适神经病变→溃疡→溃疡+感染→坏疽因糖尿病神经病变导致的神经性溃疡才为真正的糖尿病足溃疡坏疽无知觉足感觉不到疼痛！已经存在了一个星期的图钉！足畸形---爪型趾和棰状趾爪型趾和棰状趾胼胝包著的溃疡---最典型的神经性溃疡穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧足坏疽发展过程（1）（2）（3）病变进展过程（1）（2）（4）（3）并导致骨髓炎足溃疡继发感染急性软组织感染

（蜂窝组织炎）

糖尿病医生要重视对患者足的检查至少50%的糖尿病下肢截肢是可预防的“危险足”的筛查与护理“危险足”的筛查“神经病变足”的筛查:

感觉异常：正常的保护性感觉丧失出现异常感觉：麻木感、蚁行感、烧灼感、针刺感、电击感

神经病变足突出表现为:

“无知觉足”

畸形足高压足胼胝足皮肤干燥、干裂

感觉神经病变的检测

震动觉感觉尼龙单丝检查最简便最常用“危险足”的筛查与护理“危险足”的筛查“缺血足”的筛查:糖尿病下肢动脉血管的病变特点:基本病变:动脉粥洋硬化(起病早,进展快,易形成血栓).下肢动脉中膜钙化突出(踝部最多).突出累及膝以下血管,尤以胫动脉为多(又称糖尿病胫动脉病).

糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价间歇跛行足部动脉搏动减弱或消失踝-肱血压指数(ABI)测定多普勒超声检查动脉血管造影替加环素/厄他培南治疗糖尿病足感染的国际多中心研究糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症低血糖（1）低血糖的危害：低血糖后反应性高血糖，导致血糖波动诱发心脑血管意外诱发眼底出血脑死亡（2）低血糖的症状：交感神经兴奋表现；心慌、大汗、无力、手抖中枢神经抑制表现：昏迷精神症状无症状低血糖（3）实验室检测：血糖≤2.8mmol/L（50mg/dl）不安全血糖：<4.4mmol/L（80mg/dl）

（4）低血糖的处理

①如怀疑低血糖，应立即测定血糖以明确诊断。

注意：如果无血糖检测条件时，所有怀疑为低血糖昏迷患者应先按低血糖处理。②清醒的病人：应尽快给予口服碳水化合物（葡萄糖或蔗糖溶液等）。③意识不清的病人：静脉推注50％葡萄糖20-40ml。

注意：应用长效磺脲类药物或长效胰岛素引起的低血糖可能会持续很长时间（须至少监测24—48小时），应给予紧急处理后及时转诊。（5）需注意的人群

服用优降糖服用β受体阻滞剂服用阿卡波糖糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）表现:酮症早期或酸中毒代偿阶段：

“三多一少”症状加重腹痛酸中毒失代偿：

食欲减退、恶心、呕吐、头痛，嗜睡，烦燥，呼吸深快（Kussmaul呼吸）呼气中有烂苹果味(DKA特征性表现)糖尿病酮症酸中毒

诱因:T1DM:无明确诱因,自发DKA.T2DM:多有诱因:感染(最多见)其他:中断胰岛素治疗饮食不当应激糖尿病酮症酸中毒

实验室检查:血糖:300～600mg/dl（16.7～3.3mmol/L）(如血糖＞600mg/dl则多有血浆高渗或肾功能障碍)血酮体:＞50mg/dl（正常＜5mg/dl）(比正常上升50～100倍)糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）诊断:

DKA症状+诱因血糖、(血)尿酮体血气分析糖尿病酮症酸中毒

（Diabet