男性LUTS治疗中文版教学材料

男性LUTS治疗：以症状为导向

——来自EAU2012的重要启示MarcusDrakeBristolUrologicalInstitute,UK国际尿失禁咨询委员会问卷（ICIQ） 重要启示治疗应以症状为导向排尿期症状的一线治疗是α受体阻滞剂储尿期症状（包括男性患者）应使用M受体拮抗剂治疗常需要联合治疗5α还原酶抑制剂是可选治疗方案

且仅适用于前列腺体积较大的患者患者的预期解除症状困扰降低远期风险排除肿瘤医生应考虑何种类型的LUTS会影响生活质量不影响生活质量的LUTS症状，无需治疗决定男性LUTS患者治疗方案的驱动力？疾病进展风险合并症并发症的风险严重程度/LUTS的类型QoL患者个人偏好LUTS的治疗存在不恰当的性别差异...临床医生对LUTS病因存在偏见M受体拮抗剂：担心增加PVR和发生AUR主诉下尿路症状

考虑膀胱疾病

M受体拮抗剂治疗主诉下尿路症状考虑前列腺疾病

1受体阻滞剂治疗LUTS治疗：以症状控制为核心

男性LUTS排尿期LUTS排尿期+储尿期LUTS储尿期LUTSα1受体阻滞剂+M受体拮抗剂M受体拮抗剂*治疗前及治疗中，评估最大尿流率和残余尿量**α1受体阻滞剂病例：62岁男性主诉：尿流变细、尿等待。担心前列腺癌ICIQM-LUTS*：排尿期症状为主，并影响生活质量合并症：高血压，利尿剂治疗DRE：前列腺增大，30g；尿常规正常，最大尿流率11mL/s（尿量260mL）排尿日记：尿频5次/天，夜尿1次，尿量350mL*男性LUTS-国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表排尿不尽感的频率？从不偶尔有时候多数时候总是对您影响的程度？不影响很严重对您影响的程度？不影响很严重突然出现尿急的频率？从不偶尔有时候多数时候总是排尿期LUTS：指南意见？

EAU男性LUTS指南LEGRα1受体阻滞剂应用于中到重度男性LUTS的治疗1aANICE男性LUTS的治疗指南推荐α1受体阻滞剂（阿夫唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛，或特拉唑嗪）用于中到重度LUTS治疗OelkeMetal.EAU2012Guidelines;NICEclinicalguideline97(May2010)AUAnet2010.AUABPH治疗指南(2010)α1受体阻滞剂是具有明显症状困扰、中重度LUTS的BPH患者的合适、有效治疗选择

1受体阻滞剂改善生活质量(N=289)(N=791)(N=704)P<0.011.vanKerrebroeckPetal.EurUrol2000;37:306-13;

2.KirbyRSetal.BJUInt2001;87:192-200;

3.ChappleCRetal.EurUrolSuppl2005;4:33-44QoL:生活质量*各个研究中所使用的药物不同SUNYing-hao,etal.ChinMedJ2011;124(1):56-60盐酸坦索罗辛长期治疗LUTS/BPH患者

的疗效与安全性：中国的数据目的

证实坦索罗辛治疗老年男性LUTS患者的疗效设计

开放，4周的安慰剂预处理期开始阶段，坦索罗辛单药治疗12周第二阶段治疗持续60周如果LUTS改善率>25%，那么继续坦索罗辛单药治疗如果LUTS改善率<25%，那么联合非那雄胺研究设计SUNYing-hao,etal.ChinMedJ2011;124(1):56-60.患者入组（n=113）第一阶段（0-12周）（n=111）坦索罗辛单药治疗(n=82)60周(n=70)坦索罗辛+非那雄胺(n=29)第二阶段（13-60周）（n=111）60周(n=25)结果（12周）I期：患者数=111****P<0.05SUNYing-hao,etal.ChinMedJ2011;124(1):56-60基线12周总体IPSS储尿期IPSS排尿期IPSS****P<0.05患者数=70结果（60周）SUNYing-hao,etal.ChinMedJ2011;124(1):56-60基线60周总体IPSS储尿期IPSS排尿期IPSS研究表明坦索罗辛长期治疗LUTS/BPH患者是安全、有效的，且耐受性良好，能改善症状、提高生活质量盐酸坦索罗辛是LUTS/BPH的常规用药5α还原酶抑制剂与LUTS5α还原酶抑制剂可延缓大体积BPE的进展那么对于LUTS呢？ChappleCR.RevUrol.2005;7(Suppl4):S22–S30EAU对5α还原酶抑制剂的推荐

LUTS治疗：以症状控制为核心男性LUTS排尿期LUTS排尿期+储尿期LUTS储尿期LUTSα1受体阻滞剂+M受体拮抗剂M受体拮抗剂*治疗前及治疗中，评估最大尿流率和残余尿量**α1受体阻滞剂EpiLUTS

14,139名年龄≥40岁的男性：71%报告有LUTSSextonCCetal.BJUInt2009;103(Suppl3):12-23.46%储尿期症状大多数男性患者同时存在排尿期和储尿期症状排尿期+储尿期症状仅有储尿期症状仅有排尿期症状仅有排尿后症状(3.0%)储尿期+排尿后症状(2.0%)排尿期+储尿期+排尿后症状排尿期+排尿后症状12.1%10.4%24.3%10.3%9.1%储尿期和排尿期男性LUTS患者排尿期LUTS；最常见的病因良性前列腺梗阻（BPO）储尿期LUTS；最常见的病因膀胱过度活动症（OAB）医生常常使用α受体阻滞剂，而很少使用M受体拮抗剂如果两类症状均困扰患者，那么需要联合治疗若应用α受体阻滞剂后，

储尿期症状依然存在怎么办？EAU男性LUTS的指南LEGR对于中到重度LUTS患者，若单药治疗效果不佳，可考虑进行α受体阻滞剂和抗胆碱能药物联合治疗1bBBOO患者建议谨慎应用2bBNICE男性LUTS的治疗指南α受体阻滞剂单药治疗后仍伴有储尿期症状的男性患者，可考虑加用M受体拮抗剂OelkeMetal.EAU2012Guidelines;NICEclinicalguidelines97(May2010)存在排尿期和明显储尿期症状的男性患者，

应立即进行联合治疗III期临床研究(N=851)1安慰剂M受体拮抗剂α1受体阻滞剂α1受体阻滞剂+M受体拮抗剂与基线相比，储尿期IPSS的变化P<0.05vs.单药治疗**P<0.01vs.单药治疗II期临床研究事后$分析(N=282)2369#

P≤0.001vs.安慰剂$

男性患者的IPSS评分≥13；排尿次数≥8次/天；尿急≥2次/天（PPIUS3级或4级）1.KaplanSAetal.BJUInt2008;102:1133-9;

2.VanKerrebroeckPEVetal.PosterpresentedatEAU2011(abs.327)#与基线相比，储尿期IPSS的变化研究背景患者和研究方法EC905是坦索罗辛OCAS（TOCAS）和索利那新的合剂，用于治疗同时伴有储尿期和排尿期症状的男性LUTS患者在SATURNII期临床研究中，研究的事后分析结果显示坦索罗辛和索利那新联合治疗耐受性良好，比坦索罗辛单药治疗效果更好1NEPTUNEIII期临床研究在更大的样本中评价了SATURN中的结果(研究编号：NCT01018511)随机(1:1:1:1)、双盲、平行组、安慰剂对照、多中心的临床研究，评估固定剂量的TOCAS(0.4mg)联合索利那新(6或9mg)

目的:评价TOCAS(0.4mg)、索利那新(6或9mg)联合用药或单用TOCAS(0.4mg)治疗存在明显储尿期症状的男性LUTS/BPH患者的疗效、安全性以及耐受性入组来自13个国家112家中心的2141例年龄≥45岁患者的伴有排尿期和储尿期症状的患者，在入组前≥3个月被诊断为LUTS/BPH（1334例患者被随机分组)主要终点:与基线相比，尿急评分和总IPSS评分的变化NEPTUNE研究中坦索罗辛OCAS™联合索利那新治疗的疗效：一项针对男性LUTS患者进行的III期随机临床研究结果M.Drake,代表NEPTUNE研究组746EAUmeeting2012结果746AEs=不良事件结论

与基线相比，3种治疗方式24小时尿急评分均获得显著改善（P值均<0.001)联合应用TOCAS(0.4mg)和索利那新(6mg)较单用坦索罗辛效果好(P=0.025)相对于安慰剂及单用TOCAS，联合应用TOCAS

(0.4mg)和索利那新(6mg)更好地改善了入组LUTS患者的储尿期症状和生活质量联合用药中，使用9mg索利那新不能带来比6mg更好的效果2种联合用药的方案均被很好的耐受对于IPSS总分，联合用药和单用TOCAS均较安慰剂较大改善

(P值均<0.05)联合应用TOCAS(0.4mg)和索利那新(6mg)与单用坦索罗辛类似对于储尿期评分,3个治疗组相对安慰剂均改善了症状(P值均≤0.01)联合应用TOCAS(0.4mg)和索利那新(6或9mg)较单用坦索罗辛效果好(P值均<0.05)副作用以及需要导尿的尿潴留发生率较低病例：59岁男性主诉：尿线变细，尿急。担心前列腺癌ICIQM-LUTS评分*：排尿期和储尿期症状均困扰患者无合并症，未服用其他药物DRE：25g，良性前列腺增大，非神经源性最大尿流率8ml/s（尿量140mL），残余尿量40mL排尿日记：尿频11次/天，夜尿2次，尿量150mL*男性LUTS-国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表指南对联合治疗的推荐OelkeMetal.EAU2011Guidelines;NICEclinicalguideline97(May2010)LUTS治疗：以症状控制为核心

男性LUTS排尿期LUTS排尿期+储尿期LUTS储尿期LUTSα1受体阻滞剂+M受体拮抗剂M受体拮抗剂*治疗前及治疗中，评估最大尿流率和残余尿量**α1受体阻滞剂M受体拮抗剂单药治疗可改善储尿期症状荟萃分析：对来自4项III期随机对照研究中的582例患者进行的亚组分析，评价使用索利那新(12周)治疗OAB的有效性和安全性(n=2,848)VanKerrebroeckPetal.EurUrolSuppl2005;4:61(abs.233)ChappleCRetal.IntJClinPract2006;60:959-966*P<0.05;**P<0.001vs.安慰剂#尿急次数#尿失禁次数#排尿次数6.35.96.22.92.62.911.912.111.9基线与基线相比的平均变化（/24小时）安慰剂(n=219)索利那新5mg(n=121)索利那新10mg(n=242)M受体拮抗剂：残余尿增加与AUR？→抗胆碱药物的临床用量很小，不足以抑制排尿时的膀胱收缩在储尿期对传入活动(肌细胞+尿道上皮)的作用对排尿收缩的作用储尿期症状的“治疗窗”继续药物治疗临床剂量阻断储尿期乙酰胆碱介导的收缩，但不能与排尿期释放的大量乙酰胆碱竞争

M受体拮抗剂是否存在引起尿潴留风险?担心：M受体拮抗剂会降低排尿时的膀胱力量1临床研究2：对PVR/Qmax无临床显著性影响发生AUR风险低NEPTUNE2长期延伸性研究但是

以下患者除外3,4:临床疑似BOO(PVR>200mL和/或Qmax<5mL/s）既往/当前发生过AUR1.OelkeMetal.EAU2011Guidelines;2.KaplanSAetal.IntJClinPract2011;65:487-507;

3.KaplanSAetal.BJUInt2008;102:1133-9;4.VanKerrebroeckPEVetal.EurUrolSuppl2011;10:120(abs.327).AUR：急性尿潴留BOO：膀胱出口梗阻

PVR：残余尿量Qmax:最大尿流率M受体拮抗剂不会显著增加已证实存在BOO的LUTS患者PVRAbramsPetal.JUrol2006;175:999-1004;

LeeKSetal.JUrol2005;174:1334-8.Abramsetal.12周RCT

(中位)Leeetal.8周RCT

(中位)N= 72 150 69 142*2例患者因PVR增加（>50%排尿量）而停药*α1-ARM受体拮抗剂+M受体拮抗剂AUR的患者数 1 0 0 0AbramsPetal.JUrol2006;175:999-1004;

LeeKSetal.JUrol2005;174:1334-8.M受体拮抗剂不会显著增加已证实存在BOO的LUTS患者PVRAbramsetal.12周RCT

(中位)Leeetal.8周RCT

(中位)N= 72 150 69 142*α1-ARM受体拮抗剂+M受体拮抗剂ChappleCetal.EurUrol.2008;54:543-562M受体拮抗剂

(500例患者中约有5.5例)M受体拮抗剂所致AUR发生率：荟萃分析M受体拮抗剂（n=5391）临床研究中AUR的发生率为1.1%，安慰剂（n=1762）为0.2%安慰剂

(500例患者中约有1例)病例：52岁男性主诉：尿频、尿急，夜尿增多。担心前列腺癌ICIQM-LUTS*：储尿期症状困扰患者，存在排尿期LUTS无合并症，未服用其他药物DRE：25g良性前列腺增大,非神经源性最大尿流率11mL/s(尿量120mL)排尿日记；尿频12次/天，夜尿2次，尿量100mL*男性LUTS-国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表M受体拮抗剂在男性患者中的应用男性LUTS患者的AUR风险未增加OelkeMetal.2011EAUGuidelines.“目前仍缺乏M受体拮抗剂应用于男性LUTS患者的长期研究数据……，因此建议对高风险患者谨慎处方这些药物，并常规重复评估IPSS和PVR”IPSS：国际前列腺症状评分基础评估EAUGuidelines2012;Non-neurogenicmaleLUTS教育/生活方式±5-ARI

±α1-AR阻滞剂

Education+LifestyleAdvicewithorwithoutα1-blockerEAU指南观察等待

±教育/生活方式教育/生活方式±

α1受体阻滞剂

-+

+长期治疗？前列腺体积>40ml?症状困扰IPSS>7?OelkeMetal.EAUGuidelineonMaleLUTS.UpdateFebruary2012

+M受体阻滞剂

±教育/生活方式储尿期症状依然存在教育/生活方式±M受体阻滞剂储尿期症状++单纯夜间多尿？+教育/生活方式±去氨加压素-男性LUTS未来？新的药物，新的联合方案？PDG5抑制剂β-3肾上腺素能受体激动剂疗效的预测因素学好基本功；关注患者最困扰的问题男性LUTS患者的药物治疗选择（1）α1-受体阻滞剂未出现严重并发症的男性LUTS患者5α还原酶抑制剂未出现严重并发症的男性LUTS患者仅推荐用于前列腺体积增加的男性患者（>40mL）M受体拮抗剂考虑用于储尿期症状为主的中重度男性LUTS患者AbramsPetal.JUrol2009;181:1779-87;OelkeMetal.EAU2011Guidelines.男性LUTS患者的药物治疗选择（2）联合治疗：

α1-受体阻滞剂+5α还原酶抑制剂未出现严重并发症的男性LUTS患者前列腺体积增加的男性患者（>40mL）联合治疗至少要维持1年联合治疗：α1-受体阻滞剂+M