复杂性尿路感染的诊断与治疗

复杂性尿路感染的诊断与治疗流行病学发病率高1.5亿人/60亿美元/年/全球主要见于女性占院内感染的35-45％，院内G-菌血症的首位原因糖尿病患者中的发病率为的9-21％妊娠妇女中的发病率为4-10％尿路感染的分类感染部位：下尿路、上尿路发作形式初发或孤立发作再发性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿复杂性尿路感染与泌尿系统的结构﹑功能异常或与患者的免疫状况﹑合并症相关联的尿路感染感染的控制和根除与复杂因素相关联是导致慢性肾盂肾炎的根本原因感染相关因素宿主防御能力病原微生物毒力和数量免疫反应尿路自然防御机制尿流方向低pH值高渗透压高尿素氮浓度高有机酸浓度前列腺分泌抗黏附机制-尿道黏液-Tamm-Hosfall 蛋白免疫球蛋白吞噬作用尿路感染的复杂因素梗阻或结构因素功能异常泌尿道结石肿瘤输尿管和泌尿道狭窄膀胱憩室、前列腺肥大肾囊肿、肾下垂、海绵肾回肠导管和其它尿流改道术神经源性膀胱膀胱输尿管返流尿路感染的复杂因素异物其它留置导管输尿管支架肾盂造瘘肾衰、肾移植免疫抑制剂多种药物耐药的病原菌感染医院内获得性感染合并前列腺感染老年人的尿路感染糖尿病、妊娠无分泌状态无分泌状态非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid）指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物质的人老年人尿感的危险因素尿失禁膀胱膨出、前列腺肥大膀胱残尿量增多尿流量减低泌尿科及妇科手术雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年尿路器械操作和手术机会增加ClinInfectDis2000,30:152-6菌尿的发生率InfectMed1999,16:533-40病原毒力因素大肠杆菌毒力黏附尿路上皮细胞-菌毛（I型、P型）溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白产脲酶菌：奇异变形杆菌耐药菌株（ESBL、MRSA）、L型菌株宿主的免疫反应获得性免疫：O抗原抗体、K抗原抗体Tamm-Horsfall蛋白入侵途径上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途径：非重要途径病原学病原菌多样：多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌等受多种因素影响：初发、复发、男性、孕妇、院内感染等混合感染和真菌感染有较高的发病率表3尿路感染的病原菌(%)病原菌非复杂性尿感复杂性尿感G-病原菌大肠杆菌奇异变形杆菌克雷伯菌属枸橼酸杆菌肠杆菌铜绿假单孢菌其它70-951-21-2<1<1<1<121-541-101-1752-102-196-20G＋病原菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌B族链球菌金葡菌其它5-20或更多1-2<1<1<11-41-231-41-22NicolleLEetal.InfectDisClinNorthAm.1997,11:647-67单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659复杂性尿感病原学

StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659院内尿感病原学导尿管相关尿感病原学StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659复杂性尿感的临床表现和诊断标准分类标准临床实验室急性膀胱炎尿急、尿频、尿痛、排尿困难、耻骨上疼痛＋复杂因素≥10WBC/mm3≥104cfu/ml急性肾盂肾炎发热、寒战、腰痛、有/无尿路刺激症＋复杂因素≥10WBC/mm3≥104cfu/ml实验室诊断脓尿白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3白细胞酯酶：敏感性75－96％，特异性94－98％亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。尿细菌学检查镜检未离心标本5cfu/HP相当于培养105cfu/ml尿培养：膀胱穿刺液定量培养阳性清洁中段尿：菌落计数≥104cfu/ml导尿管尿液：菌落计数≥102cfu/ml高渗培养、衣原体、支原体培养分子生物学诊断技术血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性定位诊断

症状、体征输尿管尿定量培养：最为可靠膀胱冲洗：以往最为常用血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低尿酶（LDH同功酶、AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定C反应蛋白测定治疗反应影像学诊断X线腹部平片X线静脉肾盂造影排泄性尿路造影超声波检查CT检查同位素检查膀胱输尿管返流分级复杂性和非复杂性尿路感染的区分治疗原则尽可能去除复杂因素治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco；重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时联合氨基糖苷类根据药敏结果调整抗菌药物疗程14－21天对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗随访抗菌药物治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗

*肠杆菌科：氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能

*

绿脓杆菌:β内酰胺类＋氨基糖苷类或氟喹诺酮类

*肠球菌:氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因耐药菌的治疗ESBLβ内酰胺类+酶抑制剂、第四代头孢菌素、碳青霉烯类MSS耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素MRS万古霉素、利福平、磷霉素、复杂性尿感的口服用药

药物剂量(mg)间隔建议氟喹诺酮类环丙沙星左氧氟沙星氧氟沙星TMP-SMZ头孢泊肟酯头孢克肟

氨苄西林

500250-500200-300160/800200400

500

q12hq24hq12hq12hq12hq24h

q8h推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳妇女或<18y的患者

尽管未经认可，已广泛用于孕妇资料较少资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染的时候效果不佳

仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱的对肠球菌有效的抗生素一起使用复杂性尿感的肠外用药

药物剂量(mg)间隔头孢曲松头孢吡肟*氟喹诺酮类***

环丙沙星左氧氟沙星氧氟沙星庆大霉素（±氨苄西林）

氨苄西林（+庆大霉素）TMP-SMZ***氨曲南氨苄西林-舒巴坦替卡西林-克拉维酸派拉西林-他佐巴坦亚胺培南-西司他丁1000-20001000-2000

200-400250-500200-4003-5mg/kg1mg/kg1000160/8001000150032003375

250-500

q24hq12h

q12hq24hq12hq24hq8hq6hq12hq8-12hq6hq8hq6-8hq6-8h

复杂性尿路感染的预防

药物剂量(mg)给药次数持续预防TMP-SMZTMP-SMZTMP呋喃妥因头孢克罗头孢氨苄诺氟沙星（其他喹诺酮类也有效）

40/20040/2001005or100250125or250200

每天一次每周3次每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次

性交后预防TMP-SMZTMP-SMZ呋喃妥因头孢氨苄诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星

40/20080/40050or100250125200100-------

复杂性尿感的口服用药药物剂量(mg)间隔建议氟喹诺酮类

环丙沙星

左氧氟沙星

氧氟沙星TMP-SMZ头孢泊肟酯头孢克肟氨苄西林500250-500200-300160/800200400500q12hq24hq12hq12hq12hq24hq8h推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳妇女或<18y的患者尽管未经认可，已广泛用于孕妇资料较少资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染的时候效果不佳仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱的对肠球菌有效的抗生素一起使用肠球菌的耐药率粪肠球菌（%）屎肠球菌（%）青霉素G13.3177.36氨苄西林8.6073.58头孢曲松21.8683.02万古霉素0.000.00替考西林0.000.00环丙沙星30.1147.17氧氟沙星33.3343.40司帕沙星25.0039.62曲伐沙星24.3741.51莫西沙星20.0737.74复杂性尿路感染的预防纠正复杂因素雌激素替代果汁、乳酸饮料特制的乳酸杆菌（口服或阴道用药）抗黏附素疫苗低剂量长程治疗导尿管相关尿感发生率3-10％/日，全美每年>100万院内GNB败血症的首位原因预防预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下预防菌尿的并发症：抗生素效果有限预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿±聚维酮碘滴注、耻骨上导尿部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限InfctDisClinPract1995,4:446导尿管相关尿感治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象：有感染临床症状或怀疑和一定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B静脉继以口服总疗程14天InfctDisClinPract1995,4:446糖尿病患者尿感的易患因素尿感加重糖尿病患者肾功能的减退尿感在糖尿病患者中的发病率为9%-20%，是常人的2-3倍由于糖尿病植物神经病变引起的尿潴留和膀胱输尿管返流以及血管病变引起的血供障碍，使肾组织对感染的易感性增高。高糖的尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于细菌的繁殖和移行无症状菌尿的发生率较高（20-30%）容易发生霉菌感染容易同时发生双侧肾盂肾炎肾炎容易并发肾周脓肿、肾乳头坏死，气肿性肾盂肾炎等严重并发症糖尿病患者尿感的防治积极控制血糖、血脂和高血压，减少糖尿病并发症的产生定期做尿检和尿培养，积极治疗无症状性菌尿急性发作期抗生素的选择与其他非糖尿病患者一样，但建议用足14天的疗程如果复发，疗程应延长至6周，并作形态学检查同时要考虑到混合感染和霉菌感染可能

孕妇尿感的易患因素在妊娠早期，孕酮分泌增加使肾盂、肾盏、输尿管张力减退妊娠后期，扩大的子宫压迫输尿管(尤其是右侧输尿管)可使尿液排泄不畅、滞留孕妇尿液中营养成分增加，有利于细菌的生长；分娩时膀胱受压、受伤；剖腹产术后的排尿困难和导尿管的使用，更增加了细菌上行性感染的机会。孕妇的年龄越大，妊娠次数越多，这种危险性越大。症状易被忽视

孕期尿感的危害流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、呼吸窘迫综合症、先天性畸形并增加胎儿死亡的危险性。孕期菌尿与妊娠高血压、贫血等有一定的联系。由菌尿引起的急性肾盂肾炎会引起感染性休克、急性肾功能减退甚至肾功能衰竭。孕期菌尿的治疗产前必须作清洁中段尿的细菌培养，以了解有无菌尿。孕妇要养成多饮水、勤排尿的习惯，经常注意阴部的清洁。选用质地柔软、透气的纯棉布料的内裤，经常改变卧位的姿势，以减少扩大的子宫对输尿管的压迫。妊娠期性交后要排尿，并可预防性服用一剂抗生素。一旦发现菌尿，无论有无症状，都必须用有效抗生素治疗。抗生素的选择