发热待查病例分享

抽丝剥茧-----从一例少见发热病例学习一种疾病陕西省人民医院急诊内科郭伟病例资料姓名：王XX性别：男年龄：63岁职业：农民、长期城市打工入院日期：2016-6-3

出院日期：2016-6-13主诉：间断发热1周。现病史：1周开始前患者出现发热，体温最高39.6℃，伴全身肌肉酸痛、乏力、纳差，偶伴发冷。于当地诊所输液治疗，仍发热，3天后出现颜面及眼睑充血水肿，皮肤出现暗红色斑丘疹。无痒感，大小不一，直径为0.2～0.5cm，先见于躯干，后蔓延至四肢。遂就诊于我院。病例资料既往史20年前患出血热病，治愈。无高血压病、冠心病、糖尿病史。无肝炎、结核等传染病史。个人史生于湖南，近年于广东打工，在墓园工作。此次患病来西安工作的儿子处。体格检查T38.3℃，R25次/分，P130次/分，BP106/65mmHg。神志清，急性热病容，颜面及眼睑充血水肿，颈部、腋窝及腹股沟淋巴结肿大。躯干和四肢皮肤出现暗红色斑丘疹。大小不一，直径为0.2～0.5cm。右侧腹部可见一直径约1cm伤口，已结痂。口唇无发绀，双肺可闻及少许湿啰音，心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肠鸣音2次/分，双下肢不肿。病例资料门诊实验室检查1.血常规：WBC5.45×109/L，NEUT89%，Hb129g/L，PLT24×109/L；2.尿常规：尿蛋白2+，尿潜血2+；3.心肌损伤物、肾功离子：CK304U/L,CK-MB15U/L，LDH1343U/L，cTNI0.04ng/ml,MB111ng/ml。尿素氮8.7mmol/L，肌酐111umol/L，Na+130mmol/L，Cl-94mmol/L，K+3.7mmol/L；4.肝功：ALT159U/L，AST250U/L，TP51.7g/L，ALB30.2g/L;5.PCT：2.28ng/ml；6.凝血四项APTT42.5sec，其它正常；7.出血热抗体阴性；8.输血前检查未见异常。体格检查T38.3℃，R25次/分，P130次/分，BP106/65mmHg。神志清，急性热病容，颜面及眼睑充血水肿，躯干和四肢皮肤出现暗红色斑丘疹。大小不一，直径为0.2～0.5cm。右侧腹部可见一直径约1cm伤口，已结痂。口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肠鸣音2次/分，双下肢不肿。体格检查T38.3℃，R25次/分，P130次/分，BP106/65mmHg。神志清，急性热病容，颜面及眼睑充血水肿，躯干和四肢皮肤出现暗红色斑丘疹。大小不一，直径为0.2～0.5cm。右侧腹部可见一直径约1cm伤口，已结痂。口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肠鸣音2次/分，双下肢不肿。体格检查T38.3℃，R25次/分，P130次/分，BP106/65mmHg。神志清，急性热病容，颜面及眼睑充血水肿，躯干和四肢皮肤出现暗红色斑丘疹。大小不一，直径为0.2～0.5cm。右侧腹部可见一直径约1cm伤口，已结痂。口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肠鸣音2次/分，双下肢不肿。2025/1/16胸部CT1.双肺多发感染2.心影增大，心包积液3.双侧胸腔少许积液入院诊断1.发热待查：

肺部感染（细菌？病毒？真菌？结核？…）2.血小板减少原因待查：

特发性血小板减少性紫癜？过敏性紫癜？3.多浆膜腔积液（心包、双侧胸腔）4.肝肾功能受损5.低蛋白血症6.低钠低氯血症

会诊一、请血液科急会诊，提议：1.血小板生成素注射，升高血小板，防止自发出血危险。2.必要时骨穿。3.请普外进行淋巴结活检排查淋巴瘤。

骨穿形态+活检

1.骨髓感染中毒体现2.巨核成熟障碍3.浆细胞偏高体格检查T38.3℃，R25次/分，P130次/分，BP106/65mmHg。神志清，急性热病容，颜面及眼睑充血水肿，躯干和四肢皮肤出现暗红色斑丘疹。大小不一，直径为0.2～0.5cm。右侧腹部可见一直径约1cm伤口，已结痂。口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肠鸣音2次/分，双下肢不肿。体格检查T38.3℃，R25次/分，P130次/分，BP106/65mmHg。神志清，急性热病容，颜面及眼睑充血水肿，躯干和四肢皮肤出现暗红色斑丘疹。大小不一，直径为0.2～0.5cm。右侧腹部可见一直径约1cm伤口，已结痂。口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肠鸣音2次/分，双下肢不肿。会诊二、急诊传染科主任会诊，提议：1.考虑恙虫病，送西京医院查肥大-外菲试验协助诊断。2.可先使用多西环素或米诺环素诊断性治疗。

入院后治疗用药目的药物剂量频次途径时间抗立克次体米诺环素100mg2/日口服6.3-6.13抗立克次体环丙沙星0.22/日ivd6.3-6.8抗立克次体米诺环素膏1支2/日外敷6.3-6.13抗炎头孢甲圬2g2/日ivd6.3-6.8抑制胃酸奥美拉唑40mg2/日ivd6.3-6.8保肝复方甘草酸单铵S120mg1/日ivd6.3-6.13营养、纠正电解质紊乱安素30g4/日po6.3-初始治疗效果患者治疗次日开始体温即恢复正常。但仍颜面及眼睑结膜水肿，乏力。心率快，皮疹尚存，但颜色渐淡去。入院试验室检查第二天1.血常规：WBC5.01×109/L，NEUT68%，Hb122g/L，PLT16×109/L；2.尿常规：尿蛋白2+，尿潜血+-；3.肝肾功离子：ALT149U/L，AST226U/L，TP47.9g/L，ALB24.2g/L;尿素氮10.18mmol/L，肌酐98.7umol/L，Na+135mmol/L，Cl-96mmol/L，K+3.7mmol/L；4.心肌损伤标志物恢复正常；5.PCT：3.29ng/ml；6.结核特异性T细胞检查阴性；7.内毒素和真菌检查正常。入院试验室检查第三天1.血常规：WBC7.87×109/L，NEUT46%，Hb121g/L，PLT26×109/L；2.西京医院回报肥大——外菲试验阴性！第四天1.血常规：WBC8.36×109/L，NEUT43%，Hb124g/L，PLT39×109/L；2.PCT：0.72ng/ml；入院试验室检查第六天1.血常规：WBC5.27×109/L，NEUT42%，Hb122g/L，PLT111×109/L；2.肝肾功离子：ALT255U/L，AST279U/L，TP63.8g/L，ALB25.9g/L;尿素氮3.38mmol/L，肌酐56.3umol/L，Na+133mmol/L，Cl-98mmol/L，K+4.2mmol/L；考虑病情明显好转及药物副作用，停环丙沙星、头孢甲圬及止血药氨甲环酸。并予以谷胱甘肽保肝治疗。入院试验室检查第九天1.血常规：WBC5.46×109/L，NEUT27%，Hb122g/L，PLT229×109/L；2.肝肾功离子：ALT158U/L，AST85U/L，TP66.9g/L，ALB28.8g/L;尿素氮4.34mmol/L，肌酐46.34umol/L，Na+138mmol/L，Cl-96mmol/L，K+3.6mmol/L；3.PCT：

＜0.05ng/ ml。2025/1/16复查胸部CT

1.双肺感染明显吸取好转2.双侧胸腔少许积液2025/1/16出院安排

治疗10天后安排患者出院，医嘱：1.停服米诺环素；2.口服保肝治疗；3.注意休息和补充营养，1月后复查肝肾

功及胸部CT。延伸学习--恙虫病恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的急性传染病，系一种自然疫源性疾病，啮齿类为重要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。患者多有野外作业史，潜伏期5～20天。临床体现多样、复杂，合并症多，常可导致多脏器损害。本病起病急，有高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等特性性临床体现。严重者可因心肺肾衰竭而危及生命。此病首先由我国晋朝科学家葛洪（公元3）发现并记载。病因恙虫病立克次体革兰染色呈阴性，吉姆萨染色呈紫红色，为专性细胞内寄生的微生物。鼠类是重要传染源和贮存宿主，如沟鼠、黄胸鼠、家鼠、田鼠等。野兔、家兔、家禽及某些鸟类也能感染本病。恙螨幼虫是本病的传播媒介。2025/1/162025/1/162025/1/162025/1/16临床体现潜伏期为4～20天，常为10～14天。1.起病急，有畏寒或寒战、高热、全身酸痛、疲

乏、食欲减退等急性感染症状。2.颜面潮红、结膜充血、焦痂或溃疡、淋巴结肿

大、皮疹、肝脾肿大等。3.在病程的第2周，病情常会加重，可有表情淡漠

、重听、谵妄甚至抽搐或昏迷，并可有脑膜刺

激征或心肌炎症状，或有咳嗽、胸痛、气促等

肺炎症状。2025/1/162025/1/16检查1.血象：白细胞总数减少，最低可达2×109

/L，亦可正常或增高；分类常有核左移。2.血清学检查：外-斐反应阳性，为诊断提供根据。诊断1.流行季节到过疫区，有田野作业或在草丛中坐卧史；2.临床体既有发热、焦痂或溃疡、局部淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大；3.试验室检查有白细胞计数减少或正常，外斐氏法检测恙虫病血清标本阳性，且随病程效价逐渐升高。结合其他血清学检查成果有助于诊断。2025/1/16治疗1.一般治疗：

卧床休息，进食流质或半流质易消化吸取的食物。补充B族维生素和维生素C。保持大便畅通，尿量为ml/d左右。2.病原治疗：

可酌情选用下列抗菌药物治疗：(1)大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，对恙虫病有良好疗效。初次剂量可加倍。患者多于用药后24h之内迅速退热，疗程均为8～10天。明显肝功能损害者不适宜应用大环内酯类。(2)四环素类：包括四环素、多西环素、米诺环素等，对恙虫病亦有良好疗效。(3)氯霉素：氯霉素。(4)喹诺酮类：环丙沙星。2025/1/16并发症1.易并发肺炎：2.恙虫病立克次体入侵内皮细胞，引起血管炎。未治病例的严重病变重要是心肌炎、脑膜脑炎和肺炎。凝血障碍亦有。恙螨叮咬处发生的丘疹性损害，溃烂即为焦痂，伴有局部并继以全身淋巴结病。2025/1/16预后如不治疗，死亡率0～30%不等；通过治疗，应无死亡。由不一样血清型所致恙虫病二次、三次发作，病情一般较轻，无焦痂及皮疹。恢复后1年，淋巴结组织中尚有恙虫病立克次体存在一事，已被证明，阐明在免疫克制时病情仍有再活化的也许。2025/1/16有关血小板下降的探究