照顾一位弥漫性轴突损伤病人的护理经验

照顾一位弥漫性轴突损伤病人的护理经验摘要本文是照顾一位弥漫性轴突损伤的28岁个案。突发意识变化、感觉及知觉错乱，让主要照顾者不知所措之护理经验。护理期间，笔者执行护理评估，归纳个案健康问题：感觉与知觉紊乱、吞咽障碍及照顾者角色紧张等。护理过程介入包含多重感觉刺激以恢复个案合宜的表达与动作；与语言治疗师合作进行吞咽训练，协助主要照顾者出院后持续协助个案进行吞咽训练；运用成功照护经验个案之人型图、图画时钟协助了解疾病进展及预后，及规划每日照护之流程，协助个案早日回复日常活动功能。藉由此护理经验，提供临床护理人员在日后照护类似病患时之参考。(志为护理，2019;18:5,111-121)关键词：多重感觉刺激、弥漫性轴突损伤、吞咽障碍、人形图前言弥漫性轴突损伤属于创伤性脑损伤其中之一种形式，造成神经轴突及小血管损伤(Douglas,Ramona,&John,2013)，在xx2012年事故伤害为十大死因第六名，又以交通事故死亡率最高(xx民国统计资料网，2015)，大多数相同昏迷指数的病人，弥漫性轴突损伤之预后比颅内出血来得好(廖，2014)，损伤的轴突大多是可以自行修复，治疗上以支持性疗法为主，在急性期提供高质量的照顾治疗及一个稳定的环境，经常可以得到令人满意的结果(廖，2014)。突发之交通事故，造成年轻的个案意识障碍，照护初期，照顾者无法了解个案疾病情况，对于如何照顾个案，感到不知所措，引发笔者书写个案报告之动照顧一位照顧一位弥漫性軸突損傷病人之護理經驗Volume18.Number5.October2019第十八卷第五期111照顧一位照顧一位弥漫性軸突損傷病人之護理經驗机。护理期间藉由多重感觉刺激，并与语言治疗师进行跨团队合作，运用吞咽训练影片，协助家属返家后，持续协助个案进行吞咽训练。辅以成功照护经验个案之人型图，与照顾者说明疾病及预后进展，增加照顾信心。以图画时钟协助照顾者安排个案整日照顾活动。协助住外地的年轻个案，返家就近照顾及持续复健治疗，回复以往的健康型态。文献查证一、弥漫性轴突损伤个案临床常见生理问题及其照护弥漫性轴突损伤常在交通事故后，脑组织遭受加速-剪速的甩鞭作用，神经细胞与轴突交界触分散或撕裂断开，造成损伤及出血，通常头部计算机断层看不出变化(邓、刁、谢、张，2012)。多重感觉刺激(multisensorystimulation)，意指个案昏迷时期，经由视、听、嗅、味、触及运动等感觉传导途径，提供刺激，促进个案觉醒(徐、石、李、蒋、闻，2014)。此刺激最佳参与者是家属，其与个案的关系及期待远大过护理师，参与刺激计划可降低家属的无力感，护理师应先了解个案平时的喜好、对个案有意义的事物，与家属一起讨论刺激工具(蔡、苏，2016)。在视觉刺激可利用影像、图片、颜色，听觉刺激可用运用喜好的音乐及语言，引发个案的动作(陈、张、邱、罗、刘、邓，2012)。味觉刺激可运用牙膏、漱口水、糖，嗅觉刺激可运用薄荷、香水，触觉刺激可运用毛巾、毛刷，运动觉可进行全关节活动(蔡、苏，2016)，每次刺激时间15-30分钟，并安排在个案清醒的时间(Boris,Yuri,&Boris.,2015)。弥漫性轴突损伤其坏死的神经细胞不可回复，轴突损伤多半是可以自行修复的，在急性期提供照护，经常可以得到令人满意的结果(廖，2014)。吞咽障碍，是指支配吞咽的神经肌肉调节受损，是脑损伤常见的问题，及早进行吞咽筛检，介入吞咽训练，能尽早改善脑伤后吞咽障碍的问题。护理师为健康照护团队中观察个案进食的第一线人员，运用吞咽功能筛检评估个案，与语言治疗师进行跨团队合作，协助个案吞咽训练(吴、黄、林，2015；卢、张、洪、彭，2015)。吞咽功能筛检：第一阶段：个案身体状况是否可接受评估；第二阶段：查检咳嗽、口水控制、舌头活动、呼吸及说话；第三阶段：吞水测试；第二、三阶段如有异常，则停止测试，会诊语言治疗师(Perry,2001)。吞咽训练过程中，护理人员可协助口腔主动性运动：利用酸味棒棒糖，刺激个案舌根，脸部按摩、嘴唇、下巴及舌头运动；食物质地的选择：软质固体-布丁、蒸蛋。糊状或较稠食物-勾芡浓汤、优格等；调整进食姿势：以枕头、毛巾垫于枕后，收下巴的姿势；警觉吞咽障碍的征兆：流口水、咳嗽、吞不下，可有效训练个案，降低鼻胃管留置天数(吴、黄、林，2015；Hinesetal.,2011)。二、弥漫性轴突损伤之主要照顾者心理层面评估及临床照护头部外伤主要照顾者在个案转出加护病房的第一天，处于最高焦虑情境，主要照顾者在头部外伤病人住院期间，TZUCHINURSINGJOURNAL面临的照护活动包括：翻身、灌食、移位、洗澡、拍痰及复健(陈，2010)。护理人员协助主要照顾者了解病人及病预后，指导日常照顾技巧及注意事项，降低主要照顾者对照护活动的不知所措(陈，2010)。人形图可以将艰深且生硬的文献，以相关联的概念连结起来，用画来说话，化繁为简，让人立即看到病人的问题(郑，2013)，在病房中辅以书面等信息协助进行卫教，可达到主要照顾者较佳的身心照顾(向、彭、杨、苏、李，2011)。护理过程一、个案简介卢先生，28岁，未婚，信仰佛教。高中毕业，与案父、母及大妹同住。本身无特殊病史，平时健康状况良好。住院期间，案母为主要照顾者。二、住院诊疗经过根据EMT人员及救护车转送单了解，个案于2016/02/10坐汽车后座车祸，发现时被电线杆压到，送入外院放置气管内管，转入本院急诊。GCSE1VTM1(GlasgowComaScale；E：Eyeopen；V：Verbal；M：Motorresponse)，追踪脑部计算机断层:微量蜘蛛膜下腔出血(Mildsusarachnoidhemorrhage,MildSAH)、弥漫性轴突损伤(diffuseaxonalinjury,DAI)，会诊神经外科放置颅内压监视器(Intracranialpressuremonitor,ICPmonitor)，2016/02/10-02/24入住外科加护病房观察。2016/02/25转入普通病房，2016/03/04出院。护理评估护理期间由2016/02/25-03/04转入普通病房期间，笔者藉由查阅病历、身体评估、笔谈、观察、实际照护及后续追踪等方式，依照Gordon十一项健康功能模式，执行整体性护理评估及资料收集。一、健康感受与健康处理型态02/25案母表示，个案本身很少生病，偶而头痛会自己买成药吃，感冒会到诊所看医生，平时健康状况良好。转入普通病房期间02/25-03/04，案母对于个案健康情况提出问题：「医生说出血量少少的，但是怎么会这样呢？不知道他要什么，要怎么顾呢？」。二、营养与代谢型态02/25案母表示，住院前个案多在家里吃饭，中午因为工作，大部分都是吃便当，晨起有喝咖啡的习惯，偶而会跟朋友出去吃消夜。02/25个案入院时身高176公分、体重66公斤，身体质量指数为21.3(kg/m2)，体重在正常范围。四肢皮肤饱满，头发因脑部手术术后剃头。头部手术伤口、左小腿撕裂伤口之缝线外观干净，无感染征象。02/10于加护病房使用鼻胃管灌食，照护期间鼻胃管持续留置，以院内提供之管灌配方1,750卡/天为主，消化情形良好。住院期间体重维持63-67kg，每日饮水量约1,000-2,000cc。02/25转入普通病房，鼻胃管留置，护理人员进行吞咽筛检，当下无法配合评估。03/02护理人员进行吞咽筛检：个案清醒警觉有反应、身体能坐起头部不歪斜，呼吸平顺、可有效性咳嗽、可配合舔上下唇、口水不会流出、说话无湿囉照顧一位照顧一位弥漫性軸突損傷病人之護理經驗Volume18.Number5.October2019第十八卷第五期113照顧一位照顧一位弥漫性軸突損傷病人之護理經驗音；喝1cc水会有呛咳情形。三、排泄型态02/25案母表示：「以前没有特别问，大、小便应该都正常吧！没有听过他说便秘还是尿尿有什么问题」。02/25-03/04期间，排便约一天一次，呈黄色成型。入院时放置尿管，于02/17移除，可自行排尿，尿液呈黄色、清澈，每日尿量2,500-3,000cc。四、活动与运动型态02/25案母表示：「入院前哥哥常常会跟朋友出去海边、山边玩，喜欢在家练习爵士鼓，没有特别运动习惯」。02/10-02/24于加护病房期间，上肢肌肉力量1-4分，双下肢肌肉力量1-3分。02/25转入普通病房双上肢肌肉力量4分，双下肢肌肉力量2-3分。卧床，无法自行翻身及移动卧位。五、睡眠与休息型态02/25案母表示：「每天大概晚上十一点睡到早上八点，中午在工地没有睡午觉，但是要出去玩，又可以玩通宵不睡觉」。加护病房期间02/10-02/15使用镇静剂，02/16-02/24一天睡眠时间约6-8小时。转入普通病房一天睡眠时间约7-8小时，白天时常见个案会闭眼，叫唤或轻拍才会睁眼，夜间病房常规会协助翻身2次，中断睡眠。六、认知与感觉型态02/25案母表示：「入院前人都很清楚没有特别感觉异常」。加护病房02/10-02/15使用镇静剂GCSE1VTM4，2/16-2/20移除镇静剂，E3-4VTM4-5。02/25转入普通病房E3-4V1-2M4-5，瞳孔大小及对光反射：双眼2.0-3.0(+)。叫唤个案名字，偶会睁开眼睛，眼神无法对焦，疼痛刺激可挥手去除刺激来源，请个案抬起手，无法配合指令。询问个案你是谁？现在是早上还是晚上？你在哪里？个案无法回答。给予个案闻及尝咖啡，无特别反应。七、自我感受与自我认知型态02/25案母表示：「平时注重保养，会用化妆水，很爱漂亮。平时妹妹有什么困难，都会帮忙，是个有责任心的小孩」。02/25-03/04转入病房期间，案母会协助个案基本的身体清洁，协助个案维持外表整齐。02/25个案无法回答自己的名字，不了解自己是谁。八、角色与关系型态02/25案母表示：「住院前活泼，喜欢交朋友，很照顾妹妹。平时大家住在一起，小妹在外地工作，我们家经济还可以，都够用。妹妹曾经参与选秀节目，哥哥喜欢跟妹妹一起打鼓练歌，平常会上YouTube看妹妹之前比赛的影片」。住院期间主要照顾者为案母，大妹会协助照顾。案母表示：「受伤后叫他，好像搞不清楚。不知道他在做什么？是不是会好？不知道他要什么，每天有很多活动，不知道要怎么安排」。九、性功能型态02/25案母表示：「哥哥有交过女朋友，目前有一个刚认识的女生，性生活的部分，以前没有说，不是很确定」。02/25转入普通病房观察生殖系统外观正常，阴毛浓密，阴茎、囊皮肤完整无破损，无异常肿块或异常分泌物，鼠蹊及腹股沟无鼓胀及疝气。十、调适与压力耐受型态TZUCHINURSINGJOURNAL02/25案母表示：「住院前没有遇到什么重大事件，有什么烦恼都会跟家人商量，住在海边海阔天空的，都很乐观的」。02/25转入病房期间，语言反应无法清楚表达，案母诉：「他有几个好朋友，有事情时会跟他们商量，如果比较重大的决定，也会询问我们的意见」。十一、价值信念型态02/25案母表示：「家中信奉佛教，病人平时偶会跟家人到庙里拜拜，家里平时气氛很好，小孩都会互相帮忙，都很乖。我儿子在工地搭轻钢架，都以工作为重，觉得没什么大病，身体强壮，可以负荷工作就好。赚钱可以养活自己，偶而家里需要帮忙，就互相帮忙，没听过他有什么梦想，大家平平安安就好。」，转入病房期间，语言反应无法清楚表达，个人价值信念型态，无法深入评估。问题确立经由以上评估归纳出个案健康问题有：感觉与知觉紊乱/对人、时地紊乱及视、听、味、嗅、触及运动觉改变相关(02/25-03/04)、吞咽障碍/与脑神经损伤引起无法自行吞咽相关(02/25-03/04)及主要照顾者角色紧张/与对个案疾病进展未知及照护活动感到不知所措相关(02/25-03/04)。护理措施与评值一、感觉与知觉紊乱/对人、时地紊乱及视、听、味、嗅、触及运动觉改变相关(02/25-03/04)主观资料：1.02/25，案母表示：「我叫他，他好像搞不清楚。在加护病房去看他不太理人，现在出来，整天不是睡，不然就是东看西看，一下坐，一下躺，都不知道他在做什么？」。2.02/26，案母表示：「叫他拿手机跟妹妹讲话，好像不会拿，手乱挥」。客观资料：1.02/10诊断：弥漫性轴突损伤。2.02/25转入普通病房时E3-4V1-2M4-5，瞳孔大小及对光反射：双眼2.0-3.0(+)。双上肢肌肉力量4分，双下肢肌肉力量2-3分。3.02/25叫唤个案名字，偶会睁开眼睛，眼神无法对焦，疼痛刺激可挥手去除刺激来源，请个案抬起手，无法配合指令。询问个案你是谁？现在是早上还是晚上？你在哪里？个案无法回答。给予个案闻及尝咖啡，无特别反应。护理目标：1.出院前，个案经感觉刺激后能提升GCS及肌肉力量分数。2.出院前，个案对于刺激有适当的反应或言语表达。3.出院前，个案能依照指示执行合宜之身体活动。护理措施：1.02/25，依与案母收集个案平时的喜好，对个案有意义的事情，共同计划多重感觉刺激方法及工具。2.02/26，以图画时钟各时间点预计进行之刺激活动，放在个案床头，方便主要照顾者协助进行刺激活动，如下图一每日活动时钟计划。照顧一位照顧一位弥漫性軸突損傷病人之護理經驗Volume18.Number5.October2019第十八卷第五期115照顧一位照顧一位弥漫性軸突損傷病人之護理經驗3.02/25-03/04，每日0600-2000进行每日活动时钟计划，每次15-30分钟，各种刺激动作，皆以轻柔方式告诉个案目前预备进行的活动。at0700a.将窗帘打开，给予光刺激。促进个案睁眼反应。b.给个案闻牙膏，预计进行刷牙活动。c.给予个案手握牙刷，增加手部触觉，让个案自己刷牙，增加手部协调。口腔内牙齿、舌头及颊部对牙刷之触感。d.用洗面乳搓揉起泡，涂抹个案脸部，增加脸部触觉，后续协助个案以双手掌搓揉脸部，增加手心触感。协助用刮胡刀刮脸部胡子，增加下巴及人中触感。协助个案用双手拿毛巾擦脸，增加毛巾接触脸部及手心之触感。未尽之处，再协助清洁。以熟悉之化妆水协助拍打脸部，增加鼻部对化妆水之嗅觉。at0730a.灌食前可以闻家属的早餐，尝一尝味道，或以酸口味棒棒糖刺激舌根，后续再给予灌食，增加味觉。b.给予灌食前，给予个案闻牛奶，增加嗅觉。at0900a.运用色彩鲜艳布偶，紫色的茄子、橘色的胡萝卜，增加色彩刺激。并让个案练习说出颜色或物品名称。b.运用MP3听音乐，让个案手持触摸鼓棒，跟着音乐节奏敲打跟着敲击，增加听觉及触觉刺激。at1300a.运用智能型手机，与小妹视讯连线。增加视觉刺激及与小妹对话沟通。b.运用MP3，放个案平时喜欢听的音乐，给予听觉刺激。c.运用大本图画纸、大支笔，给予个案手握画笔，彩绘或写字于图画纸上，增加触觉及运动。at1500可以毛巾擦澡，增加触觉及进行全关节活动，增加运动觉。at1800-2000可重复日间相关视、听、味、嗅、触、运动等刺激。评值：1.02/29，个案看着视讯中的妹妹，眼球会跟着妹妹活动移动，嘴巴张合想说话。2.03/02，个案可以拿鼓棒顺着节奏轻敲床栏。案母协助个案拿毛巾擦脸，个案可将脸凑上毛巾，挪动脸及手擦脸。3.03/03，GCSE4V3M5-6，双上肢肌肉力量4分，双下肢肌肉力量4分。4.030/3，询问个案旁边是谁？个案回答：「妈！」。5.运用LINE追踪出院情况：3/6，个案TZUCHINURSINGJOURNAL要求案母带他下床尿尿。03/10，案母表示，个案自己可以刷牙、吃饭，且问：「爸爸吃饱了吗？」。04/02，案母表示，个案会说一连串的话，有时候会黏在一起讲。现在家里的人都认的出来了，可以自己拿四个脚的柺杖走路。05/14，与个案视讯，可讲得出自己的名字，会自己用手拿手机，知道现在是晚上，自己在家里。二、吞咽障碍/与弥漫性轴突损伤引起脑神经损伤无法自行吞咽相关(02/25-03/04)客观资料：1.02/10诊断：弥漫性轴突损伤并放置鼻胃管。2.02/10-03/01鼻胃管灌食管灌配方1,750卡/天，消化情形良好。3.个案清醒警觉有反应、身体能坐起头部不歪斜，呼吸平顺、可有效性咳嗽、可配合舔上下唇、口水不会流出、说话无湿囉音；喝1cc水会有呛咳情形。护理目标：1.02/25-03/04个案管灌期间无发生吸入性肺炎2.出院前，经由棒棒糖刺激舌头根部，个案可吞咽口水。3.鼻胃管拔除前，案母可正确协助个案持续吞咽训练。4.出院后一周，个案可以顺利进食，没有呛咳情形，移除鼻胃管。护理措施：1.02/25指导主要照顾者管灌食措施及注意事项。2.030/2与语言治疗师进行跨团队合作，指导主要照顾者进行吞咽训练，内容包含口腔主动性运动：利用酸味棒棒糖，刺激个案舌根，脸部按摩、嘴唇、下巴及舌头运动；食物质地的选择：软质固体-豆腐、布丁、蒸蛋。糊状或较稠食物-勾芡浓汤、优格等；调整进食姿势：以枕头、毛巾垫于枕后，收下巴的姿势；警觉吞咽障碍的征兆：流口水、咳嗽、吞不下，要停止训练，请医疗人员评估。3.03/03与语言治疗师进行跨团队合作，以PowerPoint录制吞咽训练影片。4.030/3指导案母影片内容，包含口腔主动性运动、食物质地选择、调整进食姿势及指导吞咽障碍的征兆。上传LINE，协助家属返家后，可随时观看持续协助个案进行吞咽训练。5.03/03与案母交换LINE，保持联系。评值：1.02/25-03/04个案未发生呛咳，吸入性肺炎。2.03/04个案含着棒棒糖，有自己吞口水动作，未发生呛咳。3.03/05以LINE追踪，案母可以利用酸味棒棒糖，刺激个案吞口水、可以做脸部按摩、要先软食物像布丁开始训练、吃的时候要收下巴的姿势，如果有咳嗽要暂停，请医生或护理师看。案母以LINE表示：「开始吃稀饭了，没有呛到」。4.03/06案母以LINE传个案未放置鼻胃管的照片，表示：「拔掉了！」三、主要照顾者角色紧张/与对个案疾病进展未知及对日常照顾感到不知所措相关(02/25-03/04)。照顧一位照顧一位弥漫性軸突損傷病人之護理經驗Volume18.Number5.October2019第十八卷第五期117照顧一位照顧一位弥漫性軸突損傷病人之護理經驗主观资料：1.02/25大妹表示：「哥哥长这么高，脚那么长，怎么翻身？」，「换尿布真的是大工程，贴的乱七八糟，换完整个人东倒西歪，弄完坐起来也歪歪，肚子都折起来了。」，「灌牛奶在加护病房有学过，好像还要拍背对不对？但还不是很会，真的很多事情要学耶！会不会做不完？时间要怎么分配？」。2.02/26案母表示：「他会好吗？医生说出血量少少的，但是怎么会这样呢？不知道他要什么，要怎么顾呢？」客观资料：1.02/25主要照顾者对于个案整天活动床上换尿布、翻身、移位、拍背及灌食。感到不知如何学习及安排时间。护理目标：1.02/28，主要照顾者可说出疾病进展。2.出院前，主要照顾者可正确执行个案床上换尿布、翻身、移位、拍背及灌食。3.出院前，主要照顾者可以在时间点上完成每日照护内容。护理措施：1.02/25指导主要照顾者换尿布、翻身、移位、拍背及灌食。a.原则上2小时翻身一次，如需灌食，于灌食前。翻身前，先将床放平，拆除尿布前胶带，左右翻身并检视背部骨凸处(包含枕骨、肩舺后、尾骨及跟骨)，将尿布卷起塞到下方，擦拭屁股皮肤，放入新尿布，将个案平躺，翻身后将尿布拉出卷起，平躺后将尿布拉平整贴上胶布。b.协助个案翻侧面，手掌成杯状，背的正中间，腰部不要拍，双手拍打背部呈啵啵声，双侧皆需要，每次5-10分钟，之后请护理师评估抽痰。原则上两小时一次，如需灌食，于灌食前。c.将个案以翻身单将病人拉高往头的方向，臀部在床的中间，避免抬高床头后胃部凹折。抬高床头及脚(避免个案坐姿下滑)，采坐卧姿势。d.鼻胃管灌食指导，如吞咽障碍护理措施。2.02/26以图画时钟各时间点预计进行之照顾活动，放在个案床头，方便主要照顾者进行照顾活动安排，如感觉与知觉紊乱护理措施中，图一每日活动时钟计划。3.02/26运用单位案例分析DAI病人照护人形图，如下图二：以人形图并依文献查证结果简要向主要照顾者说明疾病病程发展，虽坏死的神经细胞不可回复，轴突损伤大多是可以自行修复的，所以急性期提供照护，经常可以得到令人满意的结果。如图片左手边红色的很混乱，经过刺激及复建，稳定成右手边蓝色的。TZUCHINURSINGJOURNAL评值：1.02/26，案母表示：「这个病，神经不会好，可是复健可以改善。」，「之前那个病人跟我儿子生一样的病，也是会这样乱乱的，后来好到可以变成蓝色那边。也是这样训练呀！我要加油，好好帮我儿子。」2.02/27，案母可以正确协助个案换尿布，尿布无歪斜，位置置中。案母及大妹可协助将个案以翻身单上移身体，采坐姿，身体无歪斜。3.02/29-出院前，案母及大妹可依照顾时钟时间点，完成个案每日活动照顾。结论与讨论本文描述一位28岁年轻男性，因交通事故造成弥漫性轴突损伤导致感觉与知觉紊乱、吞咽障碍及主要照顾者角色紧张的照护过程。照护期间共8天，每日介入，视、听、味、嗅、触及运动觉之多重感觉刺激改善知觉、感觉紊乱问题。05/14与个案视讯，个案可以讲的出自己的名字，会自己拿手机视讯，知道现在是晚上，自己在家里。与语言治疗师进行跨团队合作进行吞咽训练，运用吞咽训练影片，协助案母可随时观看持续协助个案进行吞咽训练，03/06出院后安全移除鼻胃管，未发生吸入性肺炎情况。运用成功照护经验个案之人型图，让案母了解疾病及预后进展，以图画时钟规划每日照护流程，实际操作及回覆示教确认案母照顾技能之正确性，使案母有信心及方法持续协助个案复健，感受协助个案复元的快乐。04/02，案母传LINE表示，个案会说一连串的话，家里的人都认的出来了，可以自己拿四个脚的柺杖走路。脑部创伤个案需要较长的恢复时间，个案是外地人返回就近医院照顾，故只能在出院前协助个案及案母申请完整的病历摘要及影像光盘，并提供就近医院复健等相关资料，期许此个案能完整接受治疗，笔者无法持续评估并照护此个案至康复，此乃照护上之一大限制；所幸，现今科技发达，个案返家后以LINE追踪病人出院状况，外院住院6天后返家。案母可协助进行吞咽训练影片上的运动，进食软质食物，移除鼻胃管，可以四角柺杖行走。过程中，以LINE的照相、影片及对话功能，也可以进行资料收集及及时改变措施及进行评值。运用成功经验分享及多重感觉刺激，可协助家属照顾弥漫性轴突损伤个案。参考文献xx民国统计资料网(2015)．主要死因统计.取自：.tw/cht/DOS/Statistic.aspx?f_list_no=312&fod_list_no=5481向雅玲、彭台珠、杨福麟、苏泉发、李如萍(2011)．卫教介入对头部外伤病人主要照顾者焦虑与疾病知识之影响．新台北护理期刊，13(1)，33-42。doi:10.6540/NTJN.2011.1.004吴佩珊、黄惠满、林婉如(2014)．脑中风病患吞咽障碍之评估与护理处置．高雄护理杂志，32(3)，91-98。doi:10.6692/KJN-2015-32-3-9徐琳峰、石君杰、李厥宝、蒋磊、闻方顺(2014)．多感觉刺激疗法对颅损伤意识障碍的临床研究．全科医学临床与教育，5,531-533。照顧一位照顧一位弥漫性軸突損傷病人之護理經驗Volume18.Number5.October2019第十八卷第五期119照顧一位照顧一位弥漫性軸突損傷病人之護理經驗陈巧芳(2010)．降低主要照顾者压力源．护理杂志，57(2)，81-86。doi:10.6224/JN.57.2S.81陈琼玲、张心怡、邱敏绮、罗世忠、刘冠佑、邓雅凌(2012)．职能治疗动作协调训练现况与治疗师对交互式动作协调训练设备之期待．xx职能治疗研究与实务，8(2)，75-89。doi:10.6534/jtotrp.2012.8(2).75廖俊智(2014，10月1日)．浅谈弥漫性轴