系统化病案管理制度

系统化病案管理制度1.前言为了提高医院的病案管理效率，规范化病案的记录与使用，保障患者权益和医疗质量，特订立本系统化病案管理制度。本制度旨在加强对病案管理的监督与引导，确保医院病案管理工作的规范化、科学化、安全化，促进医院的可连续发展。2.病案管理职责2.1医院病案管理部门的职责医院病案管理部门负责订立病案管理制度、监督病案的质量、保密性和完整性，并进行病案统计、分析和报告。具体职责包含：订立医院病案管理制度，并定期进行修订和完善；功能区域内对全院病案工作进行监督与检查；组织对病案质量及合规性进行内外部评审，并提出改进建议及时进行整改；统计、分析和报告病案管理相关的数据，并向上级主管部门报送；组织病案质量检查和教育培训，提高医务人员的病案质量意识和技能水平。2.2科室负责人的职责科室负责人是病案管理的第一责任人，负责本科室病案的规范记录、审核和管理，并确保病案的完整性和真实性。具体职责包含：引导本科室医务人员依照规范要求填写病案的各项内容；审核并签字确认科室病案的真实性、完整性和准确性；引导科室内医务人员对病案的管理和保管，确保病案的安全性和保密性；负责向病案管理部门供应科室病案的统计数据和报表。2.3医务人员的职责医务人员是病案管理的参加者和执行者，负责依照规范填写、管理和归档病案，并确保病案的准确性和完整性。具体职责包含：依照规范要求填写病历、病程记录和手术记录等病案相关文书；使用标准化的术语、缩写和符号，并保证书写清楚、准确、完整；审核本科室病案的真实性、完整性和准确性，并进行修改和增补；及时将填写完毕的病案交至病案管理部门进行归档和管理。3.病案管理流程病案管理流程是医院病案工作的具体操作流程，包含病案填写、审核、归档和报送等环节。具体流程如下：3.1病案填写医务人员在患者就诊期间应认真记录患者病情、治疗过程和医疗措施等内容；遇到疑难病例，应及时请示主治医师或专家，并记录咨询、诊治看法；病历和病程记录应使用电子病历系统或按病案管理部门要求的纸质病历书写；手术实施前、中、后的必需记录应完整、准确，并尽量避开使用病历中使用的缩写和符号。3.2病案审核科室负责人对本科室的病案进行审核，确保病案的完整性、真实性和准确性；科室负责人应签字确认科室病案的审核结果，并及时反馈给病案管理部门；审核中发现问题疑点或错误，应及时与医务人员沟通，并要求进行增补和修改。3.3病案归档病案管理部门接收科室汇总的病案后，进行归档和管理；病案管理部门应建立标准化的病案分类、编码和归档体系；归档的病案应依照肯定的规定进行编号和标识，以确保病案的可追溯性和检索性；病案管理部门应保证病案的安全性、保密性和防火防盗措施。3.4病案报送病案管理部门依照相关要求，定期向上级主管部门报送病案统计报表；病案管理部门应确保报送的病案数据的准确性和及时性；病案管理部门负责向医院其他相关部门供应病案数据，以支持医院的研究和决策。4.病案保密与安全4.1病案保密全部医务人员必需遵守医疗机构的保密制度，严禁将患者个人信息泄露给未经授权的人员；病案管理部门应采取措施保障病案的安全性和保密性，如设置密码、权限管理等；病案管理部门应定期对医务人员进行保密教育和培训，加强他们对病案保密工作的重视和自发性。4.2病案安全病案管理部门应订立安全管理制度，确保病案的防火、防盗和防损；病案室应设置特地的保管区域，定期检查病案保管条件及环境；病案管理部门应备份紧要的电子病案，并进行定期的数据恢复试验；医务人员在操作病案过程中要注意防止病案的丢失、损坏和误用。5.病案质量评审与改进5.1病案质量评审病案管理部门应定期开展对病案质量进行评审；评审人员由医院内外专家构成，对病案的质量进行综合性的评估；依照评审结果，病案管理部门应及时与科室负责人沟通，提出改进建议和整改要求；每次评审后，病案管理部门应进行评审报告和总结，及时进行改进。5.2病案质量改进病案管理部门应订立改进措施，并与科室负责人共同推动改进工作的落实；科室负责人应依据改进措施，加强对本科室病案的管理和督导；病案管理部门应定期进行病案质量的监控和跟踪，确保改进措施的有效性；病案管理部门与医学质控科合作，共同提高病案质量和医疗质量。6.附则