《员工医保知识须知》课件

员工医保知识须知欢迎参加本次员工医保知识培训。我们将深入探讨中国医疗保险体系，帮助您了解自身权益，合理利用医保资源。课程大纲基本医疗保险概述定义、覆盖范围和参保对象参保流程与费用参保程序、缴费方式和个人账户使用医疗费用报销门诊、住院费用报销及异地就医特殊保险类型生育保险和工伤保险什么是基本医疗保险?定义基本医疗保险是国家为保障公民基本医疗需求而建立的社会保险制度。目的旨在减轻个人医疗费用负担，保障基本医疗权益。性质强制性社会保险，由政府、用人单位和个人共同缴费。基本医疗保险的覆盖范围1门诊服务包括一般门诊、急诊和慢性病门诊。2住院服务覆盖住院期间的医疗费用。3药品费用包括国家基本药物目录内的药品。4特殊医疗如部分重大疾病、特殊慢性病等。职工基本医疗保险的参保对象用人单位职工包括国有企业、集体企业、外商投资企业等的在职职工。机关事业单位人员各级政府机关、事业单位的工作人员。灵活就业人员个体工商户、自由职业者等。参保程序是如何进行的?用人单位申报单位向当地社保经办机构提交参保申请。资格审核社保机构审核单位和个人资格。信息采集采集参保人员基本信息。缴费和建档核定缴费基数，建立参保档案。参保费用如何缴纳?单位缴费一般为职工工资总额的8%左右，由单位承担。具体比例可能因地区而异。个人缴费通常为本人工资的2%左右，从工资中直接扣除。灵活就业人员可能有所不同。个人账户有什么用途?支付门诊费用可用于支付一般门诊和急诊费用。购买药品可在定点药店购买药品。支付住院起付线以下费用可用于支付住院费用中的个人自付部分。家庭共济可用于支付配偶和直系亲属的医疗费用。个人账户中的钱怎么使用?医院就诊在定点医疗机构就诊时直接刷卡支付。药店购药在定点药店购买药品时可使用。自助查询可通过自助终端机查询账户余额和使用情况。门诊医疗费如何报销?1就诊在定点医疗机构就诊，使用医保卡结算。2个人账户支付首先使用个人账户余额支付。3超额部分超出个人账户余额的部分，按比例由统筹基金支付。4自付部分剩余费用由个人承担。住院医疗费如何报销?1个人支付起付线2统筹基金支付3大额医疗费用补助4个人自付部分住院费用报销采用分段计算方式，不同层级有不同的报销比例。起付线以上的费用主要由统筹基金支付，超出一定金额后可获得大额医疗费用补助。医药费用中哪些可以报销?诊疗项目符合医保目录的诊疗服务，如挂号、检查、手术等。药品列入医保药品目录的药品。医用材料医保目录内的医用耗材。特殊检查部分高值医疗服务，如CT、核磁共振等。医保卡使用注意事项妥善保管防止丢失或被盗用。及时激活新卡需要激活后才能使用。定期查询关注账户余额和使用记录。不得外借医保卡仅限本人使用，不得转借他人。异地就医如何报销?备案在参保地社保机构进行异地就医备案。就医在备案地定点医疗机构就诊。结算可以进行异地直接结算或回参保地报销。生育保险都有哪些待遇?生育医疗费用覆盖孕产期检查、分娩等医疗费用。生育津贴女职工产假期间的工资补贴。计划生育手术费包括放置宫内节育器等手术费用。生育保险的申请流程是怎样的?1准备材料准备身份证、结婚证、生育证明等相关材料。2单位申报由用人单位向社保经办机构提交申请。3审核社保机构审核申请材料。4待遇发放审核通过后，发放相应待遇。工伤保险有哪些保障内容?医疗费用工伤医疗费用全额报销。伤残待遇根据伤残等级提供相应补助。康复费用包括康复治疗和辅助器具费用。工伤津贴停工留薪期间的工资福利。工伤保险的认定和申报流程是什么?事故报告用人单位在事故发生后24小时内报告。工伤认定向人力资源社会保障部门申请工伤认定。劳动能力鉴定由劳动能力鉴定委员会进行鉴定。待遇申请根据认定结果申请相应的工伤保险待遇。医疗费报销的需要注意的事项有哪些?就诊凭证就医时携带医保卡和有效身份证件。定点医疗机构尽量在定点医疗机构就诊。保存单据妥善保管所有医疗费用单据。及时报销在规定时间内申请报销。医保关系如何转移和接续?1申请向原参保地社保机构申请转出。2转出原参保地出具转移接续单证。3转入新参保地社保机构办理转入手续。4接续实现医保关系的无缝衔接。如何查询个人医保信息?手机APP通过医保APP查询个人信息。网上服务平台登录社保网站查询详细信息。社保大厅可到社保服务大厅现场查询。医保待遇的变更和终止情况是什么?就业状态改变如失业、退休等导致的待遇变更。参保类型转换如从职工医保转为居民医保。户籍变更跨地区户籍迁移导致的变更。身故参保人员身故后医保待遇终止。医保欺诈行为的认定标准有哪些?虚假就医冒用他人医保卡或伪造就医记录。过度医疗无正当理由的重复检查或不必要的治疗。串换药品用低价药品冒充高价药品报销。虚假发票使用虚假或伪造的医疗费用发票。医保基金监管的主要方式有哪些?日常稽核定期对医疗机构和参保人进行稽核。大数据监控利用信息技术进行实时监控。飞行检查不定期对医疗机构进行突击检查。医保基金的征收和管理制度是什么?征收制度由税务部门统一征收，实行全国统筹。各地根据实际情况确定具体征收比例和方式。管理制度实行收支两条线管理。基金由社保经办机构专户储存，专款专用。严格执行财务制度和审计制度。医保基金预算收支情况如何?3.2万亿年度收入2022年全国基本医疗保险基金总收入约3.2万亿元。2.7万亿年度支出2022年全国基本医疗保险基金总支出约2.7万亿元。3.5亿参保人数截至2022年底，全国基本医疗保险参保人数约3.5亿人。医保基金的支付方式有哪些?按项目付费根据实际发生的医疗服务项目付费。按人头付费根据参保人数按固定标准支付。按病种付费根据疾病诊断类别确定支付标准。总额预付预先确定年度总支付额度。医保基金监管存在的问题有哪些?信息系统不完善各地信息系统不统一，数据共享困难。监管力量不足专业监管人员数量不足，技能有待提升。法律法规不健全相关法律法规不够完善，执行力度不够。社会监督不足公众参与度不高，社会监督机制不完善。医保基金监管的未来发展方向是什么?智能化监管运用人工智能和大数据技术，提高监管效率。法制化建设完善相关法律法规，加大执法力度。社会共治鼓