DB3306T 073-2025精神障碍社区康复服务规范

3306Specificationofcommunity-basedrehabilitationservicesformentaldisorders 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定会福利评估中心、浙江省长三角公共服务标准化本文件主要起草人：李颖、陈俏丽、孙一栋、吴伊林、蒋洪敏、陈军良、精神障碍社区康复服务规范本文件适用于精神障碍社区康复服务机构开展精神障碍社区康复服务，其他开展精神障碍社区康GB50140建筑灭火器配置设计MZ/T094社会工作方法个案工作MZ/T095社会工作方法小组工作3.1会适应等功能损害。常见的有精神分裂症、认知功能障碍、双相情感障碍、脑器质性精神障碍等。注：脑器质性精神障碍指由于脑部感染、变3.2社区康复community-basedrehabi4,4坚持尊重保密原则，尊重服务对象的尊严，保护其知情同意等合法权利，保守隐私秘密。4.5坚持家庭参与原则，以服务对象家庭为单位，提升家庭照护能力，发挥家庭在精神障碍社区康复5.1.1服务机构应具有独立承担民事责任的能力。5.1.2具有为城乡社区范围内服务对象群体提供躯体功能、心理功能、社会功能和职业功能等康复服5.1.3具有满足开展精神障碍社区康5.1.4具有与精神障碍社区康复工作相事宜的服务与管理人员，服务人员与精神障碍人员比例宜不低5.2.2应定期接受精神卫生、精神康复、社会工作等教育培训。5.2.3应对精神障碍人员尊重，保持镇静和耐心，且掌握以下沟通技巧：a)表述清晰，说话沉着,语气平和,速度适中；b)积极倾听对方讲话，给予反馈和回应；5.3.2应便于出入，周边环境安全、适宜。5.3.3应设置居家生活、娱乐、康复活动、心理咨询区域，场地布局舒适、整洁。宜设置阅读室、职业康复区、户外活动区、日间休息室等区域，功能区域可复合使5.3.4应配备康复评估、康复训练必备的器材、教具、辅具、急救包等，应安装防坠、防滑、防摔等5.3.5设施设备及家具等不应有可触及的尖端、锐利边缘。门窗宜设置锁闭装置，安装门禁及监控系5.4.1应链接民政、卫生健康、残疾人联合会、社会工作、人力资源和社会保障、公安、教育、慈善5.4.2应与精神卫生专业机构、基层医疗卫生机构、就业服务机构等建立技术支持通道，为服务对象b)生活自理，未发生过肇事肇祸行为，并符合以下任一要求的精神障碍患者：c)不伴有其他重大躯体疾病（心、脑血管疾病等）及传染性疾）；d)有家庭监护人，患者及家属（监护人）均有社区康复服务意愿。6.1.2宜为有意愿的抑郁症、孤独症、智力残疾及其他精神障碍、老年期痴呆等患者提供社区康复服务，经个人申请或机构走访，且通过专业评估确认适宜接受服务后，可确定为直接服务7.1.1.1以小组或个别辅导的方式进行理论学习，通过授课、情景模拟、角色扮演等形式，帮助服务7.1.1.2服务对象接受服药训练过程中，应根据服务对象自主服药的程度进行以下b)第二级：服务人员摆好药物后，服务对象按指定的时间在服务人员面前服药；c)第三级：服务对象在服务人员帮助e)第五级：药物由服务对象自行保管在所属储物柜内，自行定时服药，无需服务人员督促；b)学习求助医生的技能,能在病情出现复发迹象时，自觉寻求医生及康复服务机构的帮助，能正7.1.3.1开展运动疗法，根据服务对象身体状况，组织服务对象开展趣味性运动训练，包括慢跑、快适宜。有器质性基础疾病的服务对象需在专业的医护人员陪同或协助下7.1.3.2开展作业疗法，组织服务对象参加与日常生活、工作、学习、休闲等有关的作业活动，提升7.1.3.3宜开展物理因子治疗，利用声、光、电、磁、热等物理因子，缓解服务对象疼痛，改善身体7.1.4.1组织服务对象参与个人卫生、作息、求助能力、互联网及智能手机使用、交通工具乘坐等训7.1.4.2组织服务对象参与家务劳动训练、电器使用、家庭事情讨论、关心支持家人、物品采购、钱7.1.4.3训练宜采用场景模拟与日常实践相结合的方式，引导家7.1.5.2宜采用角色扮演方式，组织服务对象参与社交活动、工作面试等模拟训练7.1.5.3训练宜采用场景模拟与日常实践相结合的方式，引导7.1.6.1组织服务对象参与个人卫生及职业着装、正确利用工作休息时间、正确接受工作中的表扬与7.1.6.2组织服务对象参与烘焙、纺织、家电维修、烹饪、超市收银、园艺等训练，帮助服务对象掌7.1.7.1与服务对象进行沟通,建立专业服务关系,及时发现服务对象的错误认知观念,并在沟通中对a)记忆力下降的服务对象，采用联想回忆、故事复述、特定任务等方法锻炼记忆能c)执行能力不足的服务对象，采取特点任务、场景模拟等方法锻炼判断、决策d)定向力不足的服务对象，采取日常活动、特定任务等方式锻炼时间、空间等7.1.7.3宜引导服务对象进行日常生活及7.1.8.1应由心理咨询师（心理治疗师）进7.1.8.2与服务对象建立平等协作关系，给予感情上的支持，剖析服务对象深层的心理冲突和潜意识7.1.8.3教授应对压力、焦虑、抑郁等情绪的技巧，帮助服务对象消除来自自身或外界的各种消极因7.1.8.4宜开展合理情绪疗法，引导服务对7.1.9.2宜将康复较好的服务对象作为同伴支持者。为其他服务对象提供包括情感支持、疾病健康教7.2综合支持服务7.2.1.1应在第一次入户随访前，了解、收集精神障碍人员的病症、服药、原生家庭合作度等相关情7.2.1.2第一次入户随访时，应在城乡社区工作人员陪同下，了解服务对象居家状态及所需帮助，并7.2.2.1组织开展健康宣传，教授家属（监护人）学习照顾服务对象以及处理困难的方法技巧，包括力和处理方法，自我调整情绪、自我减压的7.2.2.3宜为家庭提供家庭关系辅导、家庭福利政策指导、家庭资源链接等支持7.2.3.1开展健康知识讲座，向服务对象家属（监护人）普及居家康复时的应急技巧，并向辖区居民7.2.3.2邀请服务对象及其家属（监护人）关注机构信息，定期推送精神障碍居家康复咨询。7.2.4.1开展社会支持网络建设，明确可提9服务流程7.2.4.2宜与社区链接，为符合条件的服务对象申请相关社会7.2.4.3宜考虑辖区内服务对象的助餐7.2.5.1走访排摸周边工厂、园区、文娱场所、农场等资源，开展包括工疗、娱疗、农7.2.5.2宜挖掘愿意接受服务对象就业的爱心组织，形成待就业岗位库并定期更新，帮助服务对象和7.2.5.3宜为服务对象提供职业能力测评，根据待就业岗位库推荐合适的就业机会，并提供拟就业方8.1.2个案工作模式包括心理社会治疗模式、认知行为治疗模式、任务中心模式、危机干预模式、家8.1.3开展一对一康复服务时宜采取同性服务。不可避免采取异性服务时，应有其他人员陪同。8.2小组工作8.2.1应将具有共同需求或相近问题的群体作为服务对象，通过小组活动过程及组员之间的互动和经8.2.2小组工作宜固定服务人员及开展频次，也可针对特定对象按次或按系列开展，频次一般不少于8.2.3小组工作服务应根据MZ/T0958.3社区支持服务8.4居家康复服务8.4.1为无法离开家庭、无法进入社会或其他有需求的服务对象，上门提供心理干预、户外活动、服8.4.3应以谈话方式与服务对象进行有效沟通，了解其近期精神、心理状态等9.2.1服务机构根据6.1要求，对辖区内的服务对象开展主动9.2.2服务对象可由精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构开展综合风险评估和出院康复评估，为符合条件的服务对象及其监护人提供社区康复转介建议9.2.3其他潜在服务对象也可自愿提出社区康复服务申请，或委托家属（监护人）携带诊断治疗等材9.3登记建档和精神障碍社区康复安全协议书（见附录E明确责任、权利等事宜。录F）。9.4基线评估9.4.1服务开始前，应对服务对象的状况进行评估，以此次评估结果为衡量基线，用于衡量康复服务开展前后的变化，以此作为判断康复目标实现的依9.4.2评估内容包括心理社交评估、社会适应能力评估、精神状态评估、社会功能缺陷评估等，见附录G。精神状态评估应在医疗机构或精神科医生的指导下，由具有精神评估资质9.4.3评估过程中，服务机构应详细了解服务对象的家庭结构、环境安全、成长过程、兴趣爱好等情况，关注服务对象及其家属（监护人）的个性化需求9.5.2宜利用服务对象个体、家庭以及社区现有的资源优势，完成个性化康复服务计划制定，见附录9.6康复训练9.6.2服务机构开展康复训练前应确保9.6.3服务对象在康复服务的过程中，发生危害自身和他人安全、病情复发、严重药物不良反应等突发紧急情况时，服务机构应及时通知家属（监护人）并做好急救9.7过程评估9.7.2服务机构应根据过程评估结果，及时调整服务方案：9.8转出和转介9.8.1服务对象处于以下情形之一，可转出服务机9.8.2服务对象需求或实际情况发生变化，可转介到相应的康复服务机构，服务对象档案应移交至新9.8.3服务对象病情变化时，应与家属（监护人）及时沟通信息，必要时转介至精神卫生专业机构治9.9.1应在结案后开展定期或者不定期回访：9.9.2宜由原服务提供者担任回访人员。宜采用电话、视讯、面访等方式进行回访。10.1信息管理10.2安全管理10.3数字化管理a)服务动态：展示服务时间、服务项目、服务时长、服务对象姓名、康复服务人员等的信息；b)人员概况：进行社区摸排、服务转介、协议签订、档案归集；d)康复团队：进行康复服务人员的在线学习；e)康复实施：进行康复计划制定、康复训练实施、训练情况分析；f)康复成效：对评估结果进行分析比对。10.3.2依托上级转介系统，根据服务对象需求11.2持续改进精神障碍社区康复服务流程排查转入医疗机构转医疗机构转介建议服务机构主动排查服务机构服务机构主动排查潜在服务对潜在服务对象自愿申请调查潜在服务对象意愿登记建档告知结果及 原因 开展筛查不适宜 原因适宜参加社区康复服务告知服务内容征得同意签订服务协议基线评估进行评估进行评估确定衡量基线方案制定确定服务内容及服务方式制个性化康复服务计划定康复训练开展急救及转诊工作发生突发应急情况开展急救及开展急救及转诊工作发生突发应急情况提供康复服务完成康复记录过程评估阶段性评估调整服务方案转出和转介需求或实际情况发生变化转介至相应的服务机构康复良好或主动退出或1年以上不参加活动病情变化转出服务机构转介至精神卫生专业机构回访开展回访汇总回访过程和结果汇总回访过程汇总回访过程和结果01无无0有10103503无03无0390301013差019差019无01会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应 评定人签字：评定日您好！这里是。我们将和您一起共同面对困难；同时，也会和您一起我们会围绕您的预期康复目标，根据您提供的诊断治疗材料及基线评估结果，制定科学8.如果经过程评估，发现不再适合继续开展社区康复服务，将会中止在我 患者（以下简称精康患者），提供适合他（她）本人的服务，与家属/监护人并肩携手，增进精康患者的身心健康，保在某些特殊情况下，将有专业的精神科医师及专职护士为精康患者提供服务，促进精康患者身心康A.基本信息B.生活信息C.医疗信息543210012345123123评估人员签名:①洗脸刷牙②换洗衣服③洗澡（洗脚）④洗手⑤洗发⑥剪指甲⑦理发①餐具干净②饮食适时适量③查看保质期，不食用变质食品④①规律服药②就寝起床③去康复服务机构①衣服鞋帽②洗漱用品③被子床铺类④药品⑤餐具⑥学习娱乐①按位置摆放物品②按类别整理物品③季节收纳物品④按使用频率①在约定时间内归还②爱惜借用物品③不随意转①家人②机构服务人员③指定监护人（居委干部等）①向医生咨询，并遵从医嘱②定期体检③调整饮食④①电视机②空调③洗衣机④电饭煲⑤微波炉⑥热水器①面食类②蔬菜③肉类④蛋类⑤豆制品类⑥菌菇类⑦①清洁地面②清洁桌柜③整理床铺④清洗餐具⑤①干净整洁，无异味和污渍②按季节增减衣服③不穿过于暴露的服装④按活动场合进①长者、客人优先（入座、动筷）②不大声喧哗③咀嚼食物时，不发声响④夹菜时，不反⑤在餐桌上，剔牙、咳嗽、打喷嚏时懂得回避⑥离席时，主动和①行走有序，不推搡②不喧哗，不占道③遵守红绿灯规则④乘车时先下后上⑤礼貌①家庭住址②家庭电话③疾病情况④监护人相①身体健康状况②能力和特长③自己在家庭①工作学习②机构活动③康复计划制定④外出⑤交友①使用问候语②认真倾听③适当回应④眼神交流⑤理解他人说话的意思⑥表达自①字迹清晰②语句通顺③能将事情描写清楚④能使用适当的修饰词语⑤能在文章中表达①睡眠质量②药物或剂量变化③突发事件④季①音乐、绘画、运动等②就医或心理咨询③找人聊天倾诉④休①家庭地址和电话②机构地址和电话③区精神卫生中心、社区医院位置④社区服务中心/村居①医疗保障②求职培训③社会救助④残联事务⑤卡证受理①家庭成员信息（姓名、年龄、关系等）②家庭财产信息③家庭基本信息（电话、地址等）④家庭①保持警惕②不随意填写含有家庭隐私信息的调查问卷（信息表）③不随意告知关于自身或家庭的①简单劳动（工/农疗）②文娱活动（慰问演出）③教育培训（阅读书画）④学员会议⑤①座谈会/讲座②义卖③健康体检④运动会⑤志愿服务⑥看电影⑦旅游①不适部位②不适反应③不适发生的时间④不适持续的时间⑤已采取措施⑥过往病史⑦过①学员②机构服务人员③精防医生④亲朋好友⑤邻居⑥居委会工作人员⑦社工①生活作息方面②家庭事务方面③社会①保持平和的心态②思考他人的建议③说出自己内39.哪些方面愿意倾听家属（监护人）和康复服0129012901290129012901290129012901290129SDSS共包括10个项目。每项的评分为0-2分：0分为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷注1：本表主要用在社区中生活的精神患者，特别适合于慢性患者。评定的依据重点基于对知情人的询问。评定D.4支持服务建议息据标式123估元)计话□拒绝要求□学妥协和协商□不同意他人观点时不争吵□邀请朋友记录人签名：服务对象（家属）签□机构内□家访□视频□电话□精康对象本人□家属、监护人□其他知情人：□未失访□外出打工□迁居他处□走失□拒绝□连续3次未访到□死亡□其他：□幻觉□话多□交流困难□猜疑□伤人毁物目前症状□喜怒无常□悲观厌世□行为怪□无故外走□自语自笑□孤僻懒散□其他：□自知力完全□自知力不全□自知力缺失□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差□良好□一般□较差患病对家庭社会的影响次□自杀未遂次□轻度滋事次□自杀未遂次□肇事肇祸次□无□规律□间断□自行停药□过量用药□医嘱停药（勿需