2024心肌桥的诊断与治疗

2024心肌桥的诊断与治疗

心肌桥(myocardialbridging)是一种先天性冠状动脉(简

称冠脉)畸形，指一段本应走行于心外膜的冠脉穿入心脏的肌

层内，这段冠脉被称为壁冠脉(intramuralcoronaryartery)

或隧道动脉(tunneledartery),覆盖其上的心肌则被称为心

肌桥。因此，近年来心肌桥的诊治得到了越来越多临床医师的

重视。

01流行病学

目前尚无关于心肌桥发病率的大样本的流行病学调查研究。心

肌桥检出率的差异很大，这与检查方法有关。临床上常用的检

出方法有：冠脉计算机断层扫描血管造影(coronary

computedtomographicangiography,CCTA)及冠脉造影

(coronaryangiography,CAG)检查。CCTA主要是发现隧

道动脉，CAG主要根据隧道动脉的受压情况从而确定心肌桥的

诊断。根据对系列尸检研究的结果，心肌桥的检出率约33%〜

42%。CCTA对心肌桥的平均检出率为19%~22%,接近尸检

的检出率。CAG对心肌桥的平均检出率为2%~6%。

02病理.病生及临床表现

心肌桥可单发或多发，67%〜98%的心肌桥位于左前降支，最

常见于左前降支的近段和中段，很少见于右冠脉和左回旋支。

典型的心肌桥平均长度(14.64±9.03)mm,平均厚度(1.23士

1.32)mmo根据心肌桥的隧道动脉走行深度,分为走行于室间

沟的表浅型和走行于靠近右心室间隔的纵深型。表浅型心肌桥

对冠脉的压迫相对较轻，一般不会引起严重的心肌缺血。纵深

型冠脉前降支心肌桥多潜入室间隔，走行偏向右心室，横向、

斜向或螺旋地穿过隧道段，然后终止于室间隔内。在心动周期

内隧道段心肌纤维扭曲收缩，压迫血管，导致冠脉血流储备降

低，严重时可能出现明显的心肌缺血甚至急性心肌梗死。

正常冠状动肽纵深型心肌桥浅栽型心肌桥

03诊断方法

临床上心肌桥的诊断方法主要包括CCTA或CT-血流储备分数

(CT-fractionalflowreserve,CT-FFR)、CAG,以及腔内影

像检查方法如IVUS或光学相干断层显像(opticalcoherence

tomography,OCT)等。功能性评估方法有：FFR、瞬时无波

形比值(instantaneouswave-freeratio,iFR)、多普勒血流

速度描记(dopplerflowwire,DFW)等检测。另外还有运动

心电图、负荷超声心动图、单光子发射计算机断层扫描

(single-photonemissioncomputedtomography,SPECT)

等方法对心肌桥导致的心肌缺血进行评估。

1.冠脉计算机断层扫描血管造影CCTA:

是诊断心肌桥最常用的方法，可清晰地显示隧道冠脉和心肌桥

的位置关系、心肌桥的厚度和长度、收缩期压缩程度，以及是

否合并动脉粥样硬化斑块等。CCTA对心肌桥诊断的敏感度高

于CAG,尤其对表浅型的心肌桥更加敏感。CCTA对心肌桥的

诊断标准：覆盖冠脉的心肌厚度之1mm且＜2mm诊断为浅心

肌桥，厚度22mm且v5mm为深肌桥，厚度N5mm为极深

肌桥。CT-FFR是反映冠脉功能的评价指标，与CCTA相结合,

可以对心肌桥的解剖及功能进行一站式评估。

到心肌桥典型的〃挤牛奶现象〃，冠脉在收缩期受挤压管腔缩小，

舒张期管腔扩大。与CAG相比，IVUS诊断心肌桥敏感度更高。

4.光学相干断层显像OCT:

心肌桥在OCT下的表现为心外膜处边界清晰的梭形不均匀低

信号区。与IVUS相比，OCT的分辨率更高(10pm),可观

察到斑块更细微的结构，但其穿透力差(1~2mm),不仅不

能清晰观察到管腔外层结构，会低估心肌桥的长度，而且不能

评估血管压缩的程度。因此，OCT对心肌桥的诊断和评估价值

低于IVUSO但对心肌桥近端血管粥样硬化性狭窄的诊断有一

定价值。

5.多普勒血流速度描记DFW:

能准确评价壁冠脉内血流速率的变化，其特征表现为〃指尖现象〃

(finger-tipphenomenon),即在隧道冠脉内多普勒流速波

形呈现舒张早期突然加速，迅速达至喳值，随后迅速减速，继

而进入流速平台期，维持相对稳定的流速。此外，由于收缩期

心肌对冠脉的挤压，心肌桥近端在收缩期可能检测到逆向血流，

这种现象可以被冠脉内注射硝酸甘油所激发或增强。

6.血流储备分数FFR:

是指冠脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得

的最大血流与理论上正常情况下所能获得的最大血流之比，主

要用于对冠脉狭窄性病变的功能性评价。但是FFR测量的是充

血状态下舒张期与收缩期病变远端与近端的平均压力比值，对

于心肌桥引起的舒张期动力性狭窄，则不能准确评价。在理论

±,舒张期FFR(dFFR)更能反映心肌桥的功能。

7.瞬时无波形比值iFR:

是指在心脏舒张期内的无波形间期，狭窄部位远端平均压力与

主动脉平均动脉压的比值，检查适应于无法耐受腺昔等血管扩

张药物的患者。iFR与FFR有较好的相关性。作为一种特异性

的舒张期血流指数，对于心肌桥的动力性狭窄评估有独特的优

势，具有不需要使用腺昔等扩张血管药物的优点，其阳性界值

为iFR<0.89o

8.负荷超声心动图：

负荷超声心动图上能观察到室间隔局灶性屈曲现象，且伴有心

尖节段异常。在负荷超声心动图上，收缩末期至舒张早期出现

局灶性室间隔屈曲与心尖保留的现象对于心肌桥具有诊断价

值，其敏感度与特异度分别为91.6%与70.6%。

9.单光子发射计算机断层扫描SPECT:

心肌灌注显像是评价冠心病患者心肌缺血及预后的重要无创

检查方法之一。对于心肌桥冠脉压迫严重的患者，负荷心肌灌

注显像可以表现为供血范围的放射稀疏或缺损；对于压迫较轻

的心肌桥患者，负荷或静息心肌灌注扫描通常无心肌缺血现象。

10.运动心电图：

部分患者在运动、情绪激动以及劳累之后表现为心肌缺血，严

重时还可能出现心律失常、急性冠脉综合征等。另外，无症状

性心肌缺血的概率也较高。目前尚无发现心肌桥在心电图上的

特征性改变，引起心肌缺血时主要表现为动态的ST-T改变。

04治疗

1.药物治疗：①B受体阻滞剂(比索洛尔.美托洛尔、阿替洛

尔等)通过减慢心率，降低心肌收缩力，从而减轻收缩期的冠

脉压迫，延长舒张期充盈时间，增加冠脉的血流灌注，改善心

肌供血并缓解症状。对于有缺血症状的心肌桥患者，B受体阻

滞剂可作为一线的治疗药物。②非二氢毗咤类钙通道阻滞剂：

同样具有负性变时、变力作用，可以用于缓解心肌桥患者的缺

血症状，尤其适用于对B受体阻断剂有禁忌证的患者。此外，

还可以缓解因心肌桥而诱发的冠脉痉挛。可选用的药物包括：

地尔硫卓和维拉帕米。③伊伐布雷定是窦房结起搏电流(if)

特异性抑制剂，降低心率的同时不影响心肌的收缩性和房室传

导，主要用于无法使用B受体阻滞剂或NCCB的患者,或者药

物已经使用最大剂量仍不能有效控制心率的患者。伊伐布雷定

可作为有症状心肌桥患者的二线用药。其中，需要注意硝酸酯

类药物使交感神经兴奋性增高、心率加快、心脏收缩力增强，

从而加重心脏收缩期心肌桥对冠脉的压迫。对于单纯心肌桥患

者不建议使用脂酸酯类药物。2.外科手术治疗：对于