出血性坏死性肠炎的诊治

出血性坏死性肠炎时间：20XX-XX-XX汇报人：医学生文献学习XXXX医院出血性坏死性肠炎病因急性出血性坏死性肠炎（acutehemorrhagicnecrotizingenteritis，AHNE）又称急性坏死性肠炎（acutenecrotizingenteritis，ANE），是以小肠的广泛出血、坏死为特征的肠道急性蜂窝织炎，病变主要累及空肠和回肠，偶尔也可侵犯十二指肠和结肠，甚至累及全消化道。临床上以腹痛、腹泻、便血、腹胀、呕吐和发热为主要表现，严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症，是一种危及生命的暴发性疾病。任何年龄均可发病，但以学龄前儿童和青少年多见，男性多于女性。四季均可发病，但高发于夏秋季节。ANE的爆发流行常发生于蛋白质缺乏、食品条件差的地区。20世纪，国外有两次本病的爆发流行，除此之外多为散发出血性坏死性肠炎病因与机制ANE目前病因尚不明确。目前认为ANE的病因是多病原、多因素造成的，是各种病原或因素发展到严重阶段的结果。研究表明，本病的发病与产生β毒素的Welchii杆菌（C型产气荚膜杆菌）感染有关。ANE的发病机制可能与肠道过敏反应有关。免疫介导的损伤会导致严重的血管炎，进而导致肠壁缺血性损伤。研究认为任何细菌引起肠道不能控制的严重感染，最终都有可能导致ANE。

另外，新生儿期窒息缺氧、饮食因素或肠道急性微循环障碍都可诱发ANE。出血性坏死性肠炎病理病变位置：主要在空肠或回肠。病变特征：常呈节段性，严重时融合成片。肠管扩张，腔内充满暗红色血性液体和坏死物质。肠壁充血水肿、炎症细胞浸润，广泛出血、坏死和溃疡形成，甚至穿孔。腹腔内可有混浊或血性渗液。出血性坏死性肠炎临床表现1.病史和诱因：起病急，发病前多有不洁饮食或暴饮暴食史。受冷、劳累、肠道蛔虫感染及营养不良为诱因因素。2.主要症状：急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血和全身中毒症状。3.严重情况：肠坏死或穿孔时出现腹膜炎征象，严重者出现中毒性休克。出血性坏死性肠炎临床表现具体表现（1）腹痛：既是首发症状又是主要症状。突然出现，多在脐周或中上腹阵发性绞痛，后逐渐转为全腹或右下腹持续性剧痛，阵发性加剧。一般在1～3天后加重，重者可产生腹膜刺激症状，在血便消失后减轻，可为最后消失的症状。出血性坏死性肠炎临床表现具体表现（2）腹泻与便血：粪便初为糊状而带粪质，其后渐为黄水样，每日数次至十数次不等，无明显里急后重感。少数腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。约12～72小时后可出现血便。便血是本病特征之一，发生率可达67%～80%。出血量少者粪便呈棕褐色，稍多者呈洗肉水样，赤豆汤样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块，粪质少无黏液和脓液，具难闻的腥臭味。严重者一天出血量多达数百毫升。腹泻和便血时间短者仅1～2天，长者可达1个月余，且可呈间歇发作，或反复多次发作。严重病例后期因中毒症状严重，发生麻痹性肠梗阻时便次减少，甚至停止，但肛门指检多能发现血便为本病的特征之一。出血性坏死性肠炎临床表现具体表现（3）全身中毒症状：起病后不久即出现发热，一般在38～39℃左右，少数可达40℃以上，持续4～7天后渐退，偶有长达2～3周者。中毒症状严重者可出现抽搐、昏迷，也可出现四肢厥冷、皮肤暗紫花纹、血压下降、中毒性休克。出血性坏死性肠炎临床表现具体表现（4）腹部体征：胃肠道症状虽重，但腹部体征却相对较少。体检可有腹部膨隆，可见肠型。触诊腹软或有轻度压痛，但也可有明显压痛、腹肌紧张和反跳痛，提示急性腹膜炎。移动性浊音可阳性，也可抽出血性腹水。肠鸣音早期亢进，有肠梗阻时可闻及气过水声或金属音。腹膜炎明显时，肠鸣音减弱或消失。出血性坏死性肠炎临床表现具体表现（5）其他：常伴恶心、呕吐（常为黄水，严重者呈咖啡样或血水样），少数病人以血便为主要症状，腹痛不明显。出血性坏死性肠炎诊断与鉴别诊断ANE的诊断主要依据临床表现，结合实验室检查和辅助检查。本病的诊断主要依据临床表现：有不洁饮食、暴饮暴食史，突然腹痛、腹泻、便血和呕吐，伴有中度发热，或突然腹痛后出现休克症状或出现麻痹性肠梗阻，应考虑本病的可能，特别是呈腥臭味的洗肉水样便而无明显里急后重者。需要与肠套叠、克罗恩病、中毒性细菌性痢疾、急性肠梗阻等疾病相鉴别。还要排除心肌炎、糖尿病酮症酸中毒、IgA血管炎、大叶性肺炎等等消化道外的疾病所致消化道症状。出血性坏死性肠炎诊断与鉴别诊断该病因肠管范围、病变部位不同，临床症状和体征轻重不一，又缺乏特异性诊断手段，故早期易误诊。早期的临床表现非危重，诊断不及时常常治疗不力，而病情变化多样，发展迅速，当有明显腹膜炎或腹部X线平片有阳性表现及腹腔穿刺有陈旧性液体或血性液体时，患者已多有肠坏死和中毒性休克，增加了诊断和治疗的困难。所以需要综合分析辅助检查结果与临床症状及体征，动态观察病情变化，扩展诊断思路，提高早期诊断率。出血性坏死性肠炎辅助检查1.血常规：外周血白细胞增多，以中性粒细胞增多为主，常有核左移。红细胞及血红蛋白常降低，嗜酸性粒细胞及血小板常减少。肠坏死或腹膜炎时可出现类白血病反应，核左移明显，部分出现中毒性颗粒。2.粪便检查：外观呈暗红或鲜红色，或隐血试验强阳性，镜下见大量红细胞，偶见脱落的肠黏膜。可有少量或中量白细胞。3.粪便培养：粪便培养部分病例可有Welchii杆菌、大肠杆菌等生长。Welchii杆菌的分离培养需做厌氧菌培养。但需时较长，一般要7～10日。4.尿常规：可有蛋白尿、红细胞、白细胞及管型。部分病例尿液淀粉酶升高。出血性坏死性肠炎辅助检查5.影像学检查（1）X线检查：腹部平片可见中腹或上腹部肠管充气、扩张，黏膜皱襞模糊、粗糙，肠壁水肿增厚，肠间隙增宽。立位片中有大小不等的液平面。肠穿孔者可有气腹。在急性期禁做胃肠钡餐或钡灌肠检查，以免诱发肠穿孔。注意：①

腹部X线平片发现气腹不一定全是消化道穿孔，可能是纵隔气肿或腹腔产气菌感染所致。②

没有气腹也不能除外消化道穿孔，可能是低位穿孔或小穿孔被网膜、假膜覆盖包裹。为提高诊断率，可以其他影像技术。出血性坏死性肠炎辅助检查5.影像学检查（2）超声检查：可见病变部位小肠肠壁有不同程度局限性增厚、肿胀、回声减低，呈「双层」壁，多呈节段性跳跃式分布。该段肠腔相对狭窄、变细，肠壁蠕动明显减弱，腹腔内肠系膜淋巴结明显肿大，呈集群串珠样分布。优点：可重复多次追踪复查，动态观察患者病情变化和治疗效果，及时把握手术时机。出血性坏死性肠炎辅助检查5.影像学检查（3）腹部CT：诊断肠穿孔准确率较高，特别是与胃肠道壁有关的感染性或炎性、肿瘤性或创伤性者，加碘静脉造影剂可以帮助检测病理。多层螺旋CT通过特定的空气分布（门静脉周围空气和膈下空气）和强预测因子（灶壁缺损和腹水）准确预测肠穿孔部位，从而改变治疗计划的。出血性坏死性肠炎临床分型1.胃肠炎型：见于疾病的早期，病变仅累及黏膜和黏膜下层时，有腹痛、水样便、低热，可伴恶心呕吐，便血不明显。腹部X线平片示小肠充气、扩张，肠曲间隙增宽。2.中毒性休克型：全身中毒症状为主，出现高热、寒战、神志淡漠、嗜睡、谵语、休克等表现，常在发病1～5天内发生。3.腹膜炎型：随着浆肌层病变加重，肠内细菌毒素外渗或局部出现全层坏死，则发展成腹膜炎。有明显腹痛、恶心呕吐、腹胀及急性腹膜炎征象，受累肠壁坏死或穿孔，腹腔内有血性渗出液。4.肠梗阻型：病变以浆肌层为主时，因肠管肌层严重受损而浸润肿胀，肠管变僵直，丧失蠕动能力，有腹胀、腹痛、呕吐频繁，排便排气停止，肠鸣音消失，出现鼓肠，有肠型。腹部X线检查见多个液平面。5.肠出血型：病变黏膜广泛坏死脱落时，以血水样或暗红色血便为主，量可多达1～2L，明显贫血、脱水及急性大出血体征。出血性坏死性肠炎治疗1.非手术治疗：（1）疑诊时即应禁食，腹胀者应早做胃肠减压。禁食轻者7～8天，重者14～21天，待腹胀消失和腹痛减轻，腹部体征基本消失，无便血或大便隐血转阴，临床一般情况明显好转，方可给予易消化、无刺激性流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食乃至正常饮食。出血性坏死性肠炎治疗1.非手术治疗：（2）维持内环境平衡，纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱，必要时输血。在禁食期间应予静脉输入高营养液，如10%～25%葡萄糖液、复方氨基酸液、水解蛋白，以及维生素B、维生素C及钙剂。儿童补液量约每日80～100ml/kg，成人每日2000～3000ml。防治低血钾和酸中毒。对重症患者及严重贫血、营养不良者，可施以全胃肠外营养（TPN）。出血性坏死性肠炎治疗1.非手术治疗：（3)抗生素的应用：由于本病与细菌感染有关，选用适当的抗生素控制肠道内细菌感染，有利于减轻肠道损害。常用第三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松和第三代喹诺酮类药物如环丙沙星等，抗厌氧菌感染宜用甲硝唑或替硝唑。一般选两种联合应用。给药途径以静脉滴入为宜，疗程至少1周以上。出血性坏死性肠炎治疗1.非手术治疗：（4）防治脓毒血症和中毒性休克。迅速补充有效循环血容量是治疗休克的关键。除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。酌情应用血管活性药物以保持正常的血压，如多巴胺、间羟胺、山莨菪碱（654-2）等。出血性坏死性肠炎治疗1.非手术治疗：（5）肾上腺皮质激素的应用：在高热、中毒休克时可以使用，原则是短期、大量、静脉给药。儿童每日用氢化可的松4～8mg/kg，或地塞米松1～2.5mg；成人每日用氢化可的松200～300mg，或地塞米松5～20mg。一般用3～5天即停药。出血性坏死性肠炎治疗1.非手术治疗：（6）抗毒血清：采用Welchii杆菌抗毒血清42

000～85

000U静脉滴注治疗本病，有较好疗效，但临床上未广泛使用。出血性坏死性肠炎治疗1.非手术治疗：（7）其他药物治疗：①微生态制剂调节肠道菌群，可选用双歧杆菌活菌（丽珠肠乐）1亿活菌口服。②吸附肠道内毒素可用液状石蜡20ml/d或双面体蒙脱石（思密达，6～9g/d）口服或胃管内注入。③补充胰蛋白酶可水解β毒素，减少其吸收，并可清除肠道坏死组织。常用胰蛋白酶0.6～0.9g口服，每日3次，对重症者可肌内注射1000～2000U，每日1～2次。④驱虫治疗：疑为或诊断为肠蛔虫感染者在出血停止、全身情况改善后应施以驱虫治疗，可用左旋咪唑150mg口服，日2次，连用2天。出血性坏死性肠炎治疗1.非手术治疗：（8）对症处理：高热时物理降温，或加用解热药；吸氧；腹痛较剧者可用阿托品、罗痛定（rotundine，颅通定）肌注，必要时用哌替啶50～100mg肌注；严重腹胀和频繁呕吐者，应行胃肠减压。出血性坏死性肠炎治疗2.手术适应证：①诊断不明，不能排除其他急需手术治疗的急腹症者；②有明显腹膜炎表现，疑有肠坏死、肠穿孔者；③腹腔诊断性穿刺证明有脓性或血性液体者；④腹胀严重，胃肠减压无效