降低住诊单位检体异常率

圈的介绍主题选定活动计划拟定现况分析解析目标设定对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化活动检讨与改进下一期主题目录PAGEDIRECTORY内容暂时未全部完成1圈的介绍012

①“心”动（病患）“行”动（护士）②急重症的护理人员用心、用自己专业的技术知识和扎实的操作技能，为病患赢得宝贵的生命。表示急重症护理人员本着用心去服务病患，用心去护理病人的理念。表示生命生生不息，永不停止的跳动，代表着我们从死神那里抢回的生命。作为护理人员必备的黄金搭档，为每一个急重症病患提供全面、精确的肺部评估，以促进病患肺部功能的恢复。圈寓意圈介绍QualitycontrolcircleIntroduction3

01圈长：贺文静辅导员：赵文静

高俊阳圈员（护理）：王丹丹、彭威、王英华、杨同男、李倩倩、李武静02心动圈异动情况说明圈长：王丹丹辅导员：赵文静圈员（护理）：贺文静减少：彭威、杨同男、李武静、李倩倩增加：刘淑珍、韩杰、石晨燕、任维、王莹、李硕、张东敬、汪菲跨部门：4检验科：李润青、刘伟腾信息科：毕重阳、沈玲菲、张文瑞TC：闫东晨、郭金凤急重症圈组体系辅导员--赵文静圈长--王丹丹闫东晨、郭金凤李硕、韩杰、王莹、汪菲、张东敬、孙蕾蕾、邓聪贺文静、王丹丹、石晨燕、任维、刘淑珍、张晶李润青、刘伟腾毕重阳、沈凌菲、张文瑞备注：绿色字体人员为本次QCC的学习者，黑色字体人员为主要参与者5内科检验科TC信息科6主题选定027活动主题-选题分析（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员投票人数：11人）制表人:张东敬/2016.06.1

主题选定评分表序号主题重要性迫切性可行性上级政策圈能力总分1降低住诊单位检体异常率51515355532632缩短TPN的配置时间32253129311483减少各护理单位漏计价4747334134202注：评分按照5分，3分，1分进行打分。评分标准见下表。共名圈员共同投票，每一项的得分是所有人给分的均值。降低住诊单位检体异常率8主题选定-计算公式说明9住诊单位检体异常率主题范围：内科及急诊、重症病房专有名词：检体、异常率

计算公式说明：

住诊单位检体异常率=异常检体数/总检体数*100%QCSTORY判定表判定表课题达成型关系程度问题解决型1、以前未曾有过经验，首次面临的工作欲顺利完成（新规业务的因应）13391、欲解决原来已在实施的工作中之问题2、欲大幅度的打破现况（现况打破）23492、欲维持、提升现况水平3、欲挑战魅力性品质，魅力性水准（魅力性质量的创造）13533、欲确保当然质量、当然水平4、欲提前对应可预见的课题19394、欲防止再发生已出现的问题5、透过方案、idea的追究与实施可达成目标19295、透过问题的原因究明与消除原因可获得解决判定结果：非合计分数判定结果：是872093段评分（关系程度）：大=5中=3小=1圈员投票人数：11人10问题解决型制表人:王丹丹/2016.06.5

主题选定-选题背景PPT模板：/moban/PPT素材：/sucai/PPT背景：/beijing/PPT图表：/tubiao/PPT下载：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/资料下载：/ziliao/范文下载：/fanwen/试卷下载：/shiti/教案下载：/jiaoan/PPT论坛：PPT课件：/kejian/语文课件：/kejian/yuwen/数学课件：/kejian/shuxue/英语课件：/kejian/yingyu/美术课件：/kejian/meishu/科学课件：/kejian/kexue/物理课件：/kejian/wuli/化学课件：/kejian/huaxue/生物课件：/kejian/shengwu/地理课件：/kejian/dili/历史课件：/kejian/lishi/背景背景

检体异常会造成病情观察延误，且重新留取会造成患者痛苦且增加科室成本、增加护理人员、TC人员、检验人员负担。近期检验科反应检体异常频繁，迫切需要进行改善以减低检体异常率。11主题选定-选题理由减少异常的发生，具有经济效益及社会效益。医院01患者02护士03减少二次痛苦，提升对医院的满意度。提高工作效率，提高护理质量。检验04提高工作效率12活动计划拟定0313甘特图WHATWHENHOWWHOWHERE

月份开始日期完成日期67891011121234品管工具担当开会地点项目矩阵图甘特图柏拉图条形图鱼骨图脑力激荡PDCA标准书主题选定6/16/14

○

贺文静ICU讨论室活动计划拟订6/156/30

○

王丹丹急诊讨论室现状把握7/17/10

○

○

刘淑珍任维急诊讨论室目标设定7/117/15

○

王英华ICU讨论室解析7/167/30

○○

贺文静王莹ICU讨论室对策拟订8/18/15

○

○

王丹丹急诊讨论室对策实施与检讨8/169/30

○

韩杰李硕11B讨论室效果确认10/110/31

○

刘淑珍石晨燕急诊讨论室标准化11/1

11/7

○张东敬12A讨论室检讨与改进11/811/15

○

王英华5A讨论室预计线实施线

14现况问题复杂多样，迎接医管局检查及十一小长假，导致时间延误！制表人:王英华/2016.06.15

现况分析0415急重症&内科病房简介本次检体异常收集单位为急重症及内科病房

病房及重症总床数205床

平均占床率为87.29%

数据采集：2016.7.19-2016.8.1916现况分析：7-8月各单位异常状况17护理站7月-8月数量异常

数量异常

占比%ER12498720.585A4264200.478B5297250.4711B2355110.47ICU6026240.4011A133540.30总数317751560.49制表人:任维/2016.08.20

改善前流程图18医生护士TC人员检验科开立医嘱处理医嘱打印条码黏贴条码并执行通知TC人员至病房取标本运送检体收件检验出报告制图人:任维/2016.08.21

发现问题是解决问题的先决条件，但仅仅满足有提出问题是不够的，提出问题的目的是为了有效解决问题。人生就是解决一系列问题的过程。个体克服生活、学习、实践中新的矛盾时的复杂心理活动，其中主要是思维活动。教育心理学着重研究学生学习知识、应用知识中的问题解决。调查急重症内科病房检体异常率结果分析WhoWhenWhereWhatWhyHowHowmany了解急重症内科病房检体异常的原因王丹丹、贺文静、王英华、韩杰、张东敬、王莹、李硕2016.7.19-2016.8.19急重症内科病房被检验科提报的检体数数据登记法异常检体数53例19注：7-8月共有156份异常检体，检验科提报可分析数据53例，异常率：0.49%急重症内科病房检体异常现况调查结果20制表人：刘淑珍/

2016.08.21表一

急重症内科病房检体异常数统计表N=53异常检体类型异常数百分比累计百分比血43

81.1%

81.1%尿7

13.2%

94.3%便2

3.8%

98.1%痰1

1.9%

100%合计53

100.0%

急重症内科病房检体异常现况调查结果21制表人：刘淑珍/

2016.08.25表二

急重症内科病房检体异常原因统计表N=53

异常原因异常数百分比累计百分比

凝血17

32.1%

32.1%溶血1528.3%60.4%样本不足7

13.2%

73.6%检体容器错误6

11.3%

84.9%未扫码2

3.8%

88.7%尿沉渣周日不送检23.8%92.5%怀疑输液侧采血23.8%96.2%抽成静脉血11.9%98.1%标本污染（卫生纸留样）11.9%100.0%

合计53

100.0%

柏拉图22制表人：刘淑珍/2017.01.11

急重症内科病房检体异常率高之原因分析柏拉图目标设定0523目标设定24文献查证：1.袁慧等[1]2003-2006年北京安贞医院检验科标本不合格的特点分析及对策，分析结果显示：2003—2006年我科标本总数为l750320份（175万），不合格标本数为19538份（1.9万），不合格率为1.12％。2.魏聪等[2]检验科检验标本不合格原因的探讨及预防措施,分析结果显示：２０１３年１０月到２０１４年１０月泸州中医院附属医院共收到标本１４２３６份，不合格标本１０００份，不合格率为７．０２％。3.查阅多份国内文献，不合格率约在1.12％-18.9%。4.因我院系统及模式参照长庚医院流程，此次活动参照林口长庚医院的检体异常率阈值0.3%,此阈值是林口长庚在2009年制定的。[1]袁慧,曾小丽,蒋朝晖,赵秀清.2003-2006年北京安贞医院检验科标本不合格的特点分析及对策[J].实验室管理,2007,30(6):692[2]魏聪，刘璐，李丽.检验科检验标本不合格原因的探讨及预防措施[J].医学美学美容，2005,2:656目标设定25制表人：任维/

2017.02.1解析0626特性要因分析27制图人：王丹丹/

2017.02.5溶血率高占比28.3%人采血管未混匀止血带捆绑时间过长护士TC人员未正确执行检体运送方式

物运送盒无固定装置病人血管条件差检验科人员操作扫码未轻拿轻放送检时间长工作人员少

事血、尿、便标准作业规范与临床作业流程不符特性要因分析28制图人：王丹丹/

2017.02.5凝血率高占比32.1%TC人员送检时间长采血管未混匀人护士病人血管条件差凝血功能异常

物运送盒无固定装置

事血、尿、便标准作业规范与临床作业流程不符特性要因分析29制图人：王丹丹/

2017.02.5检体容器错误占比11.3%人护士采检前评估不到位

事血、尿、便标准作业规范与临床作业流程不符采血管颜色错误医生不了解特殊检体送检特性要因分析30制图人：王丹丹/

2017.02.5样本不足异常率占比13.2%人护士采血量不当采血管顺序错误采检前评估不到位

事血、尿、便标准作业规范与临床作业流程不符检验科人员检体异常定义错误医生不了解特殊检体送检特性要因分析31制图人：王丹丹/

2017.02.5人护士TC人员TC人员出病房无扫码过程HIS进入扫码执行界面步骤繁多

物电脑运行速度慢医生漏扫码不了解特殊检体送检时间网络信号不佳未扫码异常率占比3.8%

事血、尿、便标准作业规范与临床作业流程不符特性要因分析32制图人：王丹丹/

2017.02.5人护士医生不了解特殊检体送检时间未在检验时间送检异常率占比3.8%不了解特殊项目送检时间特性要因分析33人护士止血带捆绑时间过长采检前评估不到位操作扫码未轻按轻放异常原因分类错误检体异常定义错误检验科人员血管条件差病人工作人员少送检时间长TC人员TC人员出病房无扫码过程

事尿/便采检作业规范未更新扫码手工输入

物电脑运行速度慢标准作业规范与流程不符合送检过程颠簸医生Page

33凝血功能异常不了解临床作业采血量不足未混匀采血管顺序错误未正确核对试管颜色漏扫码不熟悉送检流程采检血气不熟练采检血气未卸针头不了解送检时间扫码时间长运送盒无固定装置网络信号不佳制表人：王莹/贺文静/

2017.02.9住诊单位检体异常率高0.3%解析-真因判定表34Page

34问题点要因文献或现场实例说明(可使用文字或照片呈现)判定护士护士检体采集操作存在问题1.采血管颜色错误2016年7月19日-8月19日检验科回报所有住诊单位存在试管颜色贴错情况，见图示○2.采血管顺序错误2017年2月6日-10日使用《血液采集正确性》考核表现场考核护士血液采集操作，其中采血管顺序错误结果如下：○3.止血带捆绑时间过长2017年2月6日-10日使用《血液采集正确性》考核表现场考核护士血液采集操作，其中止血带捆绑时间过长,大于1分钟，结果如下：

×4.采检前评估不到位2017年2月6日-10日使用《血液采集正确性》考核表现场考核护士血液采集操作，其中采检前评估不到位，结果如下：

○5.采血管未混匀

2017年2月6日-10日使用《血液采集正确性》考核表现场考核护士血液采集操作，其中血管未混匀，结果如上：○6.采血量不当2016年7月19日-8月19日统计检验科回报采血量不当，其结果如上：○制表人：任维/韩杰/2017.03.02计分项原因错误率四-5采血管顺序错误6%计分项原因错误率四-3止血带时间过长0%计分项原因错误率四-2采血前评估不到位4%计分项原因错误率四-8采血管未混匀

14.6%原因异常数异常率采血量不当713.2%解析-真因判定表35Page

35问题点要因文献或现场实例说明(可使用文字或照片呈现)判定护士护士检体采集操作存在问题7.未扫码2016年7月19日-8月19日统计检验科回报血量不足概率，其结果如下：○8.不了解特殊项目送检时间2016年2月6日-10日使用问卷调查急重症内科住诊单位护士，其结果如下：○医生医生检体开单存在问题1.不了解特殊项目送检时间20167年2月6日-10日使用问卷调查急重症内科5个住诊单位（ER、ICU、5A、8B、11B）医生，其结果如下：○检验科人员检验科人员检体化验操作存在问题1.检体异常定义错误2016年7月19日-8月19日统计检验科回报异常检体数与科室统计异常检体数对比，其结果如下：○原因异常数异常率忘扫码33.8%计分项原因错误率四-7不了解特殊项目送检时间48.2%检验科回报异常检体数科室统计异常检体数差异15653103计分项原因错误率四-7不了解特殊项目送检时间56.8%制表人：任维/韩杰/2017.03.02解析-真因判定表36问题点要因文献或现场实例说明(可使用文字或照片呈现)判定检验科人员检验科人员检体化验操作存在问题3.操作扫码未轻拿轻放录像可证

○TC人员TC人员检体送检存在问题1.TC出病房无扫码过程录像可证○2.TC工作人员少工作人员少，晨起高峰时间仅有1人负责全院检体送检作业

○3.送检时间长因无扫码时间，无法统计。×4.未正确执行检体运送方式录像可证○制表人：任维/韩杰/2017.03.02解析-真因判定表37问题点要因文献或现场实例说明(可使用文字或照片呈现)判定物

检体送检及扫码设备存在问题电脑运行速度慢2016年7月4日-12日调查急重症内科5个住诊单位，其结果如下：○HIS进入扫码执行界面繁多7月4日-12日调查急重症内科5个住诊单位执行界面使用情况，其结果如下：共6个界面

○网络信号不佳7月4日-12日调查急重症内科5个住诊单位病房内网络信号情况，其结果如上：

○运送盒无固定装置现况调查：检体散落在检体运送盒内。

○项目最长时间（s）最短时间（s）平均值（s）开机-HIS登录界面的时间159.5132145.5项目最长时间（s）最短时间（s）平均值（s）输入员工号-出现病人预览界面的时间（s）372732.4病人预览界面-可执行扫码的界面（s）16.8912.1合计(s)53.83644.5项目病房内走廊护士站网络信号（dBm）-76-60-48制表人：任维/韩杰/2017.03.02解析-真因判定表38问题点要因文献或现场实例说明(可使用文字或照片呈现)判定规章检体采集相关作业流程不清晰1.血、尿、便采集标准作业规范与临床作业流程不符查看现有作业规范。存在以下问题：

○制表人：任维/韩杰2017.03.02特性要因分析39住诊单位检体异常率高0.3%人护士止血带捆绑时间过长采检前评估不到位操作扫码未轻按轻放异常原因分类错误检体异常定义错误检验科人员血管条件差病人工作人员少送检时间长TC人员TC人员出病房无扫码过程

事尿/便采检作业规范未更新扫码手工输入

物电脑运行速度慢标准作业规范与流程不符合送检过程颠簸医生Page

39凝血功能异常不了解临床作业采血量不足未混匀采血管顺序错误未正确核对试管颜色漏扫码不熟悉送检流程采检血气不熟练采检血气未卸针头不了解送检时间扫码时间长运送盒无固定装置网络信号不佳制表人：王莹/贺文静2017.03.8对策拟定0740对策拟定-141问题点真因(鱼骨图中所圈选之要因)对策方案评价总分采行提案人实施计划担当者对策编号可行性经济性效益性2/13-2/262/27-3/123/13-3/263/27-4/94/10-4/234/23-5/8

1标本溶血凝血1.检体送检时间过长1.无法准确记录检体送检时间：拟给转送人员配置扫码设备，并能够予检体送出各单位前执行扫码。533351137√刘淑珍

...

刘淑珍22.转送人员少，人力配比不合理：拟于繁忙时段增加人力454345133√刘淑珍...刘淑珍22.各单位检体放置盒未统一，部分检体无法安全放置各单位购买检体放置盒，能够放置各类检体554149145√刘淑珍

...

刘淑珍43.转送检体盒无固定装置至检体在转送过程中剧烈颠簸购买符合临床要求的转送检体盒554751153√刘淑珍

...刘淑珍44.检验科进行检验时未做到轻拿轻放教育训练514943143√李硕任维

...

李硕任维1评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员投票人数：11人，总分165分，选定132分以上为实行对策

制表人：王丹丹/2017.3.12对策拟定-242问题点真因(鱼骨图中所圈选之要因)对策方案评价总分采行提案人实施计划担当者对策编号可行性经济性效益性2/13-2/262/27-3/123/13-3/263/27-4/94/10-4/234/23-5/8

2标本量不足/标本容器错误血液采集标准作业规范与临床作业流程不符制定血液采集标准书和查核表554749151√王莹石晨燕...

王莹石晨燕1尿液采集标准作业规范与临床作业流程不符制定尿液采集标准书和查核表554345143√王莹石晨燕

...

王莹石晨燕1痰液采集标准作业规范与临床作业流程不符痰液采集标准书和查核表554345143√王莹石晨燕

...王莹石晨燕1医师对于检体送检认知不足教育训练454345133√李硕任维...李硕任维1护士对于采血认知不足教育训练534747147√贺文静孙蕾蕾...贺文静孙蕾蕾1各临床检验人员统计异常数据时分类不一致1.与检验科达成检体数据统计标准的一致性2.教育训练514345139√李硕任维...李硕任维3评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员投票人数：11人，总分165分，选定132分以上为实行对策

制表人：王丹丹/2017.3.12对策拟定-343问题点真因(鱼骨图中所圈选之要因)对策方案评价总分采行提案人实施计划担当者对策编号可行性经济性效益性2/13-2/262/27-3/123/13-3/263/27-4/94/10-4/234/23-5/8

3护理人员采集检体未扫码无线网络信号不佳新增各病房区无线网点554345143√张东敬

...

张东敬2护理站电脑和E化工作车电脑运行速度慢网管科定期更新和维护电脑系统494549143√张东敬

...

张东敬2扫码枪灵敏度差1.网管科定期进行扫码枪保养2.设定扫码枪备机，扫码异常时可及时报修和替换534747147√张东敬

...张东敬2HIS系统中护士进入扫码执行界面步骤繁多申请信息管理处设定护理执行界面，可扫病患手腕带快速进入检验执行界面535355161√王丹丹韩杰

...王丹丹韩杰2无护士核对医嘱扫码界面向信息管理处申请新增护士核对医嘱扫码界面2.新增TC人员至科室收取检体时执行扫码474553145√王丹丹韩杰

...王丹丹韩杰2评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员投票人数：11人，总分165分，选定132分以上为实行对策

制表人：王丹丹/2017.3.12对策拟定-444问题点真因(鱼骨图中所圈选之要因)对策方案评价总分采行提案人实施计划担当者对策编号可行性经济性效益性2/13-2/262/27-3/123/13-3/263/27-4/94/10-4/234/23-5/84非检验时间送检标本非工作日时间不可检验标本系统无提示HIS系统-检验条码打印界面新增提示对话框：“该检验项目非工作日时间无法收件，请确认是否打印条码”554555155√王丹丹韩杰

...

王丹丹韩杰2评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员投票人数：11人，总分165分，选定132分以上为实行对策

制表人：王丹丹/2017.3.12对策拟定-445制定检体采集（血液、尿液、痰液）标准书和查核表1重新规划HIS系统内检体采集扫码流程和网络维护原则2制定检验异常统计标准

3制定TC送检标准作业流程

4对策实施0846对策实施与检讨-1制定检体采集（血液、尿液、、粪便、痰液）标准书和查核表1.制定血液采集、尿液、粪便、痰液的标准书和查核表2.对医生和护士分别进行教育训练3.与检验科达成检验数据统计标准的一致性

1.3月20日制定血液采集、尿液、粪便、痰液标准书和查核表2.3月28日对护理人员进行教育训练并考核3.4月6日对医生进行教育训练并考核

CDAP将标准书平行推展到急重症内科组使用

↑10.4%活动剪影48ICU贺文静护士长授课第一梯次讲课第二梯次讲课第二梯次考核第一梯次考核检验科李润青老师授课对策实施与检讨-2重新规划HIS系统内检体采集扫码流程和网络维护原则

CDAP1..信息管理处设定护理执行界面，可扫病患手腕带快速进入检验执行界面，同时新增护士核对医嘱扫码界面2.新增各病房区无线网点3.网管科定期更新和维护电脑系统4.网管科定期进行扫码枪保养5.设定扫码枪备机，扫码异常时可及时报修和替换1.与信息科进行系统内检体采集流程重新修订2.针对无线网速，3月22日信息处在10B病房内安装网点，保障病房内无限信号速度。3.针对扫描枪，3月开始信息处将内科组及急重症组扫码枪进行维护保养，并等成常规，每月进行维护。4.3月开始信息处设定扫码枪备机，扫码异常时可及时替换

1.测试网速将信号探测从楼道移动到病房效果不显著2.新版检体采集扫码流程新版检体采集扫码流程50此系统目标：1.协助护理人员进行检体采集前核对作业2.采集标本各个环节发生时间和经手人，严格管控各个时间节点用时，提高工作效率开立医嘱核对医嘱执行医嘱检体送检TC收件TC送件检验收件检验报告审核报告活动剪影51信息科改装网点位置测试网速与资讯进行体统改良规划讨论新版检体扫码流程对策实施与检讨-3制定检验异常统计标准1.再次检讨异常原因的细项2.针对非护理因素造成的异常进行注计。1.2017-03-01LIS对异常登记进行了细