2017-12丙型肝炎的诊断和治疗进展

丙型肝炎的诊断及治疗进展xxxx医院检验科丙肝防治责无旁贷

———丙型肝炎的流行病学

主要内容丙肝流行病学丙肝传播途径的变化日渐严重的丙肝危害加强宣教共抗丙肝3 丙肝流行病学

隐匿杀手首次现形1989年，由MichaelHoughton领导的研究组首次克隆、鉴定丙肝病毒基因序列衣壳RNA基因组病毒颗粒（核心）蛋白丙肝病毒模式图ChooQL,etal.Science.1989;244(4902):359-62.5丙型肝炎是全球面临的公共卫生问题每年300—400万新增HCV感染患者6ChinaCDCData,2008中国CDC报告的丙肝病例逐年大幅增高卫生部历年公布全国丙肝疫情中国报告的丙肝病例在最近6年内几乎翻了6倍211453938052927706811003391180160200004000060000800001000001200002003年2004年2005年2006年2007年2008年7越来越多的慢性丙肝患者将会浮出“水面”*伴有较严重的肝脏损伤，若未及时治疗则会消耗更多的医疗资源ArmstrongGL,etal.Hepatology.2000;31:777-782.8中国丙肝防控形势非常严峻！既往HCV感染者形成庞大的病毒库，是HCV传播的基础既往HCV感染者群体庞大，不可能发生自发的病毒清除既往HCV感染者随着感染时间的延长，病情进一步进展，并逐渐出现更多的终末期肝病患者9丙肝传播途径的变化目前丙肝的传播途径较以往发生了变化传统认为的丙肝传播模式输血吸毒者混用注射器其他形式的HCV暴露——10%(职业暴露、透析、家庭传播、性接触)未知形式的HCV传播模式——20-40%JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.60%必须引起重视的丙肝传播途径医源性感染(牙科器械、内窥镜、介入性操作、血液透析、外科手术)不洁注射生活方式(文身、美容、美甲、修脚)11各种暴露在高、中、低流行区HCV传播中作用AlterMJ.WorldJGastroenterol.2007;13(17):2436-244112丙肝的医源性感染JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.未经严格消毒的牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术等都是医源性感染的重要途径

odds-ratio=比数比13创伤性操作可能导致丙肝感染率明显上升JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.患者比例(%)010203040506070809010036%18%消化道内镜检查HCV(+)组对照组P<0.0001153/427136/74915%7%流产P=0.02562/42755/74960%43%肌注P=0.027257/427319/74916%7%静注68/42754/749P=0.02715%8%62/42762/749P=0.006美容24%14%美甲、修脚P=0.007104/427101/74914 日渐严重的丙肝危害丙型病毒——隐匿杀手HCV感染潜伏期为2～26周，平均6～7周通常HCV感染隐匿性HCV感染急性丙型肝炎(80%无症状)(15%～25%)自发康复(75%～85%)慢性丙型肝炎无明显症状慢性活动(20%)(80%)肝硬化肝移植HCC6个月10～30年(10—20%)(1—7%)中华医学会肝病分会《丙肝防治指南》慢性丙肝患者1/3ALT正常，1/3ALT水平升高不明显16慢性丙肝患者的死亡率历年来急剧上升WiseM,etal.Hepatology.2008,47(4):1128-35.比例（每100,000人每年）年0.00.51.01.52.02.53.01995199619971998199920002001200220032004美国历年丙肝患者死亡率（按年龄修正值）1.091.291.501.822.032.342.462.572.472.4417丙型肝炎相关肝病死亡预测模型2005年2015年2025年2X3XManagementofhepatitisC:2002.NationalInstituteofHealthCinsensusDevelopmentConferenceStatement.Hepatology2002,38(Suppl1):S3-S20在全球，丙肝是死亡率第十的传染性疾病在中国，丙肝是死亡率第五的传染性疾病18慢性丙肝的疾病负担在未来将会有迅猛的增加DavisGL,etal.LiverTranspl.2003;9(4):331-8.0%50%100%150%200%250%300%350%20002010202020302040年患者的上升比例肝硬化肝硬化失代偿肝细胞癌丙肝相关死亡病例19丙肝——隐匿的杀手丙肝起病隐匿，是容易被忽视的疾病一旦感染丙肝，仅20%感染者自发清除病毒慢性丙型肝炎患者有80%左右无明显症状隐匿的丙肝患者会成为危险的传染源没有“病毒携带者”，有“毒”就要考虑治疗疾病发展越后期，越难治愈逐渐发展成肝硬化、肝癌等终末期肝病带来越来越沉重的疾病负担目前没有疫苗预防20加强宣教共抗丙肝提高丙肝早期诊断率已经成为全球共识第三届2006年丹麦哥本哈根主题:GetTested第四届2007年比利时布鲁塞尔主题:Hepatitis?GetTested!呼吁各相关部门、学会和协会帮助高危人群获得及时检测22真正落实早筛查、早诊断

需要全社会共同努力加强筛查，提高早期诊断率是改善丙肝患者预后，减轻疾病负担的关键丙肝隐匿的疾病症状导致医、患，及社会公众并未给予足够重视目前，国际、国内对于真正落实丙肝早期筛查、早期诊断的工作，仍有待于进一步提高23国际丙肝早期临床诊断形势并不乐观在欧洲多个国家，大约80—90%的丙肝患者未得到正确诊断和治疗英国仅有34%的初级医院具备丙肝检测和筛查能力，超过50%HCV抗体阳性患者不会接受专科医生的进一步确诊和治疗未得到早期确诊的丙肝患者不仅存在长期的肝脏损伤危险，而且也是潜在的传染源JViralHepat.2006Apr;13(4):264-71;EurJGastroenterolHepatol.2008May;20(5):367-72;BMJ2007;334;54-5524多数中国人不了解丙肝治疗的结果中国肝炎防治基金会流行病学调查结果%3829246276%被访者对丙肝可以治愈不了解01020304050不知道/不清楚难以治愈可以治好需要长期治疗会根治会复发25中国丙肝临床早期诊断亟待加强52%23%0102030漏报率(%)4025%23%50丙肝中国疾病预防控制中心公共卫生监测与信息服务中心，施小明,等.疾病监测2006;21:493.60185/358乙肝465/1826100/432甲肝全国传染病总体数据源自国内30个省(自治区、直辖市)共250家医疗机构，采样15501例，有效样本13714例丙肝是中国漏报率最高的法定传染病26多年来，中国在丙肝防控领域的不懈努力1986～1990年，“七五”攻关课题，发现中国存在HCV感染1991～1995年，“八五”攻关课题，建立第一代抗-HCV检测试剂盒1992～1995年，全国病毒性肝炎血清流行病学调查1993年开始严格血源管理1996～2000年，“九五”攻关课题，建立第三代抗-HCV检测试剂盒1998年政府颁布实施《中华人民共和国献血法》筛选献血员2000～2005年，“十五”攻关课题，建立HCVRNA检测以及核心抗原检测试剂盒，进行丙肝自然史的研究2008～2010年，“十一五”攻关课题，国家开展丙肝自然史研究、难治性丙肝治疗及机理的研究272004年颁布我国首部《丙肝防治指南》颁布《丙肝防治指南》的重要意义：规范和指导我国丙型肝炎的诊断、治疗和预防工作提高我国医务人员对丙型肝炎的防治水平加强公众的丙肝健康教育28全球丙肝防控，中国积极参与2008第三届世界肝炎认知日（WHAD）64个国家，200多个患者团体共同参与全球每12个人中就有一个慢性肝炎患者，发病率远高于HIV和癌症公众对肝炎的漠视令人担忧从现开始必须重视肝炎的早期筛查和诊断29早诊早治刻不容缓

——丙型肝炎的诊断和治疗主要内容慢性丙肝的诊断慢性丙肝的治疗丙肝的防治措施31病毒性肝炎的比较1.PurcellR,etal.ProcNatlAcadSci1994;91:24012.RyderS&BeckinghamI.BMJ2001;322:1513.WHO.HepatitisCFactSheetno.164.200032HCV的特性黄病毒科1有包膜2单股正链RNA(9.6kb)1,33000氨基酸组成的多聚蛋白36种基因型，超过80种亚型4RNA聚合酶缺乏校正功能4——准种4T½:2.7小时2每日复制量：10兆(1012)病毒颗粒21.PurcellRH.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997.2.NeumannAUetal.Science.1998;282:103-107.3.RosenbergS.JMolBiol.2001;313:451-464.

4.LauerGM,WalkerBD.NEnglJMed.2001;345:41-52.33丙型肝炎的诊断丙型肝炎的诊断

急性丙型肝炎：

1．输血史、HCV暴露史。

2．临床：乏力、食欲减退、恶心和肝区疼痛等。

3．检查：ALT↑，抗HCV（＋），HCVRNA（＋）。

慢性丙型肝炎：

1.HCV感染超过6个月，2.肝病理：符合慢性肝炎3.根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析。

35慢性丙肝的筛查、诊断流程（指南）丙肝抗原抗体检测（+）丙肝病毒定性检测（+）丙肝病毒定性检测（—）已经自愈丙肝病毒的基因型检测基因1型基因2/3型派罗欣+RBV联合方案治疗HCVRNA定量检测派罗欣+RBV联合方案治疗中华医学会肝病分会、感染病分会《丙肝防治指南》36慢性丙肝各相关实验室指标的意义StraderD,etal.Hepatology2004;39:1147方法筛查确诊治疗时间评价治疗应答预测持续应答HCV抗体检测(EIA)HCVRNA定性检测HCVRNA定量检测HCV基因型√√√√√√√EIA=酶免疫测定√37第三代HCV抗体检测（EIA）是

筛查高危患者的理想手段检测核心区与非结构基因的HCV抗原费用低廉，重复性好，具有极高的灵敏度(>99%)和特异性(99%)1检出结果2>95%慢性感染50–70%急性感染阳性结果建议通过定性PCR进行确认美国食品与药物管理局（FDA）已批准EIA方法用于HCV的诊断1.NIH.Hepatology2002;36:S32.WHO.HepatitisCfactsheetno.164.2000EIA=酶联免疫检测；PCR=多聚酶链式反应38抗-HCV试剂的改进第一代:C100抗原第二代:NS3、NS4和核心区抗原第三代：第二代基础上，加入NS5抗原第四代：抗原抗体联合检测39HCV感染的检测程序的建立没有明确的临床检测程序，导致许多假阳性结果的报出报告中没有对检测结果的适当的解释，使得临床医生对结果造成错误理解，进而造成患者疾病诊疗的失误没有按照试剂盒（国外厂家）说明书报告结果40抗-HCV检测和结果报告程序AlterMJ,KuhnertWL,FinelliL.GuidelinesforlaboratorytestingandresultreportingofantibodytohepatitisCvirus.CentersforDiseaseControlandPrevention.MMWRRecommRep.2003;52(RR-3):1-13,15;quizCE1-4.41结果的报告认真阅读试剂盒说明书，按照其要求报告结果?42仪器标志解释43不确定44结果解释双份的标准45结果的解释如出现临界结果，应明确是否需对患者进一步追踪观察清楚说明结果对特定疾病诊断意义（可能性高或不可能）和/或需进一步检测。如果已在进行进一步的检测，应在报告中予以说明46有关抗-HCV免疫测定试剂的阳性判断标准47国产丙肝抗体EIA试剂已达到理想的可信度96.1%96.0%0204060NAT或RIBA确定的阳性率(%)8096.0%97.3%100美国Ortho≥3.8任芙蓉,庄辉,etal.Transfusion2005;45:1816-1822.北京万泰≥14.0上海科华≥10.0郑州华美≥6.0国产丙肝抗体EIA试剂调整S/CO比值界限，可以达到与补充阳性试验很好的相关性96.1%北京华大吉比爱≥7.096.1%厦门英科≥8.696.1%北京GKW≥10.048关于抗HCV抗体假阳性问题在HCV感染低流行率人群如无偿献血者中，抗-HCV假阳性问题一直比较突出，引起假阳性的原因很多，如重组蛋白纯度不足、血清成分如类风湿因子的干扰等等。为此，美国CDC在1998年“HCV感染及相关慢性疾病防控建议”中指出，对抗-HCV筛查阳性者应进一步用重组免疫印迹法(recombinantimmunoblotassay,RIBA)或HCVRNA检测后方可报告。RIBA是抗-HCV检测的确认试验，但由于其价格昂贵，一直没有在我国上市。49与核酸检测相比抗-HCV检测的局限性抗-HCV产生是病毒感染的间接证据，不能区分是现症感染还是病毒已被清除，不能作为抗病毒治疗的适应证；免疫力缺陷或低下患者（如移植患者）及血液透析者等人群血清中抗-HCV水平很低甚至缺失，容易漏检；相比RNA检测，抗-HCV的“窗口期”较长，虽然第三代试剂的窗口期已缩短为60天，但仍不能完全满足早期筛查的要求。这些情况下，需要进行HCVRNA检测。502007《亚太地区丙型肝炎专家共识》

单次EIA检测S/Co达到预测真阳性的水平可报告为阳性。单次EIA检测S/Co未达到预测真阳性的水平或接近S/Co值者应考虑HCVRNA定性检测和/或进一步获得样本进行抗-HCV和HCVRNA定性检测。51抗HCV筛查及确认试验结果的解释AlterMJ,KuhnertWL,FinelliL.GuidelinesforlaboratorytestingandresultreportingofantibodytohepatitisCvirus.CentersforDiseaseControlandPrevention.MMWRRecommRep.2003;52(RR-3):1-13,15;quizCE1-4.52HCV-RNA的检测

外周血中检出HCVRNA是HCV复制活跃的可靠指标，在感染2个星期内血清中可检测到HCVRNA,在感染自然恢复前血清中HCVRNA将达到一个高峰，因此，检测HCVRNA就显得尤为重要。目前，检测HCVRNA的技术有PCR技术，核酸分子杂交技术和基因芯片技术。常用技术：荧光定量PCR(RT-FQ-PCR)检测技术。荧光定量PCR的技术有Taqman技术、Amplisensor技术、Molecular-beacon技术、Lightcycler技术、复合探针法和SYBR荧光染料法等。53HCVRNA定量检测试剂对比2202002000200002000002000000HCVRNAIU/mLSuperQuant™100拷贝/mL1×108

拷贝/mLRocheCOBASAMPLICOR™HCVMONITORTest,v2.0600IU/mL500000IU/mLRocheAMPLICORHCVMONITOR®Test,v2.0600IU/mL850000IU/mLRocheCOBASTaqMan™HCVTest15IU/mL1×108

IU/mL1.RocheMolecularDiagnostics2.NationalGeneticsInstitute.SuperQuant™3.Pawlotsky,J-M.Hepatology2002;36:S65治疗前根据病毒载量的高低，制定不同的个体化用药方案在治疗过程中根据其动态变化，评估患者的病毒学应答情况54HCV基因分型1993年,Simmonds选择NS5B作为分型区域，利用核酸测序方法和种系分析最终确立HCV分为6种主要基因型以及70多种亚型,这也是目前国际通用的HCV分型命名。检测基因型的金标准是通过直接核酸测序法分析NS5B或者E1区的序列。基于5'端非编码区(5'NTR)直接序列分析的基因分型和型特异寡核苷酸探针的反向杂交均已标准化，两种方法均能测定HCV的6个基因型和一系列基因亚型。55HCV基因型与肝病严重程度有着密切关系，并且对抗病毒治疗产生很大影响。因此，HCV基因分型检测可为HCV感染者的诊断和治疗提供重要的科学依据。56HCV1、2、3基因型在全球范围内广泛分布。HCV4型主要分布在北非和中东国家，HCV5型主要分布于南非，而HCV6型主要流行于东南亚。在西欧，HCV1型占当地HCV感染的60%～65%，而HCV3a占大约20%；在美国，慢性HCV感染者主要为HCV1型（大约占72%），其次为HCV2型（大约为16%）、HCV3型（大约为10%）；在亚洲，HCV3、6型分布较广，且变异较多；而在非洲，HCV1、2、4型分布广且变异多。这都源于这些HCV型别在一个地区长期流行。世界各地HCV基因型分布见下图。5758HCV基因型在中国的分布HCV1b和2a在中国各地较为常见。位于西北、东北、东南和中原的大部分地区，主要HCV型别为基因型1b，其次为基因型2a；而在珠江三角洲地区，6a逐渐取代2a成为第二常见亚型；在西南地区则呈现以1b为主，2a、3a、3b、6a等多种基因型分布的特点，与内地其他地区有着显著不同；在我国罕见HCV4型、5型感染，1a、2b也仅散见报道，较常见的混合感染为1b/2a，目前国内流行的主要HCV基因型别为1b、2a、3a、3b及6a。59河南省主要分布的HCV基因型刘欣等1B2C1B1B6061HCV基因型与临床的关系1.流行病学2.临床意义621.基因型与流行病学阴宁等的研究结果显示,静脉吸毒人群HCV基因型为1b、3a、3b和4型；而不洁输血献血人群的HCV基因型以1b和2a为主；安文锋等研究结果示某农村单采血浆供血人群亦以1b型为主(91.89%)。谢尧等亦在此得出结果示；输血者中单基因HCV感染率(93.88%)和单1b型感染率(76.87%)高于非输血患者感染的86.57%和58.21%。632.临床意义2.1急性HCV感染的转归：感染了HCV后,80%的急性感染患者将转为慢性肝炎。92%1b型急性感染患者会进展为慢性化，而其他类型仅35%~50%。有人认为，可能是病毒基因高度变异发生免疫逃避，或者是病毒滴度低引发机体CTL细胞反应太弱。2.2HCV基因型与疾病严重性的关系：由于不同的HCV分离株的核苷酸序列存在差异，因此HCV不同基因型在致病力、感染性、对抗病毒治疗的反应性和地区群集等方面有着明显的差异。目前认为HCV1b型与重型肝炎和病情进行性发展有关，占总数的80%。642.3HCV基因型与肝脂肪变的关系：近年来,基因型3与肝脂肪变等疾病的研究受到关注。肝脂肪变是50%慢性丙型肝炎患者常见的肝组织学改变。有病毒学和临床资料研究表明，HCV基因型3患者中肝脂肪变是直接的病毒致细胞病变。此外，脂肪变影响慢性丙型肝病程，且具有基因型特异性。基因型3感染患者在抗病毒治疗病毒持续清除后，肝脂肪变性较之其他基因型有明显改善。652.4HCV基因型与IFN-α疗效的关系：多变量分析显示,治疗前低水平HCVRNA和非1b型HCV基因型是对于干扰素治疗持续应答的唯一主要预测因素。有学者对法国141例慢性丙型肝炎用IFN-α治疗的研究表明,1b型的持续有效率最低（4%）,非1b型有较高的持续有效率,为32%,特别是3a的持续有效率最高为38%;在另一个实验中发现,2a型HCV感染者对干扰素的应答率明显高于1b型,2a型持续应答率为66.7%,无一例不应答,而1b型持续应答率仅25.9%,不应答率则高达70%。66DLThomasetal.Nature461,798-801(2009)doi:10.1038/nature08463IL28B基因多态性与HCV的自发清除相关672011我国汉族丙型肝炎IL-28b调查68DLThomasetal.Nature461,798-801(2009)doi:10.1038/nature08463全球不同国家人群IL28b基因型分布69全球多中心的慢性丙肝患者IL-28B流行病学研究将于11月开始，省人民医院传染科将有30个名额，可免费检测。70NS3/4A蛋白酶抑制剂概述Telaprevir和Boceprevir→一种丙型肝炎病毒(HCV)蛋白酶抑制剂→一种直接作用的抗病毒口服药物，通过抑制病毒的关键酶NS3/4A丝氨酸蛋白酶→干扰HCV复制的能力

2011年5月由美国FDA和欧洲药品管理局批准用于HCV1型的治疗，适用人群为初治或对先前的干扰素和利巴韦林治疗无应答的代偿性肝病患者，包括肝硬化

71HCV感染后

肝脏活检的作用临床确诊评判肝纤维化和炎症坏死的严重程度1,2评估可能的合并症进展过程(例如，酒精性肝病、NASH)1,2评估临床干预治疗的效果11.NIHConsensusStatementOnline.ManagementofhepatitisC;2.BritishLiverTrustInformationService.Aguidetoliverfunctiontests;3.CanadianLiverFoundation.(www.liver.ca/Liver_Disease/How_is_Liver_Disease_Diagnosed/Liver_Biospy.aspx)有助于制定临床决策相关风险：出血<1%死亡0.1–0.01%3肝脏活检——炎症分级和疾病分期的金标准肝脏活检可直接了解HCV对肝脏组织损伤的程度，但不宜用于HCV感染的诊断72慢性丙型肝炎肝外表现类风湿性关节炎干燥性结膜角膜炎扁平苔藓肾小球肾炎混合型冷球蛋白血症B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症73慢性丙肝的治疗丙肝防治策略75慢性丙肝是可以治愈的疾病主要目标=治愈无病毒1阻止疾病进展

(坏死/纤维化)无症状次要目标=延缓/预防减少肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生31.WormanHJ.HepatitisC:currenttreatment.2.PetersMGetal.MedscapeHIV/AIDSeJournal.2002;8(1).

3.NishiguchiSetal.Lancet.1995;346:1051-1055.76越早接受治疗，越容易获得治愈2020年龄(岁)25303545556030405060708090SVR率(%)4050Fosteretal.AASLD2003SVR=持续的病毒应答77治疗的应答快速的病毒学应答(RVR)4周时HCVRNA不可检测早期病毒学应答(EVR)完全EVR(cEVR):12周时HCVRNA不可检测部分EVR(pEVR)：12周时HCVRNA可检测，但下降2log无应答:12周时HCVRNA可检测，但下降<2log治疗结束时的应答(EOT)治疗结束时HCVRNA不可检测持续的病毒学应答(SVR)随访期结束时HCVRNA不可检测(治疗后24周)1.JensenD,etal.Hepatology2006;43:9542.StraderD,etal.Hepatology2004;39:11473.MarcellinP,etal.58thAASLD2007;Abstract130878治疗的失败无应答治疗结束时或随访结束时HCVRNA可检测突破治疗中HCVRNA不可检测，但在随后的治疗中又出现复发治疗结束时HCVRNA转阴，但是随访期又转阳1.StraderD,etal.Hepatology2004;39:11472.FarciP,etal.PNAS2002;99:308179病毒应答的类型持续应答(SVR)无应答基线治疗中时间复发部分应答

HCVRNA不可检测HCVRNA突破检测限6个月1.StraderD,etal.Hepatology2004;39:11472.FarciP,etal.PNAS2002;99:308180生化与组织学应答：定义生化应答血清ALT恢复正常1组织学应答在随访期（治疗结束后24周）结束时整个组织学活性指数（HAI）评分（Knodell评分系统2）改善≥2分1.PerryCM,JarvisB.Drugs.2001;61:2263-2288.2.HeathcoteEJetal.NEnglJMed.2000;343:1673-1680.81丙肝治疗的发展发现HCV基因组干扰素与利巴韦林联合治疗，疗效改善聚乙二醇干扰素与利巴韦林联合治疗成为治疗金标准干扰素治疗–每周3次–疗效一般聚乙二醇干扰素单药治疗－每周1次20081989出现个体化治疗新的抗病毒药物正在研发中82丙肝的标准治疗：聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林目前批准用于治疗丙肝的药物聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素alfa-2a(40KD)(派罗欣®)聚乙二醇化干扰素alfa-2b(12KD) 普通干扰素 利巴韦林 目前的标准治疗是聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林83聚乙二醇化干扰素疗效更好6%13%41%66%010203040506070普通干扰素24周1普通干扰素48周1普通干扰素+利巴韦林48周1,2派罗欣+

利巴韦林48周3持续病毒应答SVR(%)1.McHutchisonJ,etal.NEngl