终末期心脏病的外科治疗-王春生-课件幻灯

王春生复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所复旦大学器官移植中心终末期心脏病的外科治疗大连2009.08AHA心力衰竭D级预期寿命<6月常规治疗难以控制的心衰－辅助治疗终末期心脏病定义、发病率AHA心力衰竭分级据卫生部统计，在全部人群中，心脏病是占据第3位的的死因，达90.7/10万

（卫生部，2006年中国卫生事业发展情况公报)“中国心力衰竭流行病学调查”显示，心衰患病率0.9%，目前35-74岁成年人中约有400万心衰患者。终末期心脏病定义、发病率终末期心脏病的治疗方案心脏移植历史背景

Dr.Barnard首例心脏移植病人国外心脏移植概况参照Minnesota,UCLA,Stanford&JHeartLungTransplant2006国外心脏移植概况全世界历年心脏移植数目JHeartLungTransplant2006;25:869-79欧洲最长存活：25年6月（2005.8.2死亡英国）目前存活：27年美国Stanford大学完成。年龄最大的心脏移植：81岁加拿大Alberta

大学完成年龄最小的心脏移植：生后3小时（仍存活）

LomaLinda大学完成。国外心脏移植概况国外心脏移植的里程碑：中国心脏移植背景中国第一例心脏移植病人中国心脏移植背景中国心脏移植概况中国心脏移植分布陕西武警总院26例第四军医大西京医院33例哈尔滨医大二院30例阜外医院125例安贞医院74例上海中山医院243例福建125例中国（大陆）心脏移植数目上海中山医院心脏移植心脏移植的关键因素中国心脏移植受体病因分布国外心脏移植受体病因分布JHeartLungTransplant2003;22:610-72.移植受体的选择－适应症不可逆性肺动脉高压(肺血管阻力>8Wood单位)。存在高滴度淋巴细胞毒抗体，PRA>20%(Panelreactiveantibody)、淋巴细胞混合培养阳性。活动性感染。心脏之外的恶性肿瘤。其他脏器功能衰竭。艾滋病患者或HIV病毒携带者。精神疾病患者。

移植受体的选择－禁忌症移植受体的选择－缺血性心脏病1、扩张型心肌病，反复发作心衰，室性心律失常，左室血栓，LVEF<0.20，首选心脏移植。2、肥厚性心肌病。3、限制性心肌病。4、其它：药物性心肌病、围生期心肌病、肌营养不良性心肌病等。移植受体的选择－特发性心肌病移植受体的选择－先天性心脏病右位心心脏移植移植受体的选择－注意事项

移植受体的选择－注意事项

肝、肾功能及腹水患者。胰岛素依赖糖尿病。活动性溃疡。移植受体的选择－注意事项供心的选择供心获取器官保存供心获取器官保存供心获取器官保存4℃UW液1000ml灌洗加冰屑保存。

供心保存器官保存器官保存缺血8小时细胞器形态正常

缺血10小时，线粒体肿胀心肌缺血12小时，肌丝融解缺血14小时，线粒体空泡化

器官保存标准法：易掌握，疗效好，小儿或复杂先心或双上腔静脉者必用。双腔法（双腔静脉法）：远期疗效好，国际流行。全心法（全心脏移植）：对恶性肿瘤可能有意义。吻合方式

标准法双腔静脉法手术操作易掌握难吻合时间相对短长取心技术要求低高心功能恢复慢快并发症三尖瓣返流、心律失常－多少切除病心：供心修剪：左房吻合2.左房吻合3.右房吻合4、肺动脉吻合5、主动脉吻合6、吻合完毕切除病心后下腔静脉及上腔静脉的吻合（代替右房的吻合）左房、肺动脉、主动脉的吻合与标准法相同。左房吻合：左上、下肺静脉和右上、下肺静脉分别形成袖口，与供体心脏吻合。上下腔静脉、肺动脉、主动脉的吻合与双腔法相同。中山医院外院肺动脉下腔静脉上腔静脉主动脉左房左房主动脉下腔静脉肺动脉上腔静脉主动脉灌注平均吻合时间：45分钟，最快28分钟完成平均吻合时间：约60分钟意义：减少了心脏缺血损伤难点：肺动脉高压及右心功能不全的处理抗排异处理感染的处理王春生等。原位心脏移植治疗终末期心脏病141例。中华器官移植杂志。2006;27(3):152吸入NO10-30ppm前列腺素E1(PGE1)10～30ng/kg·min

处理：肺动脉压降低可达20.5%

右心衰高度重视，常规置漂浮导管。肾衰药物：米力农、PGE1、酚妥拉明、硝普钠、NO持续血透治疗（CRRT)。采用UCG、血液酶学指标、临床表现等综合监测，心肌活检(EMB)不作为常规。采用塞尼哌/舒莱+CNI+MMF+激素的四联方案顽固性排斥反应，国内率先用：抗淋巴细胞抗体（ATG）+血液滤过疗法急性排斥反应的防治：排斥反应发病率仅0.05/病人*年，排斥反应总治愈率95%。优于其它报道。顽固性排斥反应治愈率>80%（优于常规疗法的治愈率－50%）。王春生等。原位心脏移植治疗终末期心脏病141例。中华器官移植杂志。2006;27(3):152结果抗排斥治疗方案：剂量药物浓度CyA2-4mg/kg/day 200-300ng/dLFK5060.15mg/kg/day5-15ng/dLMMF1.5-3g/day强的松0.1-1mg/kg/dayZenapax1mg/kg/dose环孢素A是首选，FK-506并不优于环孢素A，只是副作用不同。MMF优于硫唑嘌呤其它药物属“锦上添花”不列为常规。二代头孢菌素预防感染，应用二周。预防感染尤其重视手部消毒。预防病毒治疗需要长疗程（3-6月）。重症感染的抗排斥药物“休假”疗法。重症肺部真菌感染的综合疗法（抗真菌药+丙种球蛋白+降低抗排斥药物）。疗效疗效1年存活率:90%

主要死因：移植物功能衰竭急性排斥反应3年存活率:83%主要死因：

移植物血管病急性排斥反应感染HEARTTRANSPLANTATION

Kaplan-MeierSurvival

(1/1982-6/2003)ISHLT2005Nfollowedatlongesttimepoint:25,908JHeartLungTransplant2005;24:945-982技术内容中山医院国外手术存活率98.1%95%1年存活率90%84.5%3年存活率83%78%存活曲线：中山医院存活率曲线ISHLT存活率曲线生存率（%）疗效特殊、复杂心脏移植首例儿童心脏移植（2000.6）年龄最大的心脏移植（77岁）首例心脏再移植首例心肝联合移植(亚洲)首例心肝肾联合移植(亚洲)右位心心脏移植:2例心肺联合移植:10例疗效（中山医院结果）90%患者心功能恢复为（NYHA)I到II级。部分患者恢复工作。疗效（中山医院结果）疗效（中山医院结果）疗效（中山医院结果）徐XX移植时间：2001.7移植后6年国内首例脑死亡供体心脏移植远期并发症主要并发症：移植物功能衰竭感染急性排斥反应移植物血管病恶性肿瘤

常见并发症高血