医疗美容手术风险告知免责协议书

医疗美容手术风险告知免责协议书合同编号：__________甲方（医疗机构名称）：____________________法定代表人：____________________地址：____________________联系方式：____________________乙方（患者姓名）：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________地址：____________________一、引言1.协议背景鉴于乙方有意愿接受甲方提供的医疗美容手术服务，为明确双方的权利和义务，保障手术的顺利进行和双方的合法权益，特订立本协议。2.协议目的本协议旨在告知乙方医疗美容手术可能存在的风险，并在乙方充分知情的情况下，获得乙方的同意，同时规定双方在手术过程中的责任和义务，以及在出现争议时的解决方式。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“医疗美容手术”是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）“手术风险”是指在医疗美容手术过程中或手术后可能出现的各种不良反应、并发症以及其他不良后果。2.解释规则本协议的解释应遵循法律法规的规定，以及行业惯例和通常的理解。如本协议的条款存在歧义，应按照有利于保护乙方权益的原则进行解释。三、患者基本信息1.患者个人信息乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等。2.联系方式乙方应保证其提供的联系方式畅通，以便甲方在需要时能够及时与乙方取得联系。如乙方的联系方式发生变更，应及时通知甲方。四、医疗美容项目详情1.手术项目名称乙方拟接受的医疗美容手术项目为：____________________2.手术目的与预期效果（1）手术目的：通过该手术，乙方希望达到的目的是：____________________（2）预期效果：乙方理解并认可，手术的预期效果可能会因个体差异而有所不同，甲方将根据乙方的具体情况和手术的实际情况，尽力达到预期效果，但不能保证完全达到乙方的期望。甲方将在手术前向乙方详细说明手术的预期效果和可能存在的风险。五、手术风险告知1.一般手术风险（1）感染：手术过程中或手术后可能发生感染，导致伤口红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。（2）出血：手术中可能会出现出血情况，如出血量较大，可能需要输血或进行其他紧急处理。（3）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等风险。（4）瘢痕形成：手术后伤口可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和程度可能会因个体差异而有所不同。（5）伤口愈合不良：手术后伤口可能会出现愈合不良的情况，如伤口裂开、延迟愈合等。2.特定手术风险（1）根据乙方拟接受的具体手术项目，告知相应的特定风险。例如，如果是隆鼻手术，可能存在假体移位、排斥反应、鼻部形态不满意等风险；如果是双眼皮手术，可能存在双眼皮形态不对称、眼睑闭合不全等风险。（2）甲方将向乙方详细说明特定手术风险的具体内容、发生概率以及可能的后果。六、患者知情同意1.患者对风险的理解乙方已充分了解上述手术风险，并对风险的性质、程度和可能的后果有了清晰的认识。2.患者的同意表示乙方在此声明，其自愿接受甲方提供的医疗美容手术服务，并愿意承担手术可能带来的风险。乙方同意本协议的所有条款，并在下方签字确认。七、医疗机构的责任与义务1.医疗服务内容（1）甲方将按照医疗卫生行业的标准和规范，为乙方提供优质的医疗美容手术服务。（2）甲方将根据乙方的具体情况，制定个性化的手术方案，并在手术前向乙方详细说明手术方案的内容和风险。（3）甲方将安排具有相应资质和经验的医务人员为乙方进行手术，并保证手术过程的安全和规范。2.质量保证措施（1）甲方将严格遵守医疗卫生行业的质量管理规范，保证手术设备、器械和药品的质量和安全性。（2）甲方将建立完善的术后随访制度，及时了解乙方的术后恢复情况，并提供必要的指导和建议。八、患者的责任与义务1.配合治疗的义务（1）乙方应按照甲方的要求，如实提供个人健康信息和病史，以便甲方制定合理的手术方案。（2）乙方应积极配合甲方的术前检查和准备工作，如按时进行各项检查、遵守术前禁食禁水等规定。（3）乙方应在手术过程中听从医务人员的指导，保持良好的心态和配合度。2.遵守术后注意事项（1）乙方应严格遵守甲方告知的术后注意事项，如保持伤口清洁、避免剧烈运动、按时服药等。（2）乙方应按照甲方的要求，按时进行术后复查，以便及时发觉和处理可能出现的问题。九、免责条款1.法定免责情形（1）因不可抗力导致甲方无法履行本协议的，甲方不承担责任。不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争、行为等。（2）因乙方自身的健康原因或违反本协议的约定，导致手术出现不良后果的，甲方不承担责任。2.约定免责情形（1）在手术过程中，如出现难以预见的特殊情况，甲方根据实际情况采取的紧急处理措施，乙方同意甲方不承担责任。（2）乙方在手术后未按照甲方的要求进行护理和恢复，导致手术效果不理想或出现并发症的，甲方不承担责任。十、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向当地医疗纠纷调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼选择（1）如经调解仍无法解决争议，双方同意将争议提交至有管辖权的仲裁机构进行仲裁。仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可以选择向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应遵守法律法规的规定，积极配合法院的审理工作。十一、法律适用与管辖1.适用法律本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.管辖法院（1）如双方选择仲裁方式解决争议，则仲裁机构的选择应符合法律法规的规定。（2）如双方选择诉讼方式解决争议，则应由甲方所在地的人民法院管辖。十二、协议变更与终止1.变更条件与程序（1）本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）变更或补充协议与本协议具有同等法律效力，如变更或补充协议的内容与本协议不一致，以变更或补充协议的内容为准。2.终止情形（1）本协议在双方履行完毕各自的义务后终止。（2）如一方违反本协议的约定，另一方有权提前终止本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。十三、其他条款1.通知与送达（1）双方在本协议中填写的联系地址和联系方式为双方履行本协议过程中的通知和送达地址。如一方的联系地址或联系方式发生变更，应及时书面通知对方，否则视为未变更。（2）本协议项下的通知和文件可以通过专人送达、邮寄、传真或邮件等方式送达对方。通知和文件自送达之日起生效，如通过邮寄方式送达，以邮件签收之日为送达日期；如通过传真或邮件方式送达，以传真或邮件发送成功之日为送达日期。2.协议的完整性本协议构成双方之间关于医疗美容手术的完整协议，取代双方之前的任何口头或书面协议。本协议的任何条款如被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力和执行。十四、附则1.协议生效日期本协议自双方签字（或盖章）之日起生