医学心境障碍医学知识宣讲专题课件

心境障碍医学知识宣讲第一节概述

◎心境障碍(affectivedisorders)◎情感障碍(mooddisorders)◎情感性病精神(affectivepsychoses）

是以情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍。通常伴有相应的认知、行为、躯体以及人际关系方面的改变或紊乱。较轻的可以是对某种负性生活事件的反应，重的则可成为一种严重的复发性甚至慢性致残性障碍。

1/15/20252第一节概述

情感障碍在临床上表现为抑郁(depression)和躁狂(mania)两种截然相反的极端。因此，既往又称为躁狂抑郁性障碍(manic-depressivedisorder)或躁狂抑郁性精神病(manic-depressivepsychosis)

1/15/20253第一节概述法国临床家JulesFalret(1854)描述了抑郁和躁狂的临床表现，将之称为循环性障碍而Kahlbaum(1882)首先提出躁狂和抑郁是同一疾病的两个阶段，并创用环性精神障碍一词KraeDelin(1896)则采用躁狂抑郁性精神病的概念来概括这类障碍，将之视为一个疾病单元,还同时描述了更年期忧郁症。Bleuler(1951)又采用情感性精神病这一术语，使其涵盖内容更广，适用性更强，并一直沿用至今。1/15/20254第二节流行学

一：国内1982年，我国人群情感性精神病总患病率为0．76‰，时点患病率为0．37‰。抑郁性神经症的患病率为3．1l‰，而且农村(4．12‰)高于城市(2．09‰)。1993年,情感障碍的终生患病率为0．83‰，时点患病率为0．52‰，较十年前有所增长。1/15/20255第二节流行学二：国外终生患病率多在2％～25％之间1980．1984年美国国立精神卫生院(NIMH)发现终生患病率或危险度为：重性抑郁症4．9％；心境恶劣3．3％；双相I型0．85％；双相Ⅱ型0．5％。而到1994年，美国所发表的患病率资料较十年前显著提高。欧洲国家的流调结果与美国接近，情感障碍的总患病率一般在3％～5％甚至更高。1/15/20256第二节流行学三：导致情感障碍患病率在不一致的原因诊断标准。如美国DSM一Ⅲ起将各种情感障碍归人一大类。还取消了“神经衰弱”这一在既往被广泛采用的术语。文化因素。对精神痛苦的高忍耐力；我国传统文化所保持的良好的来自家庭与社会两个方面的社会支持系统。低吸毒患病率1/15/20257第二节流行学四：自杀率根据上述1982年的流调，我国年平均自杀率为0．85／万，五年累计自杀率为4．2／万；1993年复查时年平均自杀率为2．22／万，五年累计自杀率为11．1／万。美国1983年的年平均自杀率为1．21／万，1989年为1．02／万。此数据介于我国1982年与1993年两个数据之间，具有可比性。这一数据也提示我国的自杀相关疾病(主要是抑郁性障碍)的实际患病率不会很低。1/15/20258第二节流行学五：性别年龄抑郁症的患病率女性高于男性一倍以上，而双相情感障碍患病率男女之比为1︰1.2。这一趋势在各种文化和各种族人群中是一致的。其原因尚不十分清楚。但研究显示，这种差异的原因来自激素水平的差异，妊娠、分娩和哺乳，心理社会应激事件的差异等。双相障碍的起病年龄平均为30岁，而抑郁症平均为40岁，但其起病年龄有趋于年轻的趋势。

1/15/20259第三节病因与发病机理

一、生化方面的研究

(一)生物胺

去甲肾上腺素(NE)和五羟色胺(5一HT)被认为与情感障碍的发生关系最密切。几乎所有的抗抑郁药以及有效的躯体治疗(如电抽搐治疗)在长期应用时都会降低突触后膜肾上腺素能和5-HT2受体敏感性。1/15/2025101．

情感障碍的单胺学说

SchildkrautJJ(1965)首先提出情感障碍发病的儿茶酚胺学说。CopppenA等(1972)提出5-HT功能异常与情绪低落以及自杀行为等存在关联。PrangeA等根据有关NE和5一HT系统的研究提出了综合这两种递质系统的学说，认为5一HT系统的低下为NE功能改变所致的情感障碍提供了基础。5-HT功能低下的基础上，NE功能低下出现抑郁，而NE功能亢进则表现为躁狂。

1/15/2025112．对NE受体功能的探讨

①有关抗抑郁药作用机理的研究中一致性最高进而最为公认的发现是β受体功能的下调(down-regulation)与临床抗抑郁作用之间的密切关系。而且与临床抗抑郁效果的产生具有明显的时间上的一致性。②另有资料显示，突触前β2受体也与抑郁症的发生有关。突触前β2受体的作用是对NE的释放形成负反馈调节。因此阻断β2受体同样可以增强NE系统功能。1/15/202512③而在5-HT神经元中也发现有突触前β2受体存在。因而阻断突触前β2受体的药物实际上同时作用于NE和5-HT两种神经递质系统。当然，对NE系统具有强选择性的药物如去甲丙米嗪治疗抑郁症有效，强烈提示NE系统在抑郁症发生，至少在抑郁症状的表现中起着不可忽视的作用。1/15/202513

3.对5-HT受体功能的探讨

①SSRIs治疗抑郁症的疗效确切，SSRIs主要作用于5－HT的再摄取

②利血平使5一HT耗竭可以促发抑郁症；③具有自杀倾向的抑郁症患者脑脊液中5-HIAA含量下降，血小板对5－HT的摄取功能也下④有些新型抗抑郁药物主要与不同亚型的5－HT受体结合，如奈法唑酮是5-HT2受体拮抗剂，长期采用这类药物治疗均会导致突触后膜5-HT2受体数目下降和5－HT再摄取功能下降。这可能与药物抗抑郁作用关系更为直接。1/15/2025144.多巴胺(DA)学说认为抑郁患者脑内DA功能降低，躁狂时DA功能增高◆抑郁时脑脊液中多巴胺代谢产物高香草酸(HVA)含量下降。◆降低DA水平的药物如利血平或疾病如帕金森病可导致抑郁，而提高DA功能的药物如L一多巴、溴隐亭、酪氨酸、苯丙胺和丁胺苯丙酮(bupropion)可缓解抑郁症状。◆新型抗抑郁药安非他酮主要是阻断DA的再摄取。1/15/2025155.γ氨基丁酸假说对GABA受体与情感障碍发病之关系的推想主要来自一些治疗躁狂症或双相情感障碍有效的抗癫痫药物的应用，如丙戊酸钠、卡马西平等。有研究显示抑郁症病人脑脊液和血浆中GABA含量下降。而三环抗抑郁药、MAOI、SSRI以及ECT均可提高GABA8受体数目。1/15/202516二、神经内分泌

(一)下丘脑－垂体－肾上腺(HPA)轴

室旁核神经元→促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)垂体门脉系统→垂体后叶→促肾上腺皮质激素(ACTH)体循环→肾上腺皮质→糖皮质激素可的松；可的松快调节机制(对可的松浓度的升高速度敏感)→海马的可的松受体→ACTH的释放↓；可的松慢调节机制(对可的松稳态浓度敏感)→垂体和肾上腺的受体→减少ACTH的释放并阻断其兴奋作用。1/15/202517抑郁症病人中HPA轴异常包括：①高可的松血症，昼夜分泌节律改变，不出现夜半时分的谷底；②地塞米松脱抑制③肾上腺体积增大；④ACTH所引起的糖皮质激素分泌增强；⑤脑脊液中CRH水平升高；⑥ACTH分泌对外源性CRH反应迟钝。抑郁程度越重，年龄越大，HPA轴异常就越明显。1/15/202518可能原因：对抑郁症自杀患者的尸体解剖研究发现，病人下丘脑室旁核含有CRH的神经元数量以及CRH的mRNA含量均升高，提示抑郁症病人垂体一肾上腺功能的异常至少部分地与下丘脑CRH分泌增强有关。而ACTH分泌的反应迟钝可能是由于长期的CRH功能亢进导致了垂体CRH受体功能下调。同时，可的松浓度的升高也对ACTH的分泌形成负反馈调节。1/15/202519地塞米松抑制试验(DST)：大约50％的抑郁症病人口服地塞米松后可的松的分泌未被抑制，即地塞米松抑制试验阳性。更年期抑郁症阳性率稍高，在60％左右最近的研究提示，DST在评价病人是否复发，指导维持治疗用药方面具有一定的价值。如果抑郁症病人在治疗后抑郁状态好转，同时DST转阴，其复发的可能性较小；反之，如果抑郁好转但DST持续阳性，其复发的几率较大，需要长期的维持用药。1/15/202520(二)下丘脑-垂体－甲状腺(HPT)轴

下丘脑分泌的甲状腺刺激素释放激素(TRH)垂体门脉系统→垂体后叶→甲状腺刺激素(TSH)→体循环→甲状腺→甲状腺素(T4)和3，5，3一三碘甲状腺原胺酸(T3)的释放。T4在甲状腺之外也可被转化为T3。而T3和T4对TRH和TSH的释放又形成负反馈调节，达到生理平衡。1/15/202521甲状腺功能的亢进会伴发一系列的情绪症状，如焦虑、抑郁、激动、疲劳、情绪不稳等。甲状腺功能低下的临床表现在不少方面可与抑郁症相混淆，如运动性迟滞、疲劳、性功能减退、抑郁情绪以及自杀倾向等。如果不针对甲状腺的原发病进行有效的治疗，单单采用抗抑郁药物治疗其伴发的情绪症状效果不佳。另一方面，采用三环抗抑郁药与T3合并治疗难治性抑郁症经常可获得较好的疗效。1/15/202522HPT轴异常表现：抑郁症病人可以出现甲状腺素分泌昼夜节律的消失或平坦，其TSH和T3血清浓度也可下降，而TRH对TSH分泌的激动作用也消失或减弱，即TRH兴奋试验阳性。抑郁症病人TRH试验阳性率在40％左右，但它与DST试验阳性者并不完全重叠。将这两项试验相互结合，陈光等发现其在抑郁症病人的阳性率可达70％。

1/15/202523三神经免疫学

①免疫功能与内分泌功能之间存在密切的相互调节。②免疫功能对神经、内分泌系统功能存在反向调节

有关应激事件对免疫系统的影响开始最早。应激事件对免疫系统的影响可以是兴奋性的也可以是抑制性的，取决于事件的持续时间。1/15/202524四、睡眠与脑电生理异常

主要发现有：睡眠出现延迟、快眼动(REM)睡眠潜伏期(从入睡到REM睡眠开始的时间)缩短、首次REM睡眠时程延长、δ波睡眠异常等。脑电图研究则发现抑郁症病人存在P300和N400潜伏期延长。全睡眠剥夺或REM睡眠疗法对抑郁症具有短期的良好疗效，这也说明睡眠节律改变在情感障碍发病中具有重要意义。抗癫痫药物治疗双相障碍有效提示脑电生理活动与情绪活动之间存在密切的关系。1/15/202525五、脑影像学研究

①部分双相Ⅰ型病人，尤其是男性，存在脑室扩大；②重性抑郁症患者的脑室扩大不如双相I型病人显著，但具有精神病性症状的抑郁症病人的脑室扩大较明显；③磁共振成象(MRI)研究也发现重性抑郁病人尾状核体积缩小，额叶萎缩；④采用单光子发射成象(SPECT)或正电子发射成象(PET)，部分抑郁症患者大脑皮层，尤其是额叶皮层血流量减少；1/15/202526六、遗传学研究

(一)家系调查遗传因素对双相障碍的影响较抑郁症为强。

(二)双生子调查(三)寄养子调查(四)基因连锁研究双相障碍相关联的遗传标记包括第5、1l和x染色体。1/15/202527七、心理社会因素

遗传因素在情感障碍发生中可能导致一种易感素质，而具有这种易感素质的人在一定的环境因素的促发下发病。易感素质并不一定完全来自遗传，早年生活经历如童年丧亲经历的影响也是不可忽视的。遗传因素对双相障碍影响较大，而环境因素对抑郁症的发生作用也非常重要。如生活事件与环境应激事件1/15/202528第四节临床表现

一、抑郁发作（主要依据ICD-10）核心症状心理症状群躯体症状群

1/15/202529抑郁发作(一)核心症状诊断抑郁状态时至少应包括此三种症状中的一个

1.情绪低落病人体验到情绪低，悲伤逐渐发展到绝望、无助与无用。

2．兴趣缺乏

3．乐趣丧失

1/15/202530抑郁发作(二)心理症状群1．

焦虑2自责自罪3．精神病性症状4.认知症状注意力和记忆力的下降，认知扭曲

5．精神运动性迟滞或激越

6．自知力：存在明显自杀倾向和伴有精神病性症状自知力可能有所扭曲甚至缺乏1/15/202531抑郁发作7．自杀观念和行为抑郁症患者半数左右会出现自杀观念。抑郁症病人最终会有10％一15％死于自杀。其特点是：A：自杀可在疾病开始或好转时期出现，而不一定在最严重时期。B：自杀常无先兆，突然发生。C：自杀常采取十分意外的形式D：病情出现不符合规律的突然“好转”。E：患者可以先杀受他抚养的人，然后自杀，理由是免得他们受苦，所谓“扩大性自杀”

1/15/202532抑郁发作(三)躯体症状群1．睡眠紊乱

2．食欲下降和体重减轻

3．性功能减退4．精力丧失5．晨重夜轻此症状是“内源性抑郁症”的典型表现之一。6．非特异性躯体症状1/15/202533二、躁狂发作

(一)情感高涨(二)思维奔逸(三)意志行为增强(四)伴随的躯体和精神病性症状

(五)躁狂发作的几种形式谵妄性躁狂轻躁狂

1/15/202534第五节诊断标准

CCMD－Ⅲ诊断标准30躁狂发作[F30]【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项(若仅为易激惹，至少需4项)：(1)注意力不集中或随境转移(2)语量增多；(3)思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验；(4)自我评价过高或夸大

1/15/202535诊断标准(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；(6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等)；(7)睡眠需要减少(8)性欲亢进。【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。

1/15/202536诊断标准【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续l周；(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。【说明】本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断。1/15/202537诊断标准30．1轻性躁狂症(轻躁狂)[F30．O]除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合30躁狂发作标准。1/15/202538诊断标准31双相障碍[F1]目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。1/15/202539诊断标准30.7双相障碍，目前为混合性发作[F31．6]【诊断标准】(1)目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替(即在数小时内)为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出；(2)以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。1/15/202540诊断标准31．91双相障碍，目前为快速循环发作[1731．8]在过去12个月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作符合30．1轻躁狂或30躁狂发作、32．1轻抑郁或32抑郁发作，或情感障碍的混合性发作标准。1/15/202541诊断标准32抑郁发作[F32]

【症状标准】心境低落为主，至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感：(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责或有内疚感；．(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。1/15/202542诊断标准【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。【说明】本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。1/15/202543诊断标准

33．1环性心境障碍[F34．0]【症状标准】反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。【严重标准】社会功能受损较轻。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期。【排除标准】(1)躯体病或精神活性物质伴发，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；(2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。1/15/202544诊断标准33．2恶劣心境（以往抑郁性神经症）【症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。【严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，在这主年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。1/15/202545诊断标准【排除标准】(1)心境变化并非躯体病(如甲状腺机能亢进症)，或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；(2)排除各型抑郁(包括慢性抑郁或环性情感障碍)，一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断；(3)排除抑郁性人格障碍。1/15/202546一些相关名词概念心境恶劣是抑郁障碍的较轻的和持久的形式。在概念上与既往所谓“抑郁性神经症”或“抑郁性人格障碍”相通环性心境障碍指一种轻度而反复发作的双相情感障碍。双相Ⅰ型障碍指既有躁狂(并非只有轻躁狂)发作又有重性抑郁发作的双相障碍

双相Ⅱ型障碍指有轻躁狂但无躁狂发作的双相障碍。

抑郁性木僵伴有木僵症状的抑郁发作

1/15/202547一些相关名词概念内源性／反应性抑郁它假定抑郁症的发生原因可以大致分为生物源性的(内源性)和心理源性(反应性)的两类。直接由生物原因或内在因素所致的抑郁称为内源性抑郁；而直接由于心理刺激所致的抑郁称为反应性抑郁。原发性／继发性抑郁症这类对抑郁症的划分主要基于抑郁是否继发于躯体(包括脑)疾病、其它精神障碍、药物(包括依赖药物)等。非继发于这些原因的称为原发性抑郁。

1/15/202548一些相关名词概念隐匿性抑郁并非一分类学名词，主要用指一类以各种躯体主诉为主要表现，而实际上属于抑郁症的病人更年期抑郁主要指首发于女性绝经后的抑郁发作，有时也包括延续到更年期或在更年期复发的抑郁症。迟滞性／激越性抑郁是指伴有精神运动性迟滞或激越的抑郁发作，属于对抑郁发作的症状学再分型。对选用治疗药物具有一定的参考意义。1/15/202549第六节鉴别诊断

(一)精神分裂症(二)躯体疾病伴发的精神障碍(三)药物伴发的精神障碍（四）心因性精神障碍（五）抑郁症与恶劣心境障碍（六）躁狂症抑郁症与环性心境障碍1/15/202550第七节病程与预后

一般认为，情感障碍的预后较精神分裂症好，但情感障碍具有明显的复发倾向或趋于慢性化。首次情感障碍发作之前常常可以发现有明显的生活事件发生，而在以后的复发之前却常常找不到这种“诱因”。另外，有效抗抑郁药物出现也显著地改变了情感障碍的“自然病程”和预后。

1/15/202551病程与预后一、抑郁性障碍

首发抑郁后约半数以上会在未来5年以内出现再次的复发。有1／3病人甚至在第一年复发。抑郁发作病程一般持续6～13个月，一次发作病程超过2年的病人不足20％(不包括心境恶劣)。而通过药物治疗可将此病程缩短到3个月左右，治疗开始越早病程缩短越显著。抑郁症的自杀率约10％～15％，首次发作后的5年间自杀率最高。因此，早期发现和早期治疗具有重要意义。预防性应用抗抑郁药物是改善预后的关键。1/15/202552病程与预后二、双相障碍双相障碍中约3／4(女性)或2／3(男性)以抑郁发作开始，呈发作性病程。多数病人具有抑郁和躁狂的双相发作，只有10％～20％的病人仅出现躁狂发作。躁狂发作一般急性起病，持续3个月左右，因此抗躁狂治疗应至少持续3个月。双相障碍的预后较抑郁性障碍更差。首次作后约40％～50％在2年内复发。即使采用锂盐进行维持治疗也只能使约50％～60％的病人获得较满意的治疗和预防效果。长期随访发现，只有约7％的病人此后不再复发，而45％会出现一次以上的复发。1/15/202553第九节治疗

一、药物治疗(一)抑郁症1．三环抗抑郁药物叔胺类的丙米嗪、阿米替林，对NE和5－HT再摄取均有阻断作用(氯丙米嗪主要作用于5－HT)；具有较强的镇静催眠作用

仲胺类的去甲丙嗪、去甲替林，对NE再摄取具有选择性阻断作用

四环类的麦普替林叔胺类抗抑郁药这类药物疗效均在60％～70％左右1/15/202554抑郁症药物治疗

2.新型抗抑郁药物新型抗抑郁药物，以氟西汀(nuoxetine)为代表的SSRIs的出现使抑郁症的洽疗有了进一步改观。氟西汀是于1995年进人我国市场的第一个SSRIs。此后又陆续有帕罗西汀、舍曲林、西太普兰等上市。3.其它新型抗抑郁药物还有米安舍林、曲唑酮、万拉法新、吗氯贝胺，氟伏沙明，、奈法唑酮、米氮平、这些药物尽管药理作用部位和抗抑郁作用机理各不相同，但均与NE和／或5-HT系统有关。其疗效和起效时间与三环类或SSRIs相当，不良反应，与SSRIs类似1/15/202555抑郁症药物治疗3.病人教育医生要根据药物药理学特点对病人加以解释，进而提高其依从性。4·药物选择

一个通用的原则是，如果某个病人既往采用某种抗抑郁药治疗有效，那么就有充分的理由再次选用。假如病人的亲属也患有抑郁症并采用某种药物治疗有效，也可以作为参考。除此之外，抗抑郁药的选择则主要是根据药物的不良反应特点。

1/15/202556抑郁症药物治疗5.伴精神病性症状的抑郁症阿莫沙平是抗精神病药物洛沙平的代谢产物。它同时具有5－HT再摄取阻断和DA受体阻断作用。该药可能是惟一一个治疗伴精神病性症状的抑郁症有效的抗抑郁药。最常采用的治疗方法是将抗抑郁药物与抗精神病药物联合应用。常用的抗精神病药物有甲硫哒嗪、泰尔登、舒必利等具有一定抗抑郁作用的抗精神病药物以及奋乃静等较为安全的药物。电抽搐治疗的疗效可达86％，也是可以考虑的一种选择。1/15/202557抑郁症药物治疗6.伴有焦虑症状的抑郁症采用具有镇静作用的抗抑郁药物如阿米替林、多虑平、曲唑酮、米安舍林等可能会使焦虑、失眠症状得到较快的改善，但并不能缩短其抗抑郁疗效出现的时间。对少数用SSRIs治疗出现焦虑失眠的患者可加用其它抗焦虑药物，或小剂量抗精神病药物，可使焦虑失眠症状得到较快的改善。1/15/202558抑郁症药物治疗7.更年期抑郁采用SSRIs等新型药物合并应用激素类药物以调节内分泌的紊乱8.药物的更迭和依从性抗抑郁药治疗无效的主要原因来自剂量不足或疗程不够。要判断一次抗抑郁治疗疗效，需要采用足