上海工会互助医疗大病疾病补助申请承诺书

上海工会互助医疗大病疾病补助申请承诺书合同编号：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条申请事项a.本协议旨在明确甲方因患有大病而申请乙方提供的医疗补助事宜。b.甲方承诺，所提交的申请材料真实、完整，并保证其符合乙方规定的申请条件。c.乙方承诺，在收到甲方申请后，将按照本协议的约定进行审核，并在规定时间内给予答复。d.①甲方需提交的申请材料包括但不限于：身份证复印件、病历证明、医疗费用发票等。②甲方需确保所提交的申请材料真实有效，如有虚假，甲方将承担相应的法律责任。③甲方需在规定时间内提交申请材料，逾期提交的，乙方有权不予受理。第二条补助范围与标准a.乙方提供的医疗补助范围包括但不限于：住院治疗费用、手术费用、药品费用等。b.补助标准根据甲方所患疾病的严重程度、医疗费用等因素确定。c.乙方将根据国家相关政策及自身能力，合理确定补助金额。d.①补助金额将根据甲方实际发生的医疗费用的一定比例进行计算。②补助金额最高不超过乙方规定的限额。③乙方有权根据实际情况调整补助标准。第三条申请流程a.甲方需按照乙方规定的流程提交申请，包括但不限于：填写申请表、提交相关材料等。b.乙方在收到甲方申请后，将进行审核，并在规定时间内给予答复。c.①甲方需在规定时间内提交申请，逾期提交的，乙方有权不予受理。②甲方需确保所提交的申请材料完整、真实。③乙方在审核过程中，如发现申请材料存在问题，有权要求甲方补充或更正。d.①乙方在审核过程中，如发现甲方提供的材料存在虚假，有权终止补助。②乙方在审核过程中，如发现甲方所患疾病不符合补助条件，有权终止补助。③乙方在审核过程中，如发现甲方提供的材料存在其他问题，有权要求甲方补充或更正。第四条保密条款a.双方对本协议内容以及申请过程中所涉及的个人隐私信息负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本协议内容或申请过程中所涉及的个人隐私信息。c.保密期限自本协议签订之日起至协议终止之日止。d.①如因违反保密义务导致对方遭受损失的，违约方应承担相应的法律责任。②双方在履行保密义务过程中，如因不可抗力导致保密信息泄露的，不承担法律责任。第五条争议解决a.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。b.如协商不成，任何一方均可向_______________________（仲裁机构或法院）提起诉讼。c.①诉讼费用由败诉方承担。②诉讼期间，本协议的履行不受影响。第六条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。b.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。c.①本协议的修改、补充需经双方协商一致，并以书面形式作出。②本协议的修改、补充与本协议具有同等法律效力。d.①本协议的解除需经双方协商一致，并以书面形式作出。②本协议的解除自解除通知书送达对方之日起