医院培训课件：《无创通气模式选择与参数调节》

无创通气模式选择与参数调节

常见的通气模式CPAP:持续气道正压通气模式S：自主呼吸模式S/T：自主呼吸/时间控制T：时间控制通气

PAV:成比例辅助通气AVAPS:平均容量保证压力支持APCV：辅助压力控制模式

病人呼吸机SpontaneousTriggering/AssistSpontaneousTimed/AssistControlTimedtriggering/controlledS(Spontaneous自主呼吸模式)压力时间患者吸气触发S模式S模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人T(Timed时间控制模式)TT病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-CS/T---BiPAP(双水平气道正压)

(Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式)当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人S/T主要特点：允许自主呼吸触发有后备频率，有最低的通气保证可增加潮气量S/T参数设置：频率：16～30次/分吸气时间：0.8～1.2sIPAP上升时间：0.05～0.4s，跟流速相关IPAP/EPAP：差值(PS)决定潮气量，EPAP主要影响氧合PCV(压力控制模式)特点：由呼吸机（时控）或患者（自主）触发的输送压力控制的强制呼吸IPAP设置确定了用于所有呼吸的应用压力频率和吸气时间确定了用于所有呼吸的呼吸时控APCV(辅助压力控制模式)特点：病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人Pt吸气时间为机控CPAP(持续气道正压通气)特点：在自主呼吸条件下,整个呼吸周期内(吸气及呼气期间)气道保持正压患者完成全部的呼吸功tPCPAP自主的呼吸CPAP(持续气道正压通气)作用：增加FRC，防止肺泡塌陷改善肺的静态顺应性降低气道阻力等CPAP(持续气道正压通气)特点：IPAP=EPAP=CPAP，不增加通气舒适性好常用设置：先从4-5cmH2O水平，5-20min内逐步增至合适的治疗水平一般适用于（自主呼吸稳定的“轻症”患者）I型呼衰OSAS肺水肿CPAP(持续气道正压通气)呼吸机输出气流的压力是恒定的常用于OSAS病人，这类病人不需要增加潮气量CPAP用于上呼吸道梗阻NPPV常用的参数吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）压力上升时间（RiseTime）吸气时间/吸气时间比（Ti）后备呼吸频率（RR）氧浓度（FiO2）IPAP(吸气相气道正压)

IPAP代表吸气相输出的压力，是呼吸机在病人或机器吸气触发后输送的高压相压力。作用：IPAP值越高表示呼吸机输出的呼吸功越高，对病人的支持越大，减少呼吸做功，提高通气量水平，降低二氧化碳分压。TTIPAP大小怎样调节IPAP?原则：IPAP从4-8cmH2O开始调起，5-20min内增至合适的治疗水平，IPAP常用范围8-25cmH2O。当IPAP超过25cmH2O时，可能导致胃肠胀气或其他副作用。

怎样调节IPAP?IPAP应逐渐升高，使病人能够适应（尤其是首次接受无创通气的病人），直到达到满意的通气效果或患者能耐受的水平：①临床症状缓解，呼吸困难减轻，频率减慢，辅助呼吸肌肉参与减少；②通气和氧合改善,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低；③没有出现明显的副作用如心血管系统抑制，血压下降、心率加快等。EPAP(呼气相气道正压)EPAP是呼吸机在病人或机器呼气触发后维持输送的低相压力。TTEPAP大小EPAP(呼气相气道正压)作用：EPAP相当于PEEP具有增加功能残气量、复张肺泡、改善V/Q失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，Ⅰ型呼衰）采用PEEPi的80%值的EPAP可以对抗内源性PEEP(COPD和哮喘患者）恰当的EPAP可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高的EPAP抑制心血管系统（心率加快，血压下降）怎样调节EPAP?一般EPAP从4cmH2O开始调起，EPAP常用范围4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼衰）可以达到4-12cmH2O。EPAP表示呼气相输出的压力和流速,该值越高，呼气时相对面罩和管路里的CO2清除越干净，重复呼吸越少。一般EPAP达到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。RR：怎样调节呼吸频率?在T模式（相当于压力控制通气）下设定的呼吸频率是实际的呼吸频率，按照正常呼吸频率设定：12-20次/分。在S/T模式下，设定的呼吸频率为后备的频率，相当于A/C(辅助/控制）模式，后备呼吸频率为了保证最低通气需要，一般建议10-20次/分。

参数调整后的理想结果参数调整理想结果IPAP上调增加潮气量：增加通气,降低PaCO2下调降低潮气量：减少通气，升高PaCO2EPAP上调增加FRC，增加PaO2，减少潮气量，对抗内源性PEEP下调减少FRC，减少PaO2，增加潮气量，Fi02上调增加PaO2，过高的流量可能有鼻或者口部的干燥下调降低PaO2背景频率上调在S/T模式里增加分钟通气量，降低PaCO2下调在S/T模式里降低分钟通气量，增加PaCO2PS（双水平无创呼吸机的支持压力）PS压力支持是指在病人吸气的过程中呼吸机对其帮助的压力大小同一个病人，PS压力支持越大其获得的潮气量也越大常规认为PS的数值一般要大于或等于5cmH2O，睡眠暂停疾病患者例外PS数值的计算=IPAP-EPAP举例：IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPSPS与潮气量（VT）潮气量={病人努力+支持压力（PS）}-（弹性阻力+气道阻力）

VT=(Effort+PS)-（Rels+Rres）无创呼吸机的潮气量监测一般为估算数值，仅做为临床的参照使用PS=+6PS=+12PS=+97508501000举例Risetime（压力上升的时间）定义：

—触发吸气后压力达到目标压力的速度目的：—提高舒适度—较少呼吸做功RisetimeRisetime（压力上升的时间）正常压力--时间曲线一般以2-3档较合适，太快病人会感觉气流大，太慢会增加病人吸气做功Risetime（压力上升的时间）压力上升时间太长/漏气，会影响潮气量及增加病人做功无创通气中常见的两类情况PaCO2降低不明显PaO2持续不升高PaCO2降低不明显的原因及处理可能原因处理压力支持水平调节严重面罩漏气检查面罩或换用管路连接，排气通道是否畅通检查重复呼吸死腔过大更换鼻面罩PaO2持续不升的原因及处理原因处理氧合不足适当提高EPAP分泌物过多抗感染祛痰治疗保持咳痰意识加强湿化保持气道湿润无创通气适应症选择不当及时更换为有创通气面罩或管路存在严重漏气检查临床常见疾病的无创通气参数设置COPDCOPD合并OSA（重叠综合征）心源性肺水肿(CPE)胸壁畸形或神经肌肉疾病胸部创伤NPPV治疗AECOPD/稳定期COPDST模式IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O压力上升时间：1-3档吸气时间：0.8---1.2秒备用呼吸频率：10-12次/分NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征）白天：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：1-2档吸气时间：0.8---1.2秒备用呼吸频率：10-12次/分夜间：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:6-8cmH2O压力上升时间：1-2档吸气时间：0.8---1.2秒备用呼吸频率：10-12次/分心源性肺水肿(CPE)首选CPAP模式CPAP6-12cmH2OST模式IPAP:10--15cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：1-2档吸气时间：0.8---1.2秒备用呼吸频率：10-12次/分CPAP的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作和不会导致人机不同步，耐受性好，但辅助通气的效果较差存在有高碳酸血症患者胸壁畸形或神经肌肉疾病ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：1-2档吸气时间：0.8---1.2秒备用呼吸频率：10-15次/分胸部创伤首选CPAP原因：胸部创伤导致多发性肋骨骨折（连枷胸）和肺挫伤，均可导致呼吸困难和低氧血症连枷胸对机体的影响主要是导致胸壁的稳定性下降，胸壁反常呼吸运动气道内正压可以减轻吸气过程中的胸膜腔负压变化幅度，维持胸壁的稳定，有利于减轻反常呼吸，可以改善气促症状与氧合功能无创通气的监测循环监测血氧、血压、心电呼吸监测RR、呼未二氧化碳无创通气监测压力-时间波形流速-时间波形漏气量、潮气量、分钟通气量病人主观反应、舒适性、呼吸节律、深度NPPV的疗效判断NPPV属于呼吸支持，而不是病因的治疗。1.起始治疗时的评估：起始治疗后1~2h时评价NPPV是否起到辅助通气的作用：

(1)临床表现：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率改善等；（2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。2.最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率。NPPV的治疗时间和撤离NPPV不是强制性或持续性的，可以暂时停止而接受其他治疗，例如雾化吸入或进食。NPPV在初始24h内实施的时间（4~20h/d）以及整个NPPV治疗疗程的变化很大。AECOPD的治疗时间3～6h/次，1～3次/天。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3～7d。慢性呼吸衰竭治疗>4h/d，2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用。NPPV的撤离目前主要依据患者临床症状及病情是否稳定改善。撒除的方法有：（1）逐渐降低压力支持水平；（2）逐渐减少通气时间（先减少昼间通气时间，再减少夜间通气时间）；（3