【胸部】支气管黏液栓课件

支氣管黏液栓支氣管粘液嵌塞為不同疾病的繼發改變或合併症，一般是由感染、外傷或手術等原因引起細支氣管內的粘液排泄受限而引起。現在由於高齡臥床患者及外傷後人工氣道建立的患者增多，本症在臨床上並不少見，但對其認識較少。發生機制

支氣管粘液嵌塞是由於多種疾病致支氣管內粘稠的分泌物聚集而成，且排出障礙；往往伴支氣管擴張，分泌物可以是粘液、膿液或其他炎性物質。1、肺部先天、後天慢性疾病造成支氣管擴張或病變造成局部支氣管排泄功能障礙，使炎性分泌物積聚而形成。2、肺內占位、支氣管結石等原因，造成遠端支氣管分泌物不能排出而致。3、手術、外傷等原因造成肺活量減小，功能受限，使大支氣管內分泌物不能及時排出，或合併感染易引起支氣管內粘液栓，阻塞支氣管造成肺不張。Felson將支氣管粘液嵌塞分為梗阻型和非梗阻型。梗阻型支氣管粘液嵌塞是由於支氣管壁外或管內病變使支氣管局部產生完全梗阻，其常見原因支氣管肺癌；其他原因還有支氣管腺瘤、支氣管轉移癌、支氣管石、結核性支氣管狹窄、肺段隔離症、肺內支氣管囊腫、異物、支氣管斷裂和支氣管閉塞等。非梗阻型是由於肺部先天性和後天病變造成局部支氣管排泄功能障礙。分型按發病部位可分為週邊型和中心型。1、週邊型常表現為柱狀、樹枝狀、融合成片狀，病變沿支氣管分佈，支氣管均有不同程度的擴張。2、中心型是發生於大支氣管的粘液栓，主要表現為肺不張，支氣管顯示不清，增強掃描粘液栓無強化，且密度多為低於軟組織的密度，但少數可呈高密度，同一患者粘液栓密度可不同，可能與粘液栓的形成時間有關。有文獻報告個別病例粘液栓密度較高，ＣＴ值可達１０８ＨＵ，這可能與粘液栓形成時間較長、粘稠、鈣鹽沉積或出血有關。支氣管黏液嵌塞常繼發於肺內可引起支氣管擴張的疾病，氣道分泌物增多致使排出困難而形成。常見於支氣管肺癌、支氣管擴張、變態反應性支氣管肺麯黴菌病(ABPA)、過敏性肺炎、陳舊性肺結核、急性間質性肺炎(AIP)治療後、不明原因肺不張、肺炎及少數無症狀患者。支氣管黏液嵌塞病人主要症狀為間斷咳嗽、咳痰及再發呼吸困難。肺癌患者的粘液栓均發生於腫瘤的遠側,其近端指向腫瘤；肺麯黴菌病粘液栓發生於肺上葉者較多,少數可見於下葉，且這些粘液栓均發生於原發病變之中或附近；支氣管擴張粘液栓均發生於肺下葉病變部位；肺結核合併粘液栓發生於結核球附近；肺炎和過敏性肺炎的粘液栓均發生於發病部位；過敏性肺炎和支氣管擴張患者的粘液栓均發生於原發病變部位。而所有這些常見病粘液嵌塞均發生於段或亞段及以下支氣管中。ＣＴ表現特點

CT表現與粘液栓的形態、位置、掃描線角度、沿支氣管分佈的程度有關。支氣管粘液栓的ＣＴ表現為圓形、柱狀、樹枝狀、結節狀、小片狀密度增高影,ＣＴ值約１８～６５ＨＵ，病變沿支氣管分佈,支氣管均有不同程度的擴張，增強後無強化。共同特點為主軸均指向肺門且與支氣管走行一致，支氣管伴有不同程度的擴張，密度低於軟組織密度。經吸痰或支氣管肺泡灌洗治療後，病灶消散迅速。

一、支氣管擴張

當支氣管直徑大於鄰近肺動脈時可診斷為支氣管擴張。根據形態可將支氣管擴張分為柱狀、囊狀及曲張型。影像學改變：支氣管壁增厚，管腔內徑增寬，管腔內見黏液栓塞及液體填充，引起遠端肺組織繼發性改變（肺不張及肺炎）。支氣管擴張雙軌征及其內粘液栓，粘液栓密度常低於增厚的支氣管壁，此表現較具有特徵性。

支氣管擴張粘液栓：當擴張的支氣管管腔內充滿粘液栓時，CT掃描可顯示棒狀或結節狀高密度陰影。支氣管擴張，管腔內見結節狀黏液栓兩肺下葉支氣管擴張明顯，左肺下葉呈印戒征，部分管腔內見稍低密度黏液栓形成兩肺下葉支氣管囊狀擴張，其內見黏液栓充填呈結節狀支氣管哮喘：過敏及炎症引起肺內氣流的間歇性及可逆性阻塞。病變主要累及小及中等支氣管。臨床症狀：喘鳴、呼吸急促，部分患者呼吸困難甚至出現呼吸衰竭。二、支氣管哮喘支氣管哮喘圖為左肺遠端支氣管擴張並粘液栓形成，右圖為左肺上葉支氣管擴張，尖後段管腔內黏液栓致使支氣管呈樹芽征三、支氣管內腫瘤

支氣管內腫瘤可發生於氣道任何部位，多發生於1~10級氣道。支氣管起源腫瘤以肺癌最為常見，患者常有咳嗽、氣短及咯血症狀。影像表現：肺癌伴支氣管粘液嵌塞較為常見，肺癌表現為支氣管腔內常見結節影，結節周圍見空氣新月征提示支氣管內病變，腫瘤的長軸可與氣道平行或與氣道分支狀表現一致。中心型肺癌的支氣管粘液栓常見於生長緩慢的腫瘤，均位於腫瘤的遠側，且呈手指套狀改變，邊緣不光滑。早期肺癌腫塊不明確，若出現粘液栓，作為一個間接徵象，應警惕惡性病變可能；粘液栓本身無血供，故增強掃描無強化。由於肺動脈和支氣管在肺內伴行，肺動脈支行於相應支氣管的背側和下方，故增強掃描部分病灶可見肺動脈和支氣管相伴行。右肺門腫塊影，邊界模糊，件阻塞性炎症，縱膈窗見支氣管內低密度黏液栓形成類癌病人：支氣管內結節狀腫瘤影，腫瘤處支氣管管腔擴張，其內見低密度黏液栓

四、囊性纖維化

囊性纖維化是一種由外分泌腺的分泌物異常引起的疾病（包括唾液腺、汗腺、胰腺及氣管支氣管樹），粘稠的黏液分泌物可影響多個臟器，主要累及肺及胰腺。發生於肺內的病變多位於雙肺上葉，且以右肺上葉累及最為常見，約占成人支氣管擴張病例的25%。影像學改變：氣道是囊性纖維化的主要病理部位，而支氣管壁增厚是最早出現的徵象，隨著病變進展，支氣管彌漫性受累擴張，進而肺內可見小片實變區，代表肺內合併的肺不張、肺炎以及支氣管阻塞遠端滯留的黏液（黏液栓塞常表現為小葉中心結節、管狀、V形、Y形影）。上圖顯示支氣管擴張，管壁增厚，小葉中心結節形成及樹芽征，管腔內結節狀及短條狀密度增高影代表黏液栓塞，上圖為囊性纖維化病人圖像，肺內支氣管廣泛性擴張，氣道壁明顯增厚，肺內廣泛的黏液栓塞呈管狀、分枝狀，部分呈樹芽征。五、變應性支氣管肺麯黴菌病

變應性支氣管肺曲菌病（ABPA）是機體對寄生於支氣管腔內的麯黴菌抗原尤其是煙曲菌的過敏反應，是肺曲菌病較為獨特的一種臨床類型，多見於長期哮喘的患者，起病隱匿，臨床表現無特徵性。肺內有一過性或固定性炎症，中心性支氣管擴張。根據病變表現和部位可分為：①肺炎實變型；②支氣管肺炎型；③間質肺炎型。

影像學表現：主要表現為中心性支氣管擴張及支氣管黏液栓形成或伴有高密度黏液栓和小葉中心結節。70%的黏液栓塞呈均勻管狀和分枝狀“指套樣”陰影，30%黏液栓較軟組織密度高。左肺上葉舌段局部中央型支氣管擴張，管腔內見黏液栓呈分枝狀。橫斷位示左肺下葉內基底段支氣管擴張，管腔內見稍低密度黏液栓，周圍肺組織透光度增強；冠狀位重建增強掃描示哮喘患者黏液栓未見明顯強化。六、肺結核

肺結核是由結核分枝桿菌在肺內所引起的一種常見的慢性傳染性疾病。患者常有咳嗽、胸痛，低熱、盜汗、乏力、消瘦及食欲減退等症狀，常在肺內引起三種基本病變：1、滲出性病變2、增值性病變3、變質性病變等。臨床上分為五型：1、原發性肺結核

2、血性播散性肺結核

3、繼發性肺結核

4、結核性胸膜炎

5、其他肺外結核影像學改變：肺結核常表現為肺內斑點狀、結節狀及小片狀陰影，部分肺內呈磨玻璃樣改變，嚴重者肺內病灶融合，縱膈內淋巴結腫大。支氣管管腔阻塞，遠側支氣管輕度擴張右肺下葉背段支氣管稍擴張，其內見黏液栓填充七、肺不張肺不張指支氣管完全阻塞導致所屬肺組織膨脹不全而體積縮小的一種阻塞性疾病。影像學改變：1、病變肺葉、肺段體積縮小，密度增高

2、病變肺組織邊界清楚，邊緣平直或凹陷，如果局部向外弧形突起，則提示腫瘤存在可能

3、相鄰肺組織見代償性肺氣腫徵象

4、增強掃描見不張肺組織明顯均勻強化左肺上葉不張，寬基底位於胸膜側，尖段指向肺門的楔形實變影1、支氣管擴張：患者常有咳嗽、咳痰、咯血的症狀，如病變廣泛，可有呼吸困難、發紺及杵狀指等，影像上兩肺紋理增多紊亂，可見不規則囊、柱狀透亮影，病變往往以兩下肺多見，常發生於遠端支氣管，支氣管擴張明顯者見典型軌道征、印戒征改變；2、支氣管哮喘：患者常有過敏史，病變主要累及小及中等支氣管，且支氣管改變與肺實質表現呈不均勻性分佈；3、支氣管腫瘤：病人有咯血及呼吸困難症狀，影響上表現為支氣管內軟組織密度結節影，且結節周圍可見空氣新月征，結節的長軸與氣道走行一直，且黏液栓常見於生長緩慢的支氣管內腫瘤，呈單個葉或段分佈。鑒別診斷

4、囊性纖維化：病變主要累及雙肺上葉且以右上葉最先累及，支氣管擴張且壁明顯增厚，部分患者伴發胰腺功能障礙。

5、變應性支氣管肺麯黴菌病：患者常有哮喘或者過敏病史，在影像上常見中央支氣管擴張而周邊部支氣管正常或變細，且病變主要累及上葉肺段或亞段，支氣