胃癌综合治疗进展

胃癌的综合治疗进展吉林大学第一医院王举一、流行病学日本是发病率最高的国家，东亚、南美和东欧也是胃癌高发地区。在我国，胃癌发病率居各种肿瘤之首。每年新诊病例达到30万，死亡人数超过20万。西北和东部沿海地区的发病率较高好发年龄在50岁以上，男女发病率2：1。30岁以下发病者占胃癌的3%左右。胃癌平均死亡率高达20/10万，男女比约为3∶1胃癌死亡率呈上升趋势，发病年龄有明显的年轻化趋势临床特点三高：发病率高30－70/10万 转移率高>50% 死亡率高>20/10万三低：早诊断率低<10% 切除率低<50% 五年生存率低≤50%（一）环境、饮食因素日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居美国的日本后裔发病率下降。靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌死亡率高出2倍；饮食因素较环境因素更重要。二、病因（二）癌前病变（三）幽门螺杆菌感染（四）遗传和基因胃癌有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。抑癌基因：P53、APC、DDC杂和性丢失和突变癌基因c-met、K-ras异常扩增和过度表达侵袭性和转移：CD44υ基因异常表达三、病理大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移原位胃癌：微小胃癌：直径小于0.5cm小胃癌：直径处于0.5cm--1cm一点癌早期胃癌肉眼分型：Ⅰ型隆起型，癌块突出约5mm；Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，Ⅱa浅表隆起型

，Ⅱb浅表平坦型

，Ⅱc浅表凹陷型；Ⅲ型凹陷型，低陷超过5mm。早期胃癌中，高分化腺癌占70%，低分化腺癌占30%预后：粘膜内癌罕见胃周围淋巴结转移，5年生存率接近100%；癌灶侵及粘膜下时发生淋巴结转移约10%-15%，平均5年生存率胃82%-95%早期胃癌的特点进展期胃癌组织学分类世界卫生组织分类法（1979）：普通型：乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌特殊型癌：包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。好发部位胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生于胃体者较少。胃癌的侵润和转移胃癌部位与淋巴结站别关系胃部位N1N2

N3

全胃①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

窦部③④⑤⑥

①⑦⑧⑨

②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃贲门①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁

体部①③④⑤⑥②⑦⑧⑨⑩⑾⑿⒀⒁浸润深度黏膜内层intramucosal(im)黏膜肌肉层muscularismucosae(mm)黏膜下层submucosa(sm)固有肌肉层muscularpropria(mp)浆膜下层subserosa(ss)浆膜层serosaexposure(se)临床病理分期国际抗癌联盟（internationalunioncontrolcancer，IUCC）之PTNM分期PTNM分期：分为ⅠⅣ期胃癌分期 N0 N1 N2 N3

T1 ⅠA ⅠB Ⅱ T2 ⅠB Ⅱ ⅢA

T3 Ⅱ ⅢA ⅢB

T4 ⅢA ⅢB

M1 Ⅳ四、临床表现早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适类似消化性溃疡，服药缓解，短期内症状反复发作，体重减轻。进展期：疼痛、体重减轻、梗阻、出血五、诊断X线钡餐检查：气钡双重造影纤维胃镜检查：染色胃镜、放大胃镜、超声胃镜超声检查腹部B超超声胃镜CT检查PET六、胃癌的治疗切除范围：距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4或4/5，食管下端3-4cm，十二指肠第一段3-4cm清除胃周围淋巴结：胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示D0——胃切除，N1未清除者D1——胃切除，N1全部清除者D2——胃切除，N2全部清除者D3——胃切除，N3全部清除者姑息性切除（二）胃癌的化疗化疗适应症常用化疗方法单一用药替加氟（喃氟啶）100-150mg/m2，每日3次总量40g。优福定（复方喃氟啶）每次3片，每日3次，总量20-30g（以替加氟含量计）氟铁龙（去氧氟鸟苷）800-1200mg/d，3-4次/d，服3周间隔1周再服3周为一疗程常用化疗方法联合用药FAM方案（5-FU，ADM，MMC）FAMTX方案（5-FU，ADM，MTX）ELF方案（CF，5-FU，VP-16）方案药物剂量时序备注1、ECF方案EPI：70mg/m2Day1间隔3周，重复2～4次5-Fu：1000mg/m2Day1-3CF：200mg/m2Day1-3CDDP：50mg/40mg/m2Day1/day2-32、FOLFOXHOP：130mg/m2Day1重复二周期CF：200mg/m2Day15-FU：2400mg/m248hIVgtt3、TPFTaxol：135mg/m2Day1重复二周期CDDP：25mg/m2Day1-35-FU：2400mg/m248hIVgtt4、Pacitaxol：135mg/m2Day1重复二周期Oxaliplatin：130mg/m2Day1CF：200mg/m2Day1、25-Fu：400mg/600mg/m2Day1、2/civ22hr,d1、2新辅助化疗方案——胃癌第三代化疗药物胃癌临床实践

新一代口服5－FU类似物和前体物：S－1、卡倍他膑（希罗达）新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（CPT-11，开普拓）紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂）其他治疗全身疗法辅助化疗生物疗法生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗局部疗法放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入疗法（三）胃癌腹膜转移防治对策

对腹膜转移的新认识、新理论乳斑学说：Hagiwara1993年提出乳斑学说。小鼠实验证明大网膜、性腺脂肪（人类相当于骨盆底）、肠系膜与腹膜后脂肪组织中广泛存在着微小淋巴样组织-乳斑，癌细胞脱落入腹腔后最早、最易在此斑处行成微小癌灶。方法:5-Fu750mg+

CDDP50mg+

DDW1000ml快速滴入腹腔，间隔两周,3-4次分组:根治组化疗组vs.非化疗组姑息组化疗组vs.非化疗组随访:根治化疗组3、5年生存率提高13.8%、5.5%姑息化疗组中位生存期提高7个月不灌洗脱落癌细胞CEAmRNA不需腹腔化疗任一（+），腹腔化疗mp癌、LN（–）（–）（–）（+）mp癌、LN（+）ss、s（+）DDW4000ml洗必泰0.6gss、se（+）mpmm，sm（+）黏膜内层(im)黏膜肌肉层(mm)黏膜下层(sm)固有肌肉层(mp)浆膜下层(ss)浆膜层(